利益相關(guān)者理論指導(dǎo)下一體化服務(wù)對ICU后綜合征患者心理狀態(tài)及應(yīng)對方式的影響

梅麗曼 張梅麗 項海青

合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，合肥 230011

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)綜合征(PICS)是ICU治療監(jiān)護(hù)過程中，由于ICU的特殊環(huán)境以及患者疾病等因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯精神障礙的疾病，臨床癥狀通常表現(xiàn)為失眠、焦慮等〔1〕。部分患者在轉(zhuǎn)入普通病房后癥狀自行緩解，但有部分患者轉(zhuǎn)入普通病房后，PICS癥狀仍持續(xù)存在。PICS一方面會引發(fā)患者神經(jīng)-內(nèi)分泌等功能紊亂，另一方面其精神癥狀會影響患者對于治療護(hù)理的配合度，嚴(yán)重影響其疾病康復(fù)〔2-3〕。臨床通常使用心理干預(yù)對ICU患者進(jìn)行預(yù)防、緩解其PICS癥狀，但由于PICS患者大多病情危重，生命安全受到威脅，常規(guī)心理干預(yù)難以緩解患者心理壓力、自我負(fù)擔(dān)感等負(fù)面情緒，因此干預(yù)效果不理想〔4〕。利益相關(guān)者理論最初應(yīng)用于企業(yè)管理中心，目前在國外慢性病護(hù)理領(lǐng)域中逐漸實施，明確統(tǒng)一利益目標(biāo)后，綜合不同立場利益相關(guān)者意見，全方面對患者進(jìn)行干預(yù)〔5〕。一體化護(hù)理是以患者為中心，將醫(yī)、護(hù)、患三方面結(jié)合進(jìn)行干預(yù)〔6〕。本研究使用利益相關(guān)者理論指導(dǎo)下一體化服務(wù)干預(yù)PICS患者，以觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月合肥市第二人民醫(yī)院收治的95例ICU后綜合征患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組47例和研究組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～70歲；②確診為PICS〔7〕；③均未昏迷或休克，可正常進(jìn)行溝通交流；④ICU治療時間>1周；⑤患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次入住ICU治療；②合并傳染類疾病；③存在精神疾病史；④預(yù)計生存時間<1 w。對照組中男24例，女23例；年齡18～68歲，平均(43.27±10.79)歲；急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)〔8〕平均(38.56±12.04)分；進(jìn)入ICU病因：循環(huán)系統(tǒng)疾病11例，血液與造血器官疾病6例，呼吸系統(tǒng)9例，損傷與中毒6例，其他15例；呼吸機(jī)使用情況：未使用11例，有創(chuàng)呼吸機(jī)21例，無創(chuàng)呼吸機(jī)15例；藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜使用情況：使用16例，未使用31例；文化水平：初中及以下6例，高中及中專19例，大專及以上22例。研究組中男24例，女24例；年齡19～70歲，平均(43.69±10.53)歲；APACHE Ⅱ評分平均(39.13±12.17)分；進(jìn)入ICU病因：循環(huán)系統(tǒng)疾病13例，血液與造血器官疾病5例，呼吸系統(tǒng)8例，損傷與中毒5例，其他17例；呼吸機(jī)使用情況：未使用13例，有創(chuàng)呼吸機(jī)22例，無創(chuàng)呼吸機(jī)13例；藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜使用情況：使用18例，未使用30例；文化水平：初中及以下7例，高中及中專20例，大專及以上21例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究符合《赫爾基辛宣言原則》。

1.2 方法

對照組ICU患者使用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員向患者介紹治療必要性、ICU相關(guān)管理制度等內(nèi)容并積極與其溝通,了解患者心理狀態(tài),當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮等負(fù)面情緒時,護(hù)理人員可通過鼓勵性語言等方式鼓勵患者配合治療。ICU環(huán)境需保持溫度20℃左右,濕度50%左右,室內(nèi)光線充足且不直射患者眼睛和面部,條件允許情況下可適當(dāng)在病房內(nèi)擺放綠植,注意減少監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備發(fā)出的聲音,嚴(yán)格遵守ICU探視規(guī)章制度,家屬探視前護(hù)理人員需與其溝通,叮囑患者家屬保持樂觀積極情緒,與患者溝通期間避免表現(xiàn)出負(fù)面情緒,且適當(dāng)表達(dá)對患者的關(guān)心。對照組患者干預(yù)1 w。

研究組ICU患者使用利益相關(guān)者理論指導(dǎo)下一體化服務(wù)干預(yù)。護(hù)理人員首先向患者及其家屬詢問其對于ICU的相關(guān)認(rèn)知，可使用“您認(rèn)為當(dāng)前情況ICU治療是必要的嗎”“您了解ICU治療的目的嗎”等問題了解患者及家屬對ICU治療的認(rèn)知程度，并根據(jù)其認(rèn)知程度針對性介紹其入住ICU原因、ICU治療對于患者疾病、身體情況乃至生命安全的影響等內(nèi)容，使患者充分理解ICU治療必要性，認(rèn)知到患者為ICU治療的利益相關(guān)者。護(hù)理人員需適當(dāng)使用“我們會盡最大努力幫助您控制病情”等語言表達(dá)在本次治療中，醫(yī)生、護(hù)理人員、患者及其家屬均有共同目標(biāo)即改善患者病情，明確患者認(rèn)可這同一目標(biāo)，并明確自身非被動接受，而需主動配合來達(dá)到目標(biāo)。確定ICU治療利益相關(guān)者，包含ICU專科醫(yī)生、ICU藥師、責(zé)任護(hù)士以及患者，將ICU治療護(hù)理進(jìn)行分工：①ICU專科醫(yī)生：醫(yī)生主要負(fù)責(zé)診治方案的制定和實施。②ICU藥師：藥師負(fù)責(zé)藥物治療的用藥時間、劑量、停藥時間等。③責(zé)任護(hù)士：ICU治療護(hù)理過程中，保持治療護(hù)理期間患者責(zé)任護(hù)士不變，治療護(hù)理全過程均為同一位護(hù)士，負(fù)責(zé)協(xié)助治療、給藥以及心理疏導(dǎo)、生命指征檢測等。④患者：患者需明確自身利益相關(guān)者身份，并積極配合治療，主動向責(zé)任護(hù)士表達(dá)自身感受等。PICS患者護(hù)理過程中，責(zé)任護(hù)士可適當(dāng)詢問患者需要在ICU病房內(nèi)放置哪些物品，在條件和規(guī)章制度允許前提下盡量滿足患者需求。責(zé)任護(hù)士要保持ICU內(nèi)溫濕度以及光線適當(dāng),且需每日與患者溝通,了解其情緒和心理狀態(tài),可使用“您今天感受如何”等問題引導(dǎo)患者表達(dá)自身感受,當(dāng)患者出現(xiàn)負(fù)面情緒時,了解其負(fù)面情緒出現(xiàn)原因,并針對性給予疏導(dǎo)和解決,如對于過度孤獨導(dǎo)致的抑郁可在條件允許情況下在病房內(nèi)放置適當(dāng)書籍,增加病房巡視和護(hù)患溝通頻率,可輔以適當(dāng)?shù)闹w接觸如握手等減少患者孤獨感,規(guī)章制度允許范圍內(nèi)調(diào)整家屬探視時間和頻率;對于擔(dān)心病情變化導(dǎo)致的焦慮可針對患者病情變化情況,在患者病情改善時及時表達(dá)對其肯定和鼓勵;當(dāng)患者病情惡化時,及時表達(dá)出病情暫時惡化為正常現(xiàn)象,患者保持積極樂觀狀態(tài)、配合治療護(hù)理,病情會隨著后續(xù)治療護(hù)理逐漸改善;對于覺得ICU病房內(nèi)過于壓抑的患者,可適當(dāng)將暫時不適用的儀器等移走,不要在患者視線內(nèi)放置過多治療設(shè)備,注意調(diào)節(jié)病房內(nèi)光線,適當(dāng)擺放綠植等,爭取保持患者處于健康積極心理狀態(tài)。研究組患者干預(yù)1 w。

1.3 觀察指標(biāo)

①意識模糊程度比較：使用意識模糊量表(NEECHAM)〔9〕比較干預(yù)前后兩組患者意識模糊程度，包含信息處理、生理條件、行為3方面，總分30分，27～30分表示無意識模糊，20～26分表示輕度意識模糊，20分以下表示中重度意識模糊，分?jǐn)?shù)越高表示患者意識模糊程度越嚴(yán)重。②譫妄程度比較：使用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)〔10〕比較干預(yù)前后兩組患者譫妄程度，包含意識變化情況、注意力等8項，每項根據(jù)有、無計1～0分，總分8分，分?jǐn)?shù)越高表示患者譫妄程度越嚴(yán)重。③躁動程度比較:使用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜等級標(biāo)準(zhǔn)(RASS)〔11〕中躁動部分評估干預(yù)前后兩組患者躁動程度,滿分4分,分?jǐn)?shù)越高表示患者躁動程度越嚴(yán)重。④自我負(fù)擔(dān)感比較:使用自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)〔12〕比較干預(yù)前后兩組患者自我負(fù)擔(dān)感,共10項,每項根據(jù)從不至總是分別計1～5分,滿分50分,分?jǐn)?shù)越高表示患者自我負(fù)擔(dān)感越嚴(yán)重。⑤心理壓力程度比較:使用ICU環(huán)境壓力源量表(ICUESS)〔13〕評估干預(yù)前后兩組患者心理壓力程度,共42項,每項均根據(jù)無、輕度、中度、重度計1～4分,分?jǐn)?shù)126～168分為重度,分?jǐn)?shù)83～125分為中度,分?jǐn)?shù)40～82分為輕度,分?jǐn)?shù)<40分為無,分?jǐn)?shù)越高表示患者心理壓力越大。⑥應(yīng)對方式比較:使用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)〔14〕評估干預(yù)前后兩組患者應(yīng)對方式,包含面對、回避、屈服3方面,分為積極應(yīng)對(PC)、消極應(yīng)對(NC),PC部分總分32分,分?jǐn)?shù)越高表示患者應(yīng)對越積極;NC部分總分48分,分?jǐn)?shù)越高表示患者應(yīng)對越消極。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 意識模糊程度比較

干預(yù)1 w后，兩組患者NEECHAM評分較干預(yù)前顯著升高，且研究組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后意識模糊程度比較(分，

2.2 譫妄程度、躁動程度、自我負(fù)擔(dān)感比較

干預(yù)1 w后，兩組患者ICDSC、RASS、SPBS評分顯著低于干預(yù)前，且研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后譫妄程度、躁動程度、自我負(fù)擔(dān)感比較(分，

2.3 心理壓力程度比較

干預(yù)1 w后，兩組患者ICUESS評分顯著低于干預(yù)前，且研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后心理壓力程度比較(分，

2.4 應(yīng)對方式比較

干預(yù)1 w后，兩組患者M(jìn)CMQ中PC評分較干預(yù)前顯著升高，且研究組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；MCMQ中NC評分顯著低于干預(yù)前，且研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對方式比較(分，

3 討論

ICU雖然給患者提供生命支持和治療，但由于其特殊環(huán)境、隔離情況、監(jiān)護(hù)手段和儀器以及病情情況等因素易讓患者產(chǎn)生較大心理壓力，導(dǎo)致其產(chǎn)生PICS，表現(xiàn)為譫妄、焦慮、抑郁等癥狀，不利于治療進(jìn)行，因此需研究合適的護(hù)理干預(yù)以緩解PICS患者負(fù)面情緒，為治療提供保障。

PICS患者由于過度負(fù)面情緒，會影響患者治療護(hù)理配合度，且長期處于消極情緒中，會影響患者機(jī)體激素等分泌，降低患者免疫力，延長患者住院時間〔15〕。常規(guī)干預(yù)PICS患者雖然對患者進(jìn)行適當(dāng)心理疏導(dǎo)，調(diào)整ICU環(huán)境，并適當(dāng)安排家屬探視等，但由于部分患者存在消極情緒，不明確本次治療目標(biāo)，且護(hù)士工作繁忙，每日巡查、護(hù)理可能不是同一位護(hù)士，患者難以適應(yīng)，導(dǎo)致護(hù)理干預(yù)緩解其PICS癥狀效果不理想〔16〕。利益相關(guān)者理論是先明確多方面利益相關(guān)者共同利益目標(biāo)，然后綜合各個利益相關(guān)者意見，結(jié)合一體化服務(wù)將醫(yī)、護(hù)、患三方面綜合共同促進(jìn)目標(biāo)達(dá)成〔17〕。本次研究結(jié)果中，干預(yù)1 w后，兩組患者NEECHAM評分較干預(yù)前顯著升高，且研究組顯著高于對照組；兩組患者ICDSC、RASS、SPBS、ICUESS評分顯著低于干預(yù)前，且研究組顯著低于對照組，說明利益相關(guān)者理論指導(dǎo)下的一體化服務(wù)干預(yù)PICS患者可有效緩解患者心理壓力和自我負(fù)擔(dān)感，改善其意識模糊、譫妄、躁動程度。究其原因，利益相關(guān)者理論中，首先與患者溝通，確定患者為利益相關(guān)者，改變患者對于ICU治療的認(rèn)知，使其明確ICU治療護(hù)理目的是幫助其改善病情，患者并非為被動接受治療護(hù)理，而需主動積極配合達(dá)到利益總目標(biāo)，從而有效提高患者積極主動性，減少患者自我負(fù)擔(dān)感。將參與PICS患者治療護(hù)理人員均納入利益相關(guān)者身份，使用一體化服務(wù)原則將其工作內(nèi)容均一一劃分清楚，明確ICU醫(yī)生、藥師、責(zé)任護(hù)士以及患者各自負(fù)責(zé)內(nèi)容，從而有效避免工作職責(zé)混亂對PICS患者治療護(hù)理進(jìn)程的影響。患者明確利益目標(biāo)后，ICU治療器械、環(huán)境等均成為幫助其達(dá)到利益總目標(biāo)的部分，從而有效緩解ICU環(huán)境和治療等給患者造成的心理壓力，且結(jié)合一體化服務(wù)中，綜合醫(yī)護(hù)、患者和家屬對于ICU治療的意見，在規(guī)章制度條件允許情況下，盡力滿足患者需求，提高其舒適度〔18〕。每位患者固定一位責(zé)任護(hù)士，有效避免頻繁更換護(hù)理人員導(dǎo)致的護(hù)患信任、熟悉關(guān)系難以建立情況。當(dāng)PICS患者出現(xiàn)負(fù)面情緒時，責(zé)任護(hù)士針對其負(fù)面情緒出現(xiàn)原因，根據(jù)患者意見，通過適當(dāng)改變ICU環(huán)境、與患者進(jìn)行肢體接觸、安排家屬探視等方式緩解患者負(fù)面情緒，從而有效緩解其意識模糊、譫妄、躁動程度〔19〕。

PICS患者譫妄、意識模糊等癥狀及其心理壓力過大等情緒會導(dǎo)致患者出現(xiàn)消極面對治療護(hù)理的行為。常規(guī)干預(yù)中由于對PICS患者負(fù)面情緒和心理壓力緩解效果不理想，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)化為積極應(yīng)對方式效果不佳。本次研究結(jié)果中，干預(yù)1 w后，兩組患者M(jìn)CMQ中PC評分較干預(yù)前顯著升高，且研究組顯著高于對照組；MCMQ中NC評分顯著低于干預(yù)前，且研究組顯著低于對照組，說明利益相關(guān)者理論指導(dǎo)下的一體化服務(wù)干預(yù)PICS患者可有效增加其積極應(yīng)對方式，減少其消極應(yīng)對方式。因為利益相關(guān)者理論指導(dǎo)下的一體化服務(wù)干預(yù)在患者明確自身為利益相關(guān)者和利益總目標(biāo)后，提高其治療護(hù)理積極主動性，并減少患者心理壓力和心理負(fù)擔(dān)感，從而有效改變患者應(yīng)對方式，增加其積極應(yīng)對行為〔20〕。

綜上所述，利益相關(guān)者理論指導(dǎo)下的一體化服務(wù)干預(yù)PICS患者可有效減少患者心理壓力和心理負(fù)擔(dān)感，緩解其意識模糊、譫妄、躁動等癥狀，改變患者應(yīng)對方式，具有臨床應(yīng)用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突