細化中藥涂藥技術干預慢性膽汁淤積性肝病患者皮膚瘙癢的護理效果評價

李 雪， 趙海芹， 白麗榮， 劉曉靜

（首都醫科大學附屬北京地壇醫院 中西醫結合一科， 北京， 100102）

各種原因使肝臟病變導致膽汁淤積為主要表現的肝膽疾病統稱膽汁淤積性肝病，其臨床表現主要有黃疸、皮膚瘙癢、疲勞等［1］。瘙癢是一種激發欲望去搔抓的感覺，膽汁淤積性肝病患者皮膚瘙癢的發生率為80%～100%，甚至成為早期唯一表現，具有慢性化持續存在的表現［2］。瘙癢呈晝夜節律變化發作［3］。皮膚瘙癢的強度與皮膚溫度有關［4-6］。如果不能得到有效治療，會對患者精神狀態及生活質量產生嚴重影響［7］。目前國內外對膽汁淤積性肝病引發瘙癢的發病機制尚不清楚，考來烯胺為治療一線藥［1］，《膽汁淤積性肝病管理指南（2021）》推薦意見的證據等級中等，推薦強度等級弱，因此無特效治療用藥。

膽汁淤積性肝病中醫學屬“黃疸”范疇［8］，應對膽汁淤積性肝病患者皮膚瘙癢，中醫外治手段是中醫治療的常用方法，直達病所，簡便且易奏效。盡管目前醫療與護理方案不斷進步，但仍缺乏針對皮膚瘙癢癥狀護理具體的應用指導，如皮膚護理措施、涂藥時間及頻次，因此對患者瘙癢癥狀的緩解十分有限。清熱利濕止癢方是科室用于膽汁淤積性肝病皮膚瘙癢的經驗方，在長期的臨床護理應用中被證明切實有效。結合瘙癢性質、客觀影響因素、常出現時間等相關因素，本研究進一步驗證中藥涂藥干預慢性膽汁淤積性肝病患者皮膚瘙癢的臨床護理實效性，旨在為臨床改善膽汁淤積性肝病患者皮膚瘙癢護理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1 月—2022年12 月醫院收治的慢性膽汁淤積性肝病并發皮膚瘙癢癥患者112 例為研究對象。將患者隨機分為對照組和中藥組。中藥組57 例，男39 例，女18 例，年齡39～76 歲，總膽紅素（TBIL）140（118.0，216.0）μmol/L，直接膽紅素（DBIL）120.8（91.5，184.6）μmol/L，總膽汁酸（TBA）202.6（118.4，277.0）μmol/L。對照組55 例，男35 例，女20 例，年齡42～73 歲，TBIL139.6（117.4，207.0）μmol/L，DBIL121.4（96.2，185.0）μmol/L，TBA 199.0（117.0，280.0）μmol/L。兩組患者性別、年齡、TBIL、DBIL 與TBA 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本機構倫理委員會審查（京地倫科字［2021］第（014）-01號），并符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

臨床護理觀察及相關實驗研究證實［4-6］，皮膚瘙癢的強度與皮膚溫度有關。瞬時受體電位香草酸3（TRPV3）是Ca2+通透的非選擇陽離子通道，研究表明，TRPV3 是瘙癢和皮膚疾病的潛在治療靶點，可被＞33 ℃溫度激活［4］。因此，兩組患者在用藥前，均使用30～33 ℃溫水擦拭皮膚，避免由于水溫過高誘發或加重患者皮膚瘙癢癥狀的發生，清潔皮膚過程中不使用堿性皂液，均選穿棉質內衣。藥物涂擦過程手法應輕柔緩慢，避免摩擦起熱。

膽汁淤積性肝病患者皮膚瘙癢呈晝夜節律變化，常在下午、傍晚和前半夜加重［3］。本研究選取112 例患者中，有87 例患者皮膚瘙癢癥狀不同程度影響睡眠時間。結合患者瘙癢性質及發作特點，涂藥時間設定為3 次/d，分別為下午、傍晚和患者臨睡前，以應對患者皮膚瘙癢癥狀。

在此基礎上，采用中藥涂藥技術干預患者皮膚瘙癢癥狀，分別給予對照組爐甘石洗劑和中藥組清熱利濕止癢方外涂進行干預。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要療效指標：參照《中醫病證診斷療效標準》評價患者皮膚瘙癢好轉情況，計算中藥涂藥技術護理的療效率=（療前總積分-療后總積分）/療前總積分×100.00%。護理療效分為痊愈、顯效、有效、無效4 個方面。痊愈：皮損全部消退，瘙癢癥狀消失，療效率達100.00%；顯效：皮損明顯消退或大部分消退，瘙癢明顯減輕，療效率達70%以上；有效：皮損部分消退，瘙癢癥狀有所改善，療效率達30%以上；無效：皮損消退不明顯，瘙癢未見減輕或臨床癥狀惡化，療效率未達30%。愈顯率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100.00%。

1.3.2 次要療效指標：①實驗室指標：評估護理干預前后患者TBIL、DBIL 與TBA 指標變化情況。②瘙癢程度積分：評估護理干預前后兩組患者瘙癢積分。按照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的瘙癢程度評分：無瘙癢，0分；偶有輕度瘙癢，5分；陣發性瘙癢影響到睡眠，10 分；劇烈瘙癢且嚴重影響工作和睡眠，15 分。③睡眠時間：評估護理干預前后兩組患者夜間睡眠時間改善情況。④皮損狀態積分：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》皮損面積積分如下：無，0 分；＜10%，1 分；10%～29%，2分；30%～49%，3分；50%～69%，4分；70%～89%，5 分；90%～100%，6 分。⑤皮膚干燥情況：評估護理干預前后兩組患者皮膚是否干燥。

1.4 統計學方法

采用SPSS25.0 軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（最小值，最大值）［M（min，max）］表示，非正態分布時組間比較采用兩獨立樣本非參數秩和檢驗。計數資料采用頻數及率進行統計描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確概率計算，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理干預效果比較

在規范中藥涂藥技術細節操作的基礎上，對照組給予爐甘石洗劑，中藥組使用清熱利濕止癢方。中藥組護理干預愈顯率80.70%（46/57），高于對照組的40%（22/55），差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組護理干預效果療比較［n（%）］

2.2 兩組患者TBIL、DBIL和TBA水平比較

干預前兩組TBIL、DBIL 和TBA 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在實施中藥涂藥護理干預后，中藥組TBIL 和TBA 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），但不能排除輸液、口服用藥的影響。見表2。

表2 兩組TBIL、DBIL和TBA水平比較［M（min，max）］μmol/L

2.3 兩組患者瘙癢發生時程度積分及持續時間比較

與干預前相比，中藥組與對照組患者的瘙癢程度積分和瘙癢持續時間均減少（P＜0.01）；與對照組相比，中藥組瘙癢程度積分降低，瘙癢持續時間縮短，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組瘙癢發生時程度積分及持續時間比較（ ± s）

表3 兩組瘙癢發生時程度積分及持續時間比較（ ± s）

組別中藥組（n=57）對照組（n=55）t P瘙癢程度積分/分干預前11.14±3.66 10.55±4.04 1.187＞0.05干預后2.02±0.41 4.91±0.65 28.247＜0.001 t 14.329 6.612 P＜0.001＜0.001瘙癢持續時間/h干預前14.23±7.32 12.80±7.40 1.028＞0.05干預后2.07±0.55 7.05±1.08 30.910＜0.001 t 10.872 3.890 P＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者夜間睡眠時間比較

干預后兩組患者睡眠時間較干預前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后中藥組患者睡眠時間較對照組延長，但差異無統計學差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者夜間睡眠時間比較（ ± s） h

表4 兩組患者夜間睡眠時間比較（ ± s） h

組別中藥組（n=57）對照組（n=55）t P干預前5.54±2.10 6.33±1.59 2.238＜0.05干預后7.28±1.42 7.00±1.86 0.897＞0.05 t-5.160-2.030 P＜0.001 0.045

2.5 兩組患者皮損狀態積分比較

干預后中藥組皮損狀態積分較干預前降低，差異有統計學意義（P＜0.01），對照組差異無統計學差異（P＞0.05）。與對照組比較，干預后中藥組皮損狀態積分降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者皮損狀態積分比較（ ± s）分

表5 兩組患者皮損狀態積分比較（ ± s）分

組別中藥組（n=57）對照組（n=55）t P干預前1.86±0.26 1.20±0.25 13.686＜0.001干預后0.19±0.11 0.69±0.19 17.117＜0.001 t 5.843 1.606 P＜0.001 0.111

2.6 兩組患者皮膚干燥情況比較

干預后，中藥組皮膚干燥情況較護理干預前改善，差異有統計學意義（P＜0.01）。與對照組比較，中藥組皮膚干燥情況改善明顯，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表6。

表6 兩組患者皮膚干燥情況比較［n（%）］

3 討論

膽汁淤積性肝病患者皮膚瘙癢的病理機制目前還不完全明確。瘙癢是一種僅有皮膚不快感覺而無原發性皮膚損害的癥狀。皮膚瘙癢是公認的給膽汁淤積性肝病患者帶來極大痛苦的常見癥狀之一。在治療慢性膽汁淤積性肝病過程中，瘙癢癥狀存在本身無預后價值，并不反映疾病內在的嚴重程度。因此在治療過程中，得不到足夠的重視。CSLD 患者皮膚瘙癢癥狀頑固，長期搔抓皮膚，致皮膚損傷及感染情況加重。有研究表明［5］，熱可以增加外周感覺神經系統的敏感性，當溫度＜33℃，可抑制溫度敏感Ca2+通透TRPV3通道，有減輕皮膚瘙癢的作用。中藥涂藥技術細化應用規范，對涂藥前清潔皮膚的水溫進行監控，避免了由于水溫過高誘發或加重患者皮膚瘙癢癥狀；進行中藥涂藥時，手法應輕揉，避免摩擦起熱；由于瘙癢呈晝夜節律變化，常在下午、傍晚和前半夜加重，因而患者多伴有睡眠障礙、焦慮、抑郁、白天注意力不集中等狀態，進一步加重肝臟損害。針對皮膚瘙癢常出現的時間，具體細化涂藥時間和頻次，分別于每日下午、傍晚和睡前涂藥，避免用藥過度，節約經濟成本。

膽汁淤積屬中醫“黃疸”范疇，中醫辨證屬濕熱內蘊證，臨床以清熱解毒、利濕退黃、涼血散瘀、健脾疏肝治法為主。皮膚瘙癢中醫學稱為“癢風”，是病邪與血氣相搏，而俱往來，在皮膚之間而引起瘙癢［9］。主以清肝膽熱、化泄濕毒、調養血脈為治療思路。中藥涂藥技術是中醫外治手段，尤其針對膽汁淤積性肝病患者的皮膚瘙癢癥狀，直達病所，簡便且易奏效，清熱利濕止癢方具有清熱解毒、涼血止癢作用，較爐甘石之收濕生肌之效更宜于本癥，對臨床膽汁淤積性肝病患者皮膚瘙癢癥具有良好護理療效。此外，中藥涂藥技術，難度分級低［10］、勞動強度小、護理風險低、時間消耗短，易于臨床護士應用及推廣。

綜上所述，在細化中藥涂藥技術應用規范的基礎上，使用清熱利濕止癢方干預慢性膽汁淤積患者皮膚瘙癢癥效果良好，可以輔助治療，降低TBIL、TBA 指標水平，降低患者瘙癢程度積分與瘙癢持續時間，延長夜間睡眠時間，改善皮膚損傷及干燥情況，值得臨床借鑒推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。