基于多納貝丁模型的質量反饋及甘特圖在護理質量改進中的應用

張亞函 沈明曉

聊城市第三人民醫院神經內科室，聊城 252000

護理質量為醫療服務質量管理核心，是指護理服務滿足患者規定和潛在要求的特征方面的優劣程度，其監測結果能積極的影響護理實踐及患者健康結局和疾病預后〔1〕。在護理質量管理系統當中，質量反饋決定著護理質量能達到的高度，然據反饋性研究發現〔2〕，當前醫院護理質量管理普遍存在缺乏明確改進要求與目標、臨床問題與不足現象反饋實時性欠佳等問題，進而嚴重阻礙護理質量持續改進的常態化執行力。多納貝丁模型是由基礎質量、過程質量和終末質量組成的三級質量結構理論，三者之間具有相互影響、制約的密切關聯〔3〕。研究指出〔4〕，從多納貝丁理論的基礎質量和過程質量入手，分析影響終末質量影響因素并提出有效控制對策與措施是提高終末質量、保障護理質量控制與管理成效的最佳方法。甘特圖是將工作列表、進度和時間以條狀圖方式呈現的進度管理工具，能形象突出特定項目的順序、時間及計劃/實際完成情況，直觀反映項目計劃的開展時機和實際進展與期望目標的對比結構〔5〕。為此，本研究通過多納貝丁模型從基礎質量、過程質量和終末質量探究醫院護理質量現狀與溯因，并采用甘特圖對改善策略進行具體實施，取得顯著成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月至2021年11月聊城市第三人民醫院消化內科、呼吸內科及神經內科的護士102名作為研究對象，納入標準：①身體狀況良好者；②持有注冊護士執照；③自愿參與研究。排除標準：①進修護士；②干預期間休長假者；③個人檔案不齊者；④伴有不良生活/工作作風者。隨機分為兩組，各51名，將2020年11月至2021年5月列為管理前(傳統組)，將2021年5～11月列為(管理后)觀察組，兩組管理前后無人員變動，其中消化內科護士35名，呼吸內科護士40名、神經內科護士37名；主任護師6名、副主任護師9名，主管護師18名，護師20名，護士59名；文化水平：大專44名，本科56名，碩士12名；男39名，女61名；工作時間：3～20年，平均(11.05±0.91)年。

1.2 方法

傳統組采用常規管理方法，主要通過科室護士長根據醫院護理質量考核標準，將每月護理計劃、周重點、日安排發布各科室，并向護士說明該月護理質控安排，強調每周工作重點與內容，最后于每月底開展總結會議，對該月質控完成情況進行工作總結。觀察組通過多納貝丁模型從基礎質量、過程質量和終末質量探究醫院護理質量現狀與溯因，并采用甘特圖對改善策略進行具體實施，具體流程如下。

1.2.1基于多納貝丁模型的質量反饋 收集傳統管理期間(2020年11月至2021年5月)月度總結資料，基于多納貝丁模型(基礎質量、過程質量和終末質量)進行護理質量現狀調查與薄弱環節分析，并經科室討論、查閱相關文獻、翻看既往院內管理事故分析表格及咨詢相關領域管理專家等，確定基礎質量、過程質量和終末質量的具體涉及層面，其中基礎質量包含器械設備、管理制度、環境管理、護士三基培訓、護士儀表等方面。過程質量包含安全管理、藥品管理、急救管理、院感管理、優質護理、人文關懷及護理文件書寫等方面。終末質量包含患者對護理工作滿意度、護理不良事件發生率2方面指標?；A質量與過程質量評價標準均按照《醫院管理評價指南(2008版)》《醫院管理評價指南(試行)2005》《護理管理標及評審辦法(試行)》等〔6-8〕進行評價。結果顯示，基礎質量中環境管理合格率38(74.51%)占比較低，過程質量中安全管理落實率、院感管理合格率及優質護理執行力占比較低，終末質量中患者滿意度評分處于中等水平，護理不良事件發生率較高，各指標質量問題反饋情況見表1。

表1 基礎質量與過程質量現狀(n=51)，〔n(%)〕

1.2.2甘特圖管理方法的應用

1.2.2.1準備工作 成立由護理部質控員1名、護理部主任1名、3個科室的護士長3名以及項目質控員5名(各項目各1名)組成的管理小組，質控員主要負責管理項目的監督和管理，主任負責理質量控制的協調、組織工作以及數據統計和整理工作，護士長負責護理工作質量的檢查、評價和數據收集工作。同時采用多種形式對組內成員進行統一專業培訓，使其充分了解甘特圖的含義、特點、制作方法以及臨床應用方法。

1.2.2.2甘特圖的制 作以護理質量現狀調查結果為依據,確定本次護理工作質控項目為:環境管理、安全管理、院感管理、優質護理。并結合醫院實際情況與護理部每月工作安排時間,確定每月質控項目、重點和時間,將時間跨度細分為“日”或“上/下午”。甘特圖的繪制采用Excel表格,以橫軸代表質控實施日期與時間,并設計計劃完成時間,縱軸表示質控項目,以藍色代表項目計劃進度,橙色表示未完成的項目,綠色√代表已完成的質控項目。本研究以“安全管理”及“院感管理”為例的甘特圖見圖1、圖2。

序號質控項目計劃完成實際完成日期1234567...累計天數累計天數星期一二三四五六日...AM/PM①毒麻藥品的管理是否合格2②各種警示標志及跌倒/墜床預防措施是否落實2③輸液及配藥中的三查八對是否落實2④患者腕帶標志及床尾牌信息是否詳細2⑤搶救設備及藥品準備是否及時2.5⑥靜脈輸液患者巡視頻率是否合格(30 min/次)2.5⑦科室不良安全事件有每月主動報告分析、記錄與對策制定2.5⑧所有用藥記錄卡均各欄目填寫完整和清晰

序號質控項目計劃完成實際完成日期1234567...累計天數累計天數星期一二三四五六日...AM/PM①科室對院感管理質量有分析、改進措施與記錄2②預處理的消毒液濃度有按時監測記錄2③治療室、車及查房車配速干消毒劑2④護士嚴格執行一人一針一管一洗手2⑤晨/晚間護理濕式掃床,執行一床一套一桌一巾2.5⑥按要求對床單元終末消毒2.5⑦護士嚴格執行六步洗手法2.5⑧醫療廢物分類放置并標識記錄規范0.5⑨藥物現配現用,無菌藥液應2 h內使用9

1.2.2.3具體應用 甘特圖管理方法的實施于2021年5月開始，應用過程：①在查閱相關指南〔9〕基礎上，分別制定環境管理、安全管理、院感管理、優質護理等方面質量考評標準，其中包含該項目質控目標與質量具體標準和評分原則等。以此作為甘特圖的制定與質控管理依據。②每月末將下月的甘特圖計劃進度表放于護士站電腦桌面上，由各項目質控員負責按照該圖標計劃進度協助護士長對該階段工作質量進行質控，及時將存在的問題和反饋結果記錄于總結日記上，并按照問題收集-原因分析-整改措施-整改結果等流程進行質量改進(見表2)；③定期審核和調整該階段質控項目甘特圖計劃進度，以本月整體質控反饋結果為依據，對薄弱環節和現存問題進行重點標注，為下月甘特圖的制定和項目整改提供依據，實現跟蹤式質控管理目標。本研究以優質護理和院感管理工作質量控制項目為例，對甘特圖的應用進行詳細描述，見表2。

表2 甘特圖的具體應用(以優質護理和院感管理質控項目為例)

1.3 效果評價

①采用隨機數字法選取90例患者(各科室30例)，觀察比較兩組患者住院期間不良事件發生情況，包含給藥錯誤、跌倒墜床、非計劃性拔管、壓瘡等，發生率越低表明管理質量越好。②采用隨機數字法選取90例患者(各科室30例)，采用繩宇等〔10〕研制的《患者對護理工作滿意度調查表》評價管理前后患者滿意度，該表包含服務與技術、關心與愛護、環境與指導3個維度組成，共23條目，采用1～7分評分法，總分161分，分數越高則表明滿意度越好。該表經檢測Cronbach α系數為0.846，信效度良好。③以自制的各項質量考評標準為基礎，經查閱文獻〔11〕后，自制護理質量評分表，該表從護士護理文書書寫、院感控制、優質護理、病房管理、急救管理、安全管理6方面進行打分，每項指標為30分，總分180分，得分越高代表護理質量越好。該表經檢測Cronbach α系數為0.739，可信度較高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不良事件發生情況比較

實施后，觀察組不良事件發生率顯著低于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良事件發生情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組護理滿意度比較

實施后，觀察組護理滿意度總分顯著高于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護理滿意度比較(分，

2.3 兩組護理質量評分比較

干預后，觀察組護理質量評分顯著高于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組護理質量比較(分，

3 討論

3.1 基于多納貝丁模型的質量反饋及甘特圖的應用對護理不良事件的影響

護理不良事件是指診療期間可直接或間接對患者造成影響或危害的不安全事件，也是護理安全管理質量的核心內容〔12〕。研究認為〔13〕，醫院各類不良事件的發生是個體行為、診療期間護士行為規范性、醫療設備環境、核心制度落實率及安全管理方法等多因素共同造成的可預見性的系統差錯。本研究基于多納貝丁模型的質量反饋現狀并采用甘特圖管理法后，結果顯示，觀察組不良事件發生率顯著低于傳統組，分析其原因為：本研究根據多納貝丁模型，按照護理質量形成的過程及規律，依次按照基礎質量→過程質量→終末質量的順序，對構成護理質量的具體指標現狀進行調查，反饋傳統管理期間護理隱患和薄弱環節，并通過甘特圖管理工具將各項護理質控進度和內容進行直觀反映，將繁雜的護理質量考評標準內容更為有序和清晰的呈現，使護理管理者能對各質控項目進行詳細計劃和控制，也利于責任護士及時發現護理工作的薄弱環節和隱患。同時針對質控問題和護理安全事件開展每月主動上報、記錄、分析與對策制定制度，并采用問題收集-原因分析-整改措施-整改結果等流程完成整改，不僅能改進和完善護理工作流程，達到消除護理缺陷及環節遺漏，減少無價值作業，提高護理質量的總體目標，還能有助于臨床工作者風險管理意識與專業能力的持續提升，使臨床護理技術管理更加科學、規范，有效控制和降低護理不良事件的發生。

3.2 基于多納貝丁模型的質量反饋及甘特圖的應用對護理質量與患者滿意度的影響

護理質量管理的要求和目的在于：嚴格落實護理質量標準，規范護理人員醫療行為，實現精細化管理，縮短質控周期，降低護理缺陷發生率，提高患者對醫療過程的滿意度〔14〕?？梢娀颊邼M意度與護理質量水平存在密切相關性，本研究基于多納貝丁模型的質量反饋現狀并采用甘特圖管理法后，結果顯示，觀察組患者護理滿意度總分顯著高于傳統組，觀察組護理質量評分顯著高于傳統組，表明多納貝丁模型與甘特圖的應用對改善患者護理滿意度與促進護理質量的改進具有較高可行性。分析其原因為：多納貝丁的“三維質量結構”理論是建立護理質量標準與評價的主要理論基礎，其涵蓋的基礎質量管理是保障護理質量及護理實踐高效性的根本，過程質量管理能有效持續且動態性量化監測重點內容，提高護理評估和干預的前瞻性和針對性，而終末質量是對護理有效性、及時性、合格率及干預成效的綜合性評估，也是結構質量、過程質量的反映〔15〕。本研究按照護理質量演變的條件和機制，分層次對構成護理質量的細節進行現狀調查，針對環境管理、安全管理、院感管理、優質護理等影響綜合護理質量的突出性項目進行針對性改善和質控，并引入甘特圖進行具體內容的質控管理。通過甘特圖將質控項目與內容細節進行集中式呈現，使臨床執行者質控工作計劃變得清晰、直觀和有序，提高護理質量改進措施的執行力和開展有效率，避免傳統管理中的口頭形式傳達質控內容而造成的遺漏現象，有利于護理質量的持續改進，該結論在尋凌福、黃樓娟〔16〕研究中也得證實。此外甘特圖的應用不僅能有利于及時發現工作薄弱環節，還能增加工作者的工作警覺性與主動性，促進護士專業能力的提升與護患關系的和諧，繼而提高患者對護士工作的滿意程度。

綜上所述，護理質量改善工作應從基礎質量、過程質量環節入手，尋找影響護理終末質量的關鍵因素與作用機制，本研究基于多納貝丁模型的質量反饋及甘特圖的應用能有效地將傳統的事后管理狀態轉變為事中、事前管理，提高質量管理的前瞻性與針對性，進而最大程度降低護理不良事件的發生，提高患者滿意度，促進護理質量的持續改進。

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