基于以即刻修復為目標的動態導航下無牙頜種植手術護理配合

馬 玉， 于冬輝， 宗建婷， 陳紅梅， 孫 鳳， 馬斐斐

（北京大學口腔醫院第一門診部， 北京， 100034）

即刻修復是動態導航輔助下行無牙頜種植手術的重要目標。傳統的無牙頜即刻修復方式是術后制取印模和咬合記錄，技師隨后制作臨時義齒，從手術到完成即刻修復整個治療時間約6～8 h。隨著數字化技術在口腔領域中的不斷發展，通過術前在數字化軟件上的精準設計，根據規劃的數據進行修復體切削，制作預成的臨時義齒，進而在動態導航引導下術中實時觀察鉆針、種植體與頜面部解剖結構之間的位置關系，實現對種植位點、角度和深度的控制，減少常規種植手術中的不確定因素，精準植入種植體［1-2］，從而降低手術風險、提高手術精度，使種植手術具備安全性、精準性及高效性［3］。術后通過少量調磨或不調磨即刻戴入臨時修復體。患者無需等待現場制作，整個治療時間可縮短至3～4 h，很大程度上減輕患者的疲勞及不適感。數字化新技術及相關手術流程較繁瑣，需要護理人員掌握動態導航理論知識、導航器械的安裝使用及軟件操作等相關技能，對傳統的口腔種植護理配合提出了新的挑戰［4］。本研究回顧性分析了42 例在動態導航引導下完成全口種植手術伴即刻修復的患者的臨床資料，總結護理經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2023年5月北京大學口腔醫院收治的在動態導航系統引導下完成無牙頜種植手術伴即刻固定修復的42例患者的臨床資料，其中男性26例，女性16例，年齡30～86歲，全身狀況良好，無手術禁忌癥。本組患者中上頜無牙頜患者28例，下頜無牙頜患者14例，共植252顆種植體，種植手術系統為ITI BLT 24例和Nobel Active 18例。

1.2 方法

1.2.1 手術

1.2.1.1 手術設備和材料：易植美動態導航儀（迪凱爾，中國），SI-923 種植機（W&H，奧地利），PIEZOTOME SOLO LED超聲骨刀（塞特力，法國），種植系統：ITI BLT（Straumann，瑞士），Nobel Active（NobelBiocare，瑞典），Bio-Oss 骨粉（Geistlich，瑞士），Bio-Gide骨膜（Geistlich，瑞士）。

1.2.1.2 手術方法：術前拍攝開口位錐形束CT（Carestream 9300，Carestream Health，法國），口內掃描生成3D 模型（3shape公司，丹麥）和制取頜位關系，在數字化設計軟件（exoCAD GmbH 公司，德國）上進行虛擬排牙后導入導航設計軟件（迪凱爾，中國），將3D模型與錐形束CT的數據匹配，即可以修復為導向在三維影像中進行術前設計及診斷，避開重要解剖結構，選擇種植體最佳植入路徑［5］。根據種植體位置調整即刻義齒邊緣、定位種植體穿出孔并導出STL 數據，切削臨時義齒。手術當天局麻下于在術區頜骨植入4-6個配準鈦釘（迪凱爾，中國，規格：直徑2 mm，長度9 mm），拍攝開口位錐形束CT，將帶有標記點錐形束CT“.dicom”格式導入導航手術設計軟件中與術前設計方案進行融合，再次確認種植體的三維位置。手術區域常規消毒鋪巾，進行導航器械標定和配準。將患者頜骨空間與三維重建的虛擬影像相匹配，術中即可在軟件指示圖中顯示手術鉆針與種植術區的情況，根據實時圖像引導調整位點、軸向及深度，直至制備的窩洞與術前設計方案一致［6］。植入種植體后安放Multi-unit 基臺和臨時鈦基底（straumann， Switzerland 和Nobel Biocare， Swe?den），試戴即刻義齒后進行術區縫合。術畢拍攝錐形束CT，修整臨時義齒，重稱義齒，調頜。術后宣教，定期復查。

1.2.2 術前護理

1.2.2.1 術前評估：協助主治醫生告知治療方案，在患者及家屬同意后簽署種植治療同意書。復核患者的血液學檢查結果，評估患者的全身情況包括藥物過敏史，服用的藥物，有無心血管病、糖尿病、血液病等系統病史，是否服用或注射過雙膦酸鹽類藥物等。對于年齡較大，有慢性病史（臨床醫師評估后并且控制穩定）或焦慮緊張的患者可在麻醉醫師評估后安排在心電監護下進行手術。因手術操作時需要患者大張口以獲得較好的操作空間，術前需評估患者的開口度并指導練習張口。

1.2.2.2 心理護理：無牙頜手術較復雜，患者會產生緊張、焦慮、疑惑等反應，護士術前應用通俗易懂的語言與患者充分溝通，向患者詳細講解手術流程、使用導航系統的特點和優勢，治療療程、種植系統、手術費用、術日完成即刻修復等，充分解答患者的疑惑，消除患者的顧慮，取得患者的信任和配合［7］。對于情緒狀態緊張、焦慮的患者，積極給予心理疏導，術前溝通方案和手術當天可邀請家屬一同陪護，緩解患者緊張、焦慮，保持良好的心態，積極配合手術治療。

1.2.2.3 物品準備：術前根據醫生的手術方案做好充足的物品準備，避免術中出現意外狀況影響手術進程和治療效果。①手術器械：種植手術外科器械包，種植工具盒，導航器械，上頜竇內外提升器械，超聲骨刀，除此之外還要重點核對特殊手術器械：骨磨，咬骨鉗，無牙頜拉鉤，復合基臺扭力扳手等。②一次性物品：預冷的0.9%生理鹽水，溫度為4°C。手術刀片、縫線、無菌手套、種植機水管等。③高值耗材：種植體，骨粉，骨膜，multiunit 基臺，multi-unit 基臺保護帽，臨時鈦基底等，根據醫生設計方案，重點核對種植體的型號、直徑、長度、對應的牙位、數量和multi-unit基臺的直徑、穿齦高度、角度等。④修復物品：手用螺絲刀，臨時修復義齒，修復軟稱材料，樹脂，咬合紙，修復車針，手機等。

1.2.3 術中護理

1.2.3.1 拍攝標記點錐形束CT：無牙頜患者的配準需要在患者術區的頜骨上分散植入4～6 個鈦釘，拍攝錐形束CT。巡回護士進行口內消毒，準備好麻藥和鈦釘植入工具。在安裝鈦釘時確認手柄是否卡穩鈦釘并告知患者不能吞咽掉入口內的任何異物。鈦釘植入后要確認穩固無松動，護士配合中要避免觸碰鈦釘影響穩固。引導患者拍攝開口位錐形束CT 并將數據導入導航設備中，查看配準鈦釘是否顯影清楚，邊緣清晰，無運動偽影，且數量正確。詳見圖1。

圖1 拍攝標記點錐形束CT

1.2.3.2 導航器械注冊：巡回護士引導患者至牙椅上再次進行口內外消毒，鋪無菌手術單。調節手術無影燈位置，確保手術術野清晰。將導航儀擺放最佳位置，使導航儀光學追蹤器可以捕捉手機鉆針以及患者頜骨的位置。器械護士安裝導航器械，根據術區固位釘植入位置選擇合適的參考板連接桿。配合術者選擇注冊專用長球鉆及短球鉆按軟件圖示方向進行注冊，確定手機鉆針尖端與軸向在頜骨定位器上的坐標［8］，詳見圖2-3。

圖2 長-短球鉆注冊

圖3 導航軟件同步操作頁面

1.2.3.3 安裝參考板：在前牙區域避開植體植入位點經牙槽嵴頂方向植入固位釘固定參考板。固位釘植入模式同種植體，護士要確認將種植機程序更換成種植體植入模式。護士輔助醫生將參考板固定在固位釘上部，并檢查是否就位，無軟硬組織阻礙。最后旋入螺母，確保連接穩固，見圖4。

圖4 安裝參考板

1.2.3.4 標記點配準：巡回護士在軟件配準模式中選擇“鈦釘”模式，配準順序于之前設鈦釘標記點的順序一致，如從左側依次向右側配準，必須保證術者口內操作和屏幕上點擊位置一致，確認配準誤差值，誤差大需刪除重新配準。配準完成后巡回護士協助醫生驗證配準精度，確認車針選擇的鈦釘位置、角度以及鉆針的球端與鈦釘的凹槽面是否緊密貼合，見圖5。

圖5 標記點配準

1.2.3.5 實時導航下手術：導航引導下逐級備洞，器械護士需熟知每個牙位預備的直徑和深度，及時更換對應的鉆針，準確傳遞予醫生。巡回護士在軟件中選擇的預備鉆針和牙位必須與醫生術區使用的鉆針和預備位位點一致，每操作一步都需要與醫生進行核對。軟件操作中實時觀察導航屏幕上誤差控制圖標，根據圖標提示醫生確定定點、軸向、深度（圖6和圖7）。

圖6 逐級備洞植入植體

圖7 導航軟件同步操作頁面

1.2.3.6 即刻修復：根據植入軸向，種植體選擇直行或者角度multi-unit基臺調節方向，以獲得共同就位道。護士需要與醫生確認角度，穿齦高度。將鈦基底安裝在multi-unit基臺上，之后用可吸收縫合線嚴密縫合關閉傷口。試戴修整臨時義齒，醫生確認義齒正確就位后，醫生使用15 N·cm 的扭矩上緊螺絲，配合封閉螺絲孔，重稱臨時義齒，調頜。術后拍攝錐形束CT，講解健康宣教，預約復查（圖8和圖9）。

圖8 試戴預成臨時義齒

圖9 術后錐形束CT

1.2.4 術后護理

1.2.4.1 健康宣教：術畢巡回護士觀察患者的生命體征，詢問身體有無不適癥狀，指導患者緩慢起身避免體位性低血壓。口內咬紗布30 min 取出，觀察術區有無滲血。向患者及家屬詳細講解術后注意事項，包括術后2 h 可進溫涼流食或半流食，避免進食辛辣刺激性食物，戒煙酒，禁忌使用臨時牙咀嚼過硬過韌性食物；術后當日不能刷牙，飯后注意保持口腔清潔。建議患者48 h內間斷冰敷減輕術后腫脹，72 h后熱敷促進滲出的組織液吸收。術后遵醫囑服用消炎藥、止疼藥。若無牙頜患者缺乏口腔清潔意識，需向患者強調口腔衛生維護的重要性，指導患者如何使用牙線和沖牙器進行清潔，避免種植體周圍及修復體組織面食物殘渣存留影響創面愈合導致種植術后感染。

1.2.4.2 術后隨訪：術后3 d 內電話隨訪患者居家反應，詢問口腔內滲血、腫痛、發熱、皮膚淤血等情況，以及身體有無不適，并針對性進行健康指導，提示患者定期復查。如患者居家出現有術區疼痛、義齒松動、出血量大等異常情況及時就診。

2 結果

42 例無牙頜患者經過術前設計、術中在動態導航下植入252 顆種植體，獲得良好的初期穩定性，并順利完成即刻修復。外科手術時間平均為（157.73±25.22）min，即刻修復時間平均為（41.97±8.74）min，種植體就位率100%，種植體初期穩定性（29.12±5.23）（N·cm），術后有部分患者出現輕微腫脹、滲血、疼痛癥狀。術后6 個月發生種植體周圍炎1 顆、種植體松動3 顆，并發癥發生率為1.59%（4/252）。

3 討論

動態導航下無牙頜種植手術即刻修復需要種植體精準植入，才能將術前預成臨時義齒順利戴入。這項技術操作流程較為復雜，敏感性較高，護士的配合能力對確保手術進程順利起到至關重要的作用［9］。術中導航軟件操作，導航器械安裝等均由護士完成，這需要護士經專業的技術指導和理論知識培訓，在實際臨床配合前在模型上反復模擬手術配合流程，提高手術效率。

動態導航在無牙頜手術中護理技術總結：導航器械的安裝必須要緊固，若術中出現松動，需重新標定配準，避免影響手術進程和植體植入精度。①手機翼板角度的調整：術前調整手機機頭與翼板朝向，注意要在所有的種植牙位上進行驗證，保證不同牙位時手機翼板都可被導航儀光學追蹤器識別，在醫生確認后使用扳手鎖緊。②安裝參考板連接桿：選擇合適角度的連接桿確保不影響種植位點的操作，擰入螺絲固定參考板，檢查每個部位的螺絲是否牢固。③調整好導航設備位置：導航系統儀器的體積較大，盡量減少挪動，放置在合理的位置避免磕碰。軟件操作過程中如果出現紅外線信號接收器干擾時，應及時提示醫生或助手。軟件操作：護士必須熟練導航軟件操作流程、要求、器械注冊數值范圍等。術中出現異常問題，能及時應對處理，這需要護士掌握一定的技術原理、導航儀的性能、軟件不同界面操作內容［10］。器械消毒與保養：術后用75%酒精紗布擦拭手機翼板和參考板，不可用含氯消毒劑，以免腐蝕紅外線反光球。收集整理過程中動作要輕柔，避免磕碰損壞。配件包裝好后高溫消毒，并記錄使用次數，超過50 次需要做精度驗證。鈦釘取下后核對數量，避免遺留患者口內，檢查尖端是否完整有無損毀。鈦釘和固位釘屬于植入器械，高溫消毒后需做細菌培養。

動態導航系統下無牙頜種植手術即刻修復的流程較為復雜，對護士的配合能力要求較高，需要加強新技術和新知識的學習，熟練掌握導航設備的正確操作、維護及故障的處理，為患者提供高效、精準、微創、安全的手術治療［11］。另外護士要積極參與手術方案的規劃和術前設計，了解整個手術流程，充足做好術前準備工作，避免因術前準備不充足導致術中出現異常情況，影響手術治療效果［12］。除了加強提升技術水平和理論知識，還需要在術后組織手術復盤，回顧手術過程、發現問題并分析原因，總結經驗，不斷改進和優化，從而有效地提升手術護理水平、實現與團隊更默契的配合。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。