廣西壯族自治區ICU護士實施身體約束知信行的現狀調查及影響因素分析

馬 強， 李高葉， 廖婷婷， 玉 琴， 黃曉波， 韋 秀， 謝海娟

（1. 廣西醫科大學第一附屬醫院 CCU， 廣西 南寧， 530021；2. 廣西醫科大學第一附屬醫院 心血管內科， 廣西 南寧， 530021；3. 廣西醫科大學第一附屬醫院 PICU， 廣西 南寧， 530021；4. 廣西壯族自治區馬山縣人民醫院 ICU， 廣西 馬山， 530600；5. 廣西壯族自治區靈山縣人民醫院， 廣西 靈山， 535400）

身體約束是指醫護人員借助機械性或物理設備、工具實現限制患者活動自由的一種保護性醫療輔助措施［1］。身體約束廣泛應用于重癥監護室（ICU），主要目的避免患者自我傷害或醫療干擾，預防非計劃拔管、皮膚創傷、跌倒、墜床、壓瘡等不良事件的發生。然而越來越多研究表明［2-4］身體約束涉及患者身體、心理、法律及倫理等諸多問題。各國相繼頒布指南，要求臨床機構和工作人員應盡力為患者創造安全且無約束的環境，約束不能成為常規措施，只能在臨床適宜情況下使用［5］。但即使在“零約束”的基調下，ICU 患者身體約束的使用率仍然很高［6-7］，主要與目前ICU 護士身體約束或縮減行動的知識技能、有效推動力及執行力不強有關［8］。護士對身體約束的知識、態度是身體約束縮減實踐的重要障礙［9-10］。提高護士知識態度，有利于身體約束的高效與正確執行［10］。目前針對ICU護士身體約束知識、態度、行為的相關研究主要是地區性開展，廣西壯族自治區目前尚未有相關報道。本研究課題調查廣西壯族自治區護士群體身體約束的知識儲備、態度和行為水平，為相關地區管理部門或繼續教育部門常態化舉辦身體約束崗前培訓或專題講座提供支持依據，促進身體縮減行動的區域化、同質性開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2022年6月—10月廣西壯族自治區2所三級甲等醫院與3所二級甲等醫院的ICU護士作為調查研究對象。納入標準：①取得護士執業資格證書；②在ICU工作時間≥6個月；③自愿參加本次調查研究；④對患者實施過身體約束行為。排除標準：①實習生或規培生；②不參與病床責任管理的護士；③兒科ICU護士。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般情況調查表：由研究者以研究目的為出發點，查閱國內外相關文獻自行設計，并通過預實驗對該部分內容進行調試與補充，包括年齡、性別、學歷、職稱、醫院等級、ICU 工作年限、是否參加過重癥專科培訓、有無重癥專科資質。

1.2.2.2 ICU 護士實施身體約束知信行評估：采用2015年陳巧玲等［11］在參考加拿大的學者ICU身體約束問卷基礎上編制而成的量表，該量表具有良好信效度，總內容效度為0.912，KMO 值為0.880，Cronbach's α 系數為0.865，ICU 護士實施身體約束知信行評估量表包括知識、態度和行為3 個維度，共73 個條目，總分219 分。因每個維度所含條目數不同，故取每個維度條目總分的均值作為該方面的得分，得分越高，說明被調查者知信行水平越高，并征得作者同意使用。知識維度選項有“約束（1分）”、“選擇替代措施（2分）”、“不約束（3 分）”3個選項；態度維度選項有“完全同意（1 分）”、“部分同意（2 分）”和“不同意（3 分）”；行為維度選項有總是（1分）”、“偶爾（2分）”和“不會（3 分）”。采用得分率評價應急核心能力各維度得分情況。得分率=平均得分/總分×100.00%，得分率＜60%為低等水平，60%～79%為中等水平，≥80%為高等水平。

1.2.2 資料收集方法

于2022年6 月—10 月，由本院ICU 護士長通過微信平臺發放調查問卷二維碼至各醫院護士長，明確傳達問卷填寫的注意事項、填寫方法和調查人群，再由其ICU 護長推廣至其所在病區ICU護士填寫并提交。收集220 份問卷，剔除無效問卷后納入201份，問卷有效率91.36%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 廣西壯族自治區ICU 護士身體約束知信行得分情況

本次調查納入符合標準研究對象共201 例，其中男30（14.93%）例，女171（85.07%）例；年齡24～46 歲，平均（33.70±3.38）歲。結果顯示，廣西壯族自治區ICU 護士身體約束知信行總分為（135.08±18.07）分，整體上處于較中等偏低水平；各維度得分知識、態度得分處于中等偏低水平，行為總分處于低水平，根據得分率依次排名態度、知識、行為，見表1。得分最低的3個條目見表2。

表1 ICU護士實施身體約束知信行的總得分狀況（n=201）

表2 ICU護士實施身體約束知信行的各維度得分最低3個條目（n=201）

2.2 廣西壯族自治區ICU 護士身體約束知信行得分的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同的學歷、職稱、醫院等級、ICU 工作年限、是否參加過ICU 相關培訓、有無ICU 專科資質的ICU 護士對患者實施身體約束知信行的總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 ICU護士實施身體約束知信行的單因素分析結果（n=201）

2.3 廣西壯族自治區ICU 護士對患者實施身體約束知信行得分的多因素分析

以患者身體約束知信行總分為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量進行多元逐步線性回歸分析。賦值方式如下：學歷，大專以下=1，大專=2，本科=3，碩士及以上=4；職稱，護士=1，護師=2，主管護師=3，副主任護師=4；醫院等級，三級醫院=1，二級醫院=2；ICU工作年限，＜1=1，1～5年=2，6～10年=3，11～15年=4，＞15年=5；是否參加過ICU 相關培訓，是=1，否=0；有無ICU專科資質，是=1，否=0。多元逐步回歸方程結果顯示，有無ICU 專科資質、醫院級別、ICU 工作年限是ICU護士對患者實施身體約束的知信行得分的獨立影響因素。見表4。

表4 ICU護士實施身體約束知信行的多因素分析結果（n=201）

3 討論

3.1 廣西壯族自治區ICU 護士對患者實施身體約束知信行現狀

目前國際上要求各醫療或養老機構開展身體約束縮減行動，即身體約束最小化策略，包括降低身體約束率、縮小身體約束范圍、停止不必要的身體約束，盡可能尋找可替代方法，甚至邁向零約束的醫療環境［12-13］。然而研究［14］顯示國內患者身體約束率仍較國外及指南推薦相比均偏高（33.44%～80.5%）；且ICU 護士對身體約束適用性知識的答對率僅為36.40%-52.18%［15-16］、對使用身體約束有強烈的意愿及50%以上護士未考慮過身體約束的替代方法［17］、存在約束行為錯誤［8］。ICU 護士在身體約束指征和操作行為方面相對薄弱［18］。科室缺乏規范化約束細則和替代工具、醫護人員知信行水平是當前身體約束最佳證據應用的最主要障礙因素［9］。因此探索護士群體對身體約束的知識、態度、意圖和當前實踐很重要，以便制定有效的策略以盡量減少在醫院使用身體約束。廣西尚未有相關研究報道。

本次調查廣西壯族自治區ICU護士身體約束知信行總得分為（135.08±18.07）分，合格率僅61.68%；知識得分（68.70±9.49）分，合格率61.89%；態度得分（20.73±4.82）分，合格率69.10%；行為得分（45.66±8.95）分，合格率58.53%%。結果顯示廣西地區ICU 護士對患者實施身體約束態度較積極，但知識和行為水平亟待提高，整體處于中等偏低水平，與研究［19］相類似。進一步分析發現，護理人員知識條目“患者部分自理，實施危及生命的治療干預，激動/精神混亂/譫妄，您選擇約束方法為”、態度條目“在態度上，我傾向于身體約束患者，因為這樣患者將不會意外拔管/不會摔倒或者自傷/不會被有攻擊性的患者襲擊或傷害”、行為條目“為了保護患者不發生身體約束相關傷害，身體約束中我選用柔軟和安全的約束材料/身體約束中我密切監護身體約束的全過程/我身體約束了患者因為患者精神混亂時身體約束將提供安全”方面的得分率較低。這意味著護理人員缺乏身體約束具體指征及約束工具與替代方法使用的知識與執行力，傾向身體約束的主要原因是預防患者意外拔管/摔倒或自傷/襲擊。

本研究調查結果提示，ICU 護士普遍對使用身體約束有一些重要誤解、對患者在什么情況下需要采取約束行為的認識存在傳統慣性思維，單純保證治療與護理順利開展，并未真正考慮到身體約束對患者肢體、心理等造成傷害的利弊權衡。分析原因：①臨床尚未開展身體約束常態化培訓。科學的護理行為須以深厚知識、擁有積極態度為基礎。本研究中調查對象接受過ICU專科培訓僅占48.76%，且針對實施身體約束的培訓更甚之。②可觸及的相關信息資源渠道較少，知識結構陳舊。知識傳遞的滯后與心理接受度一定程度阻礙了臨床約束縮減實踐的開展。調查發現對約束方法、替代工具等知識學習更多文件傳達、零碎化文獻學習或同事間交流學習，過半數ICU 護士表示工作強度大、無多余精力投入。③ICU 護士臨床約束經驗欠缺。本研究中，47.26%的護士重癥工作時間基本在1～5年，且超過50.00%研究對象尚未嘗試替代工具的使用，相關經驗欠缺可能會延遲新理念的運用和技術的開展。④ICU 沒有足夠的專業人員負責管理和指導身體約束策略的實施，并且尚未形成可以實施跨專業干預措施的團隊。⑤國內或科室未建立規范身體約束細則或規范流程/方案。研究［20］證明增設約束執行流程細則，明確身體約束使用指征、評估要求、解除指征，并通過優化鎮靜策略、盡早脫離機械通氣、早期開始運動康復訓練替代方法可明顯降低危重患者的身體約束率和計非計劃拔管率，保障患者安全。李佳星等［21］參照加拿Hurlock-Chorostecki 等研制的約束決策輪，結合氣管插管非計劃性拔管危險因素制訂預防ICU氣管插管患者非計劃性拔管的縮減約束方案，有降低身體約束率，減少ICU氣管插管非計劃性拔管的發生。

3.2 廣西壯族自治區ICU 護士身體約束知信行的影響因素分析

3.2.1 學歷越高的護士身體約束知識儲備越好

多元線性回歸分析顯示文化程度越高的護士身體知識水平越高，可能與獲取更多優質教育資源、擁有較深厚知識儲備、思維邏輯學習能力更強有關。知信行理論模式目前廣泛應用于護理管理、健康教育領域，擁有深厚的知識儲備度是引導護士改變行為的關鍵步驟［22］。提示科室或醫院管理者應根據ICU 護士學歷結構、資歷狀況及身體約束薄弱環節構建多元化、層次化培訓與考核模式，加強對護士身體約束學習能力培養與投入，避免培訓流于形式，減少ICU護士培訓疲乏、倦怠等抵抗情緒。此外，應通過拓展學習渠道（如晨會指南解讀、線上指南培訓、線下身體約束實踐考核等）、增加學習資源、促進教育資源下沉等途徑，使ICU 護士熟悉相關臨床實踐指南，掌握約束使用前評估、替代約束措施、危險因素管理、終止約束等知識，培養“替代約束”并向零約束轉變的理念。

3.2.2 醫院級別越高、ICU 工作年限越長的護士身體約束態度越正向，實踐行為越好

本研究結果顯示，來自三級醫院的ICU 護士身體約束實踐行為最好。這與三級醫院具備豐富的硬件與軟件資源，包括ICU硬件配備、醫護人員約束行為氛圍、接受培訓學習的機會渠道更多有關。建議醫院管理者加強二級與三級醫院的學習與交流，實現學習資源下沉，實現同步化、區域化管理，降低當前地區ICU 護士對患者身體約束的使用率及并發癥發生率。此外，無論醫院級別如何，目前廣西壯族自治區醫院總體上身體約束實踐還需得到上級管理部分的政策支持，規定ICU科室約束率、制訂更為詳細的細則是提高行為得基礎。在ICU 工作年限越長，護士使用約束的行為越規范。臨床護士經驗積累于技能嫻熟來源于護理操作頻率。ICU 護士工作年限是客觀因素不可改變且護士工作時間也各有不同，建議科室定期總結與必須使用身體約束、替代方法約束、零約束的案例，從科室案例學習、積累經驗更易于掌握、理解，提高學習積極性。

3.2.3 獲得重癥專科資質的ICU 護士身體約束態度較積極，實踐行為較好

本研究結果顯示，接受過重癥專科培訓并獲得專科護士資質的ICU護士比普通ICU護士身體約束態度更積極，實踐行為更強。一方面說明短期繼續教育或在職培訓后護士身體約束的知識、態度、行為明顯提升。然而，當前對護士提供的教育和培訓不足，以及圍繞身體約束共識不一致亦阻礙繼續教育開展。另一方面，ICU 專科護士作為危重癥專科領域人才，具備較高理論知識和較強專業實踐能力，將理論運用實踐能力強于未規培、未進修、年輕護士。因此提示科室管理者，以“重癥專科護士” 為首或經驗豐富護士組建身體約束管理團隊，克服科室無人督導、質控困境，利用管理、教育、身體約束替代和正確使用約束具4方面為框架開展系統化培訓和制定身體約束縮減流程，根植身體約束縮減理念，促進行為培養。

3.2.4 促進替代措施使用是縮減身體約束率的關鍵環節

本研究調查顯示，ICU 護士身體約束工具與替代措施使用較為薄弱。相關研究［19］針對贛南地區調查顯示32.51%的ICU 護士表示不知道除身體約束外的替代性措施，該現象不僅易造成臨床身體約束的濫用，同時忽視給患者帶來的生理及心理傷害。加拿大安大略護士協會發布2012 版《促進安全，約束使用替代方法》強調替代約束重要性［23］，2016年國家衛生計生委醫院管理研究所護理中心《護理敏感質量指標實用手冊》指出通過根本原因分析找到有效的替代措施，努力減少身體約束率，使身體約束更具合理化［24］。可見加強護士對替代性約束概念的認識與使用的重要性不言而喻。雷若冰等［25］2019年通過檢索、評價，總結出13 條身體約束替代措施最佳證據，涵括患者自身、治療設施、墜床預防、環境控制、建立護患關系5 個方面，當患者出現約束指征時應先從疾病、生理、心理三方面評估原因，強調身體約束替代措施對減少身體約束有重要作用。但盡管從2012至今，國家政策、醫療協會/機構都相繼努力促進替代措施和身體縮減策略的開展，但實踐過程仍存在較大差距。ICU 護士對患者安全的重視程度、科室人力資源配置和對約束的看法直接影響著其對約束的情感體驗與態度［26］。建議醫院管理者創造多種實施約束替代措施的工作環境，從臨床實際出發，為患者提供個性化約束護理，達到最大化減少約束。

綜上所述，廣西壯族自治區ICU 護士身體約束知識和約束行為亟待加強。ICU 護士實施約束的評估與判斷能力需要在環境實踐與教育的相互作用下才能逐漸形成與發展起來。迫切需要ICU管理者改變當前約束現狀，應明確科室身體約束縮減行動的氛圍基調、建立身體約束管理隊伍，增設身體約束管理流程與細則，健全ICU 護士培訓機制、培訓種類，拓展護士身體約束專科化培養，強化質量控制。鑒于本研究采用便利抽樣方法，樣本量代表性可能不足、樣本量較小、過程指標較少，未來仍需高質量、大樣本臨床研究，同時后期繼續教育應重點關注身體約束與意外拔管等不良事件的關系，進行大量循證實踐研究，迫切需要制定國內統一與地區同質化的身體約束指南。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

作者貢獻聲明：

馬強、李高葉、廖婷婷：研究設計；

馬強、玉琴、黃曉波、韋秀：研究方案執行；

廖婷婷、馬強：數據整理；

馬強、廖婷婷：統計分析及論文撰寫；

李高葉：論文審校。