基于市場營銷4C理論在首發腦卒中后吞咽障礙患者飲食指導中的應用效果

譚碧海， 吳世芳， 鄧穎秀， 鄧美杰， 陸蘭嵐， 袁昌杰， 黃艷應

（廣西壯族自治區河池市中醫醫院 腦病科， 廣西 河池， 547000）

吞咽障礙是指多種原因引起食物或飲品不能有效、安全的經口吞咽進入胃內的過程，是腦卒中后常見的功能障礙之一，發病率52%～77.4%，易引發誤吸、吸入性肺炎、營養不良等并發癥［1-2］。飲食營養是吞咽障礙患者吞咽功能恢復的首要問題，對患者進行規范的飲食指導是臨床各學科醫護人員的共同責任［3-5］。市場營銷4C 理論是美國北卡萊羅納大學教授羅伯特·勞特朋（Robert Lauterborn）教授于1990年在其《4P 退休4C 登場》專文中提出的顧客（Customer）、成本（Cost）、方便（Convenience）、溝通（Communication）4 個基本要素的營銷理論［6］。市場營銷4C 理論以“人”為核心，其理念與醫院對患者的護理有異曲同工之處，目前該理論在腦卒中中的應用鮮有報道。本研究旨在探討市場營銷4C 理論對腦卒中后吞咽障礙患者進行飲食指導的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年6月在河池市中醫醫院腦病科住院治療的首發腦卒中后吞咽障礙患者100 例為研究對象。納入標準：①符合中國腦卒中2018年診治指南標準［7］；②經CT 或磁共振證實腦梗死或腦出血；③神志清楚，意識清晰，認知功能正常，能理解并配合完成醫護人員指令；④CT證實無肺感染；⑤洼田飲水試驗評估吞咽障礙≥Ⅱ級；⑥患者及家屬知情同意自愿參與。排除標準：①有精神性疾病、嚴重認知功能障礙；②有口咽部疾患；③氣管切開；④突發病情變化轉科或出院。

采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組。對照組50 例，男36 例，女14 例；年齡56～77歲，平均（63.74±4.52）歲；病程7～20 d，平均（10.85±0.64）d；卒中類型：腦梗死38 例，腦出血12 例。觀察組50 例，男34 例，女16 例；年齡57～76 歲，平均（63.68±4.60）歲；病程8～19 d，平均（10.96±0.59）d；卒中類型：腦梗死39 例，腦出血11 例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本機構倫理委員會審查（批號2020015）并符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，入選患者和家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組患者在常規治療的基礎上，給予吞咽功能康復訓練及神經肌肉電刺激治療。對照組在此基礎采用常規的腦卒中后吞咽障礙飲食護理，實施為期6 個月的護理，內容包括食物選擇、飲食配置、進食方式面對面宣教，發放健康宣教手冊，出院后常規電話隨訪等。

觀察組構建基于市場營銷4C 理論的腦卒中后吞咽障礙患者飲食指導方案，實施為期6 個月的干預，具體措施如下。

1.2.1 成立研究小組

小組成員包括主任1名（主任醫師）、護士長1名（副主任護師）、醫師1 名（主治醫師）、護士4 名（主管護師）。

1.2.2 構建腦卒中后吞咽障礙患者飲食指導方案

本研究以市場營銷4C 理論的“人”為核心理念及需求、成本、便利、溝通4要素為基礎，通過文獻檢索、質量評價，對10 例符合納入標準的腦卒中后吞咽障礙患者進行半結構式訪談，初步形成飲食指導方案。經過2 輪專家函詢（共函詢15 名具有副高級及以上職稱的腦病科醫療及護理專家，對飲食指導方案進行評價及提出修改意見，并對15 例患者進行預實驗，驗證方案的可操作性和適用性，經研究小組進一步討論、修改后形成最終版腦卒中后吞咽障礙患者飲食指導方案，主要內容包括飲食指導需求評估和飲食指導。

1.2.3 實施

1.2.3.1 飲食指導需求評估：參照《吞咽障礙膳食營養管理中國專家共識》［3］中吞咽障礙食品分級標準和營養管理等內容，結合吞咽-攝食訓練、吞咽障礙常規護理方法等，自制腦卒中后吞咽障礙飲食指導需求調查問卷表，內容包含疾病與營養知識、食品分級、食品種類和數量、食品的選擇和配置、進食姿勢、進食量和種類、進食癥狀、并發癥預防等的需求，飲食指導形式的需求，醫生、護士、營養師共同參與飲食指導的需求等共30 個條目。同時請神經內科醫生3 名（主治及以上職稱的）、神經內科護士3 名（主管護師及以上職稱）對問卷進行評估和修訂，問卷的Cronbach’s α 系數為0.814。由責任護士于患者入組時發放，詳細講解調查評估的目的、填寫方法后，由患者自行填寫，不能自行填寫者由家屬代填。研究小組根據評估結果對患者的需求進行分析總結后，進行個體化針對性的飲食指導。

1.2.3.2 飲食指導：①食品分級：根據《吞咽障礙膳食營養管理中國專家共識》中的食物分級，將食物從液體到固體分為低稠型、中稠型、高稠型、細泥型、細餡型、軟食型6 種，采用圖片+文字描述、實物展示等方式指導患者及其家屬識別6 種等級食物、測試方法和工具。例：低稠型食物為水樣可快速流動，能使用細吸管吸食，湯匙傾斜有輕微落下延遲，但易以線條狀流出，如正常飲用的飲料和水。②食物的選擇與調配：由營養師根據患者病情、個人喜好、飲食指導需求評估結果，以能量25～35 kcal/（kg·d）、蛋白質1.0～2.0 g/（kg·d）、液體30～35 mL/（kg·d）的膳食營養攝入目標，按照患者個體目標食物等級指導其選擇適宜食物，并教會家屬掌握食物配比和制作方法。如細餡型食物的制作：水煮肉150 g、胡蘿卜100 g、大米50 g、小米80 g、水200 mL，使用破壁機攪碎后加入適宜山藥粉（或增稠劑）配制形成細泥狀食物。③進食指導：內容包括容積-粘度測試、進食體位的選擇、進食環境和餐具、進食一口量、進食速度、吞咽姿勢、進食后體位、進食后口腔護理、進食注意事項、進食癥狀觀察等。鼓勵患者盡可能自行進食，進食時保持環境安靜，患者需集中注意力，專注進食；選擇半坐臥位或坐臥位，首次進食由責任護士喂食，嚴格選擇適宜的餐具及掌握一口量，根據不同患者不同狀態選擇最佳吞咽姿勢，每次進食時間30～40 min，進食后及時清理口腔內殘留食物并做好口腔護理，保持半坐臥位或坐臥位20～30 min方可進行翻身、咳痰、扣背等操作。④出院日：出院前1 d或出院日由責任護士評估患者吞咽功能，同時建立微信群，指導患者及其家屬掃碼入群，告知出院后指導、答疑、信息反饋等內容均通過微信群實施，請患者及家屬關注微信群信息，歡迎患者及家屬通過微信群提問。⑤院外指導：督導患者家屬每日早餐前個體目標食物等級評估、吞咽一口量狀況，每餐患者進食種類和量、配置食物、容積-粘度測試結果等情況，指導患者家屬以語音或文字、圖片發到微信群中，供責任護士查閱、整理，指導并解答患者的問題，營養師對患者攝入食物的種類和量的指導和調控。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能

采用洼田飲水試驗［8］于干預前和干預6 個月分別對兩組患者進行評估。囑患者取坐位，一次性吞服30 mL 溫開水，根據吞服所需時間和嗆咳情況進行評價。吞咽功能分5 級，一次性順利喝完為1級；分2次以上喝完無嗆咳為2級；能1次喝完但有嗆咳為3 級；需2 次喝完且有嗆咳為4 級；頻繁嗆咳，不能全部喝完為5級。

1.3.2 吞咽障礙療效

采用藤島一郎吞咽療效評價標準［9-10］于干預6 個月分別對兩組患者進行評價，1～2 分為無效，3～8 分為好轉，≥9 分為痊愈。總有效率=（痊愈+好轉）/患者總例數×100.00%。

1.3.3 并發癥

由專人負責統計干預期間卒中相關性肺炎（SAP）、營養不良和其他并發癥的發生情況。

1.3.4 生活質量

采用吞咽生活質量量表（SWAL-QOL）于干預前和干預6 個月分別對兩組患者進行測評。SWAL-QOL 于2000年由Mc Horney 等［11］專門為吞咽障礙患者的生活質量編制，譚嘉升等［12］于2016年將其翻譯成中文版并進行信效度檢驗，量表包含心理負擔（2）、社會交往（5）、心理健康（5）、進食時間（2）、食物選擇（2）、進食恐懼（4）、食欲（3）、語言交流（2）、疲勞（3）、睡眠（2）和吞咽癥狀（14）11個維度，共44個條目，采用1～5分Likert 5級評分，總分44～220 分，總分越高說明生活質量越好。量表總的Cronbach’s α系數為0.995［12］。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗分級比較

干預前，兩組洼田飲水試驗分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6個月后，兩組洼田飲水試驗分級均優于干預前，差異有統計學意義（P＜0.01）；干預6個月后，觀察組洼田飲水試驗分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者洼田飲水試驗分級比較［n（%）］

2.2 兩組患者吞咽障礙療效比較

觀察組總有效率96.00（48/50），高于對照組的82.00%（41/50），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者吞咽障礙療效比較 ［n（%）］

2.3 兩組患者干預期間并發癥發生率比較

觀察期間，觀察組發生2 例SAP、1 例營養不良和1 例其他并發癥，并發癥總發生率8.00%（4/50）；對照組發生5 例SAP、5 例營養不良和2 例其他并發癥，并發癥總發生率24.00%（12/50）。觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.762，P＜0.05）。

2.4 兩組患者SWAL-QOL評分比較

干預前兩組SWAL-QOL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預6個月后，兩組SW?AL-QOL 評分均高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.01）；干預6 個月后觀察組SWAL-QOL 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者SWAL-QOL評分比較（ ± s） 分

表3 兩組患者SWAL-QOL評分比較（ ± s） 分

組別觀察組對照組t P n 50 50干預前97.12±17.98 97.92±16.92 0.229 0.819干預6個月177.90±25.39a 143.40±22.16a 7.238＜0.001 t 18.361 11.532 P＜0.001＜0.001

3 討論

腦卒中后吞咽障礙患者不同程度的吞咽困難，膳食營養是吞咽障礙患者康復治療中需要及首要解決的問題，促進患者盡快恢復吞咽功能，使患者實現經口進食，食之有味，享受美食，減少營養不良等并發癥是腦病科醫護工作者的重任［13-16］。目前，《吞咽障礙膳食營養管理中國專家共識》雖然規范了吞咽障礙食物分級標準、吞咽障礙膳食營養管理等內容，但僅腦病科等專科醫護人員知曉，在社會層面中未得到廣泛普及宣教，患者及其家屬知之甚少。常規的腦卒中后吞咽障礙飲食護理雖然包含食物選擇、飲食配置、進食方式等方面內容，但僅限于簡單的飲食指導，且未從患者需求角度考慮，導致患者及家屬對吞咽障礙與營養知識、食品分級、食品種類和數量、食品的選擇和配置、進食姿勢、進食量和種類、進食癥狀、并發癥預防等飲食相關知識認知不足，需要醫護人員提供相應的飲食指導。

市場營銷4C 理論是以“人”為核心，包含顧客、成本、方便、溝通4個基本要素，顧客是企業進行經營活動的主要對象，企業需以顧客為導向，把滿足顧客需求和欲望放在首位才能從中獲益［17-19］。醫院對患者的護理與市場營銷4C 理論有異曲同工之處，都是以“人”為核心，將患者當成顧客，從患者需求、患者成本、患者便利出發，利用多種方式與患者進行雙向溝通，向患者傳遞疾病相關信息，促進患者對疾病相關知識的了解和掌握欲望，從而達到疾病知識傳播和促進康復的目的［20］。本研究觀察組基于市場營銷4C 理論構建的腦卒中后吞咽障礙患者飲食指導方案，以患者飲食指導需求為導向，為滿足患者對吞咽障礙飲食知識的求知需要、享受患者權利的需求，利用面對面、現場指導、微信互動等醫院便利條件為患者提供疾病與營養知識、食品分級、食品種類和數量、食品的選擇和配置、進食姿勢、進食量和種類、進食癥狀、并發癥預防等全方位優質飲食指導服務，確保患者獲得吞咽障礙飲食相關知識，提高患者的參與性、護理人員與患者之間的交互性。結果顯示，干預6 個月后，觀察組患者洼田飲水試驗分級優于對照組，總有效率高于對照組，并發癥發生率低于對照組，SWAL-QOL 評分高于對照組（P＜0.05），與朱毓萍等［21］研究結果類似。

綜上所述，基于市場營銷4C理論構建腦卒中后吞咽障礙患者飲食指導方案，能滿足患者及家屬對飲食指導需求，促進患者吞咽功能康復，提高生活質量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。