17α-羥化酶缺陷癥合并卵巢腫瘤1例

韓曉琴,許崢嶸,張秋子,張玉虹,任衛東,谷君

(河北北方學院附屬第一醫院內分泌科,河北 張家口 075800)

先天性腎上腺皮質增生癥(congenital adrenal hyperplasia,CAH)是一種常染色體隱性遺傳病,該病主要是因為催化腎上腺類固醇合成通路酶的缺陷而導致了皮質類固醇合成障礙。17α-羥化酶缺陷癥(17α-hydroxylase deficiency,17-αOHD)是由于CYP17A1基因突變所致的罕見CAH,發病率為1/100 000～1/50 000,僅約占所有CAH的1%[1],早期無典型的臨床表現,常以高血壓、低鉀血癥及性發育異常就診,約88%的患者至青春期才被確診。

1 病例資料

患者,女性,11歲,因腹痛2 d于2022年4月18日入院。疼痛為間斷性右下腹絞痛,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,未排氣排便,于當地醫院就診。查婦科超聲及血常規,考慮炎癥,給予頭孢類抗生素及止痛藥物對癥治療,效果不佳。遂就診于當地縣醫院,行婦科超聲提示盆腔內可見8.5 × 4.0 cm包塊,腹腔積液。患者于2022年4月21日轉入本院,婦科超聲提示盆腔包塊最大直徑5 cm,盆腔腸間隙積液,闌尾未見包塊,盆腹腔CT提示：盆腔腫物,右附件扭轉可能性大,遂急診收入婦科行右側附件切除術治療。見圖1。右側附件切除物病理結果：(右卵巢)傾向性腺母細胞瘤,并在性腺母細胞瘤的基礎上繼發了無性細胞瘤。見圖2。術后發現患者頑固性、持續性低鉀,3 d內7次血鉀檢查結果分別為1.7、2.48、2.23、2.54、2.33、2.03、2.64 mmol/L,腎上腺CT示雙側腎上腺增生。見圖3。患者既往體健,父母非近親結婚,否認腫瘤等家族性遺傳病史。

入院體格檢查：身高156 cm,體重41 kg,體質量指數16.84 kg/m2;輕度肘外翻,面部有痣,腭弓升高,無頸蹼;乳房未發育,女性外陰幼稚水平,陰蒂無肥大。監測血壓波動在145～155 /90～100 mmHg。性激素：促黃體生成素 49.10 mIU/mL,促卵泡激素 50.40 mIU/mL,孕酮 12.6 ng/mL,總雌二醇 5.00 pg/mL,垂體泌乳素 628 miu/L(參考值102～496 miu/L),睪酮 0.03 ng/mL。臥位腎素活性：0.01 ng·mL-1·hr-1(參考值0.15～2.33 ng·mL-1·hr-1),臥位醛固酮：41.89 pg/mL(參考值30～160 pg/mL)。立位腎素活性：<0.05 ng·mL-1·hr-1(參考值0.1～6.56 ng·mL-1·hr-1),立位醛固酮：45.47 pg/mL(參考值70～300 pg/mL)。24 h尿鉀76.38 mmol/d,同步血鉀3.12 mmol/L。血氣分析：PH 7.46。染色體核型分析：46,XX。基因檢測提示CYP17A1發生突變。診斷為先天性腎上腺皮質增生癥(17α-羥化酶缺陷癥)。

2 討論

17-α羥化酶在腎上腺類固醇激素合成過程具有關鍵作用[2]。當該酶減少時,合成皮質醇及性激素的通路受到阻礙,體內皮質醇生成減少,機體負反饋調節促腎上腺皮質激素增多促進雙側腎上腺增生。該酶的前體物質孕烯醇酮和孕酮增加,向合成醛固酮通路轉化,脫氧皮質酮及皮質酮生成增多[3]。脫氧皮質酮具有強大的理鹽作用,促進保鈉排鉀,引起高血壓、低血鉀、血容量增多。本例患者腎素活性、醛固酮降低,促黃體生成素、促卵泡生成素均增高,并表現為高血壓、低血鉀,女性性幼稚,右側卵巢腫物,結合基因檢測結果,符合17-αOHD的診斷。有研究[4]表示,關于CAH并發的卵巢腫物是因長期的高促黃體生成素、高促卵泡激素刺激所導致,多為囊性腫物,該患者右側卵巢腫物切除后病理結果提示惡性可能大,因此卵巢腫瘤是因CAH繼發引起還是患者同時患有CAH及右側卵巢惡性腫瘤兩種疾病尚不清楚。

17-αOHD患者應積極糾正高血壓、低血鉀和性激素不足引起的性腺功能低下,對骨骺閉合具有促進作用[5]。糖皮質激素替代需維持終身治療,用藥時以小劑量為宜,氫化可的松是兒童患者的首選藥物,成年患者一般給予地塞米松。有研究[6]報道,成年女性患者激素的起始劑量為0.75～2 mg/d,之后的劑量需維持在0.375 mg/d,可明顯改善癥狀,一般血鉀在治療1周左右恢復正常,血壓需1～4周恢復。若高血壓難以控制在理想水平,可加用安體舒通[7]。國外文獻[8-9]報道,先天性腎上腺皮質增生癥患者也可使用微量泵持續皮下注射氫化可的松治療。關于性激素替代治療應在患者年齡達到青春期時開始,以保證患者第二性征的正常發育和獲得正常的骨代謝。女性患者隨著年齡的增長,還需要雌激素聯合孕激素治療模擬月經周期,國內已有報道部分女性患者經輔助生殖成功受孕[10]。

綜上,17-αOHD在臨床中罕見,容易漏診、誤診,因此對于高血壓、低血鉀伴有原發性閉經、第二性征發育障礙等臨床特點病例應考慮此病,并行染色體核型分析及基因測序以進一步明確診斷;治療上若無明確手術指征則應給予激素代替治療。