順產產婦疼痛評分與產后抑郁的相關性及產后抑郁風險模型構建

徐姍 王愛美 李華

1濟南市中心醫院產科，濟南 250013；2濟南市中心醫院護理部，濟南 250013

產后抑郁為產婦產褥期常見并發癥狀，患者于產褥期出現情緒低落、悲傷、自我評價降低等表現，嚴重者可出現幻覺，甚至可出現自殺想法及行為〔1〕。受評價工具、篩查時間、地區差異、經濟條件等多方因素影響，不同研究中產后抑郁發生率存在一定差異。一項關于中國產后抑郁癥檢出率的Meta分析顯示，中國產婦人群產后抑郁癥總檢出率為15%〔2〕。產后抑郁不僅影響產婦身心健康，而且會影響家庭、婚姻關系，嚴重產后抑郁者可出現殺嬰行為，造成嚴重不良后果。伴隨生物-心理-社會醫學模式的轉變發展，對產后抑郁的治護越來越受到重視。目前，針對產后抑郁致病因素的研究相對較少。多數研究認為，產后抑郁與產婦孕次、文化程度等基礎因素、夫妻關系因素、社會環境因素、妊娠結局因素等相關〔3-5〕，臨床針對順產疼痛與產后抑郁的相關性研究較少。本研究探討順產疼痛評分與產后抑郁的相關性，并構建產后抑郁風險模型，以期為順產產婦產后抑郁的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月濟南市中心醫院接診順產產婦1 000例，根據愛丁堡產后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)進行產后抑郁評分，并將產婦分別納入抑郁組和正常組。納入標準：①年齡20～45歲；②均為初產婦；③均選取順產方式分娩；④均無糖尿病或者高血壓等疾病服藥史；⑤均為正常婚育分娩。排除標準：①不準備在本院分娩的產婦；②拒絕簽署知情同意書者；③伴有意識障礙。本研究經該院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 調查工具

1.2.1愛丁堡產后抑郁量表(EPDS) 該量表合計10條目，采用Likert 4級評分法，分別賦值0～3分，總分0～30分。EPDS在產后抑郁篩查中的合適界限值為9/10〔6〕。量表 Cronbach α系數為 0.840。

1.2.2視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)〔7〕采用VAS評分法評估順產產婦疼痛程度。0分表示無痛，10分表示難以忍受劇痛。

1.2.3一般資料調查表 采用自制一般資料調查表，收集順產產婦年齡、職業、教育程度、家庭平均月收入、分娩孕周、喂養方式、無痛分娩情況、丈夫對胎兒的期望、夫妻關系、居住關系、睡眠質量、焦慮抑郁病史、新生兒不良結局、性格、孕期負性情緒情況。其中夫妻關系采用婚姻適應量表(DAS)〔8〕評估，總分0～151分，0～106分表示夫妻關系不和諧，107～151分表示夫妻關系和諧。量表Cronbach α系數為 0.887。睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)〔9〕評估，滿分0～21分，得分越高說明睡眠質量越差，得分0～5分為睡眠質量優，6～10分為良，11～21分為差。產婦性格采用艾森克人格問卷(EPQ)〔10〕評估，分為內向及外向。

1.3 調查方法

由4名經統一培訓的護理人員負責本次設計數據問卷的調查及收集，由調查者向產婦說明調查目的，產婦知情同意后，調查者現場發放調查量表，采用統一指導語對產婦進行指導，由產婦30 min內獨立完成并當場收回。回收后發現遺漏項目時請產婦當場補齊。本次調查量表均為有效收回，有效回收率100%。產后48 h采用一般資料調查表收集順產產婦的一般資料，產時宮口開大6 cm進入活躍期后采用VAS評分評估產婦順產疼痛程度。產后6 w復查時采用EPDS量表評估患者產后抑郁情況，并根據量表評分分組。比較兩組患者的順產疼痛情況及一般資料，采用Pearson相關性分析順產疼痛評分與產后抑郁的相關性，多因素Logistic回歸分析順產產婦產后抑郁的風險因素，構建預測模型并繪制ROC曲線以分析其對順產產婦產后抑郁的預測價值。采用R軟件構建順產產婦產后抑郁風險的列線圖模型。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料

兩組產婦VAS評分、年齡、職業、教育程度、家庭平均月收入、分娩孕周、喂養方式、夫妻關系、睡眠質量、焦慮抑郁病史、新生兒不良結局、性格、孕期負性情緒、職業差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦一般資料

2.2 Pearson相關性分析

順產疼痛評分與產后抑郁之間呈現正相關關系(r=0.679，P<0.001)。見圖1。

圖1 順產疼痛評分與產后抑郁相關性

2.3 多因素Logistic回歸分析

將表1中有統計學意義指標進行賦值(見表2)，進一步納入非條件Logistic回歸分析中，結果發現VAS評分、年齡、教育程度、分娩孕周、喂養方式、夫妻關系、睡眠質量、焦慮抑郁病史、新生兒不良結局、性格、職業均為順產產婦產后抑郁的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析順產產婦產后抑郁的預測價值

預測模型的構建：其中，模型1VAS評分+年齡+教育程度+分娩孕周+喂養方式+夫妻關系+睡眠質量+焦慮抑郁病史+新生兒不良結局+性格+職業；模型2年齡+教育程度+分娩孕周+喂養方式+夫妻關系+睡眠質量+焦慮抑郁病史+新生兒不良結局+性格+職業。模型1ROC曲線下面積為91.3%(95CI：73.3%～97.6%)；模型2ROC曲線下面積為78.6%(95CI：64.2%～88.2%)。見圖2。

圖2 兩種預測模型對順產產婦產后抑郁預測價值的ROC曲線

3 討論

分娩是正常生理過程，但屬于重大生理性應激事件。產后抑郁是產婦經歷分娩過程后，短時間內因分娩應激刺激導致的情緒變化。分娩疼痛是產婦在分娩過程中產生的復雜生理心理活動，產婦感知的疼痛程度受到疼痛閾值、子宮收縮強度、會陰陰道彈性、胎兒胎位等多方面因素的共同影響。本研究顯示，順產產婦VAS疼痛評分與產后抑郁之間呈現正相關關系。順產產婦分娩期間感知疼痛程度越高，其產后抑郁發生率越高。分析原因可能是分娩疼痛導致患者分娩過程中焦慮、緊張等情緒的產生，誘導交感-腎上腺髓質系統興奮，促腎上腺皮質激素、皮質醇以及兒茶酚胺類物質(去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺)水平升高，進而參與調節與產后抑郁相關的神經遞質及神經活性甾體，誘導產后抑郁的發生〔11-13〕。針對順產分娩產婦可加強其圍產期的心理護理干預，改善患者的緊張、焦情緒。同時可采取無痛分娩技術緩解分娩疼痛，降低產后抑郁發生率。

對順產產婦產后抑郁的基本資料進行多因素Logistic回歸分析顯示，除外VAS評分，年齡、教育程度、分娩孕周、喂養方式、夫妻關系、睡眠質量、焦慮抑郁病史、新生兒不良結局、性格、職業等均為產后抑郁的獨立影響因素。高齡產婦是產后抑郁的重要發病群體，產婦自身機體條件相對較差，對不良應激事件的應對能力較差。高齡妊娠期并發癥的發病概率高，產婦出于對自身及胎兒健康的擔心，心理負擔增加〔14〕。針對高齡產婦，應進一步加強健康宣教，增強其分娩知識認知，給予其充分的關心與支持，降低其心理負擔。教育程度與產后抑郁的關系目前存在較大爭議性。程玉敏〔15〕、王芳〔16〕調查認為，產婦低文化程度是其產后抑郁的獨立危險因素，但劉少曉、李統懷〔17〕研究得出相反結論。造成該差異原因可能與不同地區基礎教育水平、經濟水平、產婦家庭角色、社會生活習慣等相關。本次研究顯示，低教育程度是產后抑郁的獨立危險因素，分析原因可能因為教育程度低的產婦對孕產期知識認知程度低，無法妥善處理、應對產褥期的生理性及心理性變化。針對低教育程度的順產分娩產婦，應重點采取圖文結合、視頻宣教等通俗易懂的方式加強圍產期教育。臨床針對喂養方式與產后抑郁的相關調查研究結果亦各不相同，本次研究顯示人工喂養、睡眠質量差為產后抑郁的獨立危險因素，母乳喂養可增加母嬰接觸，增進母嬰情感交流，同時可促進產婦產后身體恢復〔18〕。通過母乳喂養，可有效降低生活應激事件對產婦的干擾，降低產后抑郁發生率〔19〕。此外，人工喂養等喂養方式對產婦睡眠質量具有極大的干擾性，而母乳喂養對產婦睡眠質量影響相對較小。優質的睡眠質量是保證產婦身體狀態及精神狀態的重要因素〔20〕。圍產期應加強對母乳喂養的宣傳教育，積極倡導產婦產后母乳喂養。同時指導產婦家屬加強對新生兒的照護，確保產婦優質的睡眠質量。本研究顯示，早產、過期產、新生兒不良結局均為產后抑郁的獨立危險因素，早產兒多收入新生兒科觀察，母嬰分離易增加產婦產后抑郁概率。過期產產婦巨大兒風險增加，同時懷孕超過40周后，胎盤出現鈣化現象，不利于營養供給，增加產婦對胎兒健康的憂慮。針對此類產婦應重點加強關于早產、過期產及不良妊娠結局新生兒救治相關的知識宣教，幫助產婦理性應對、積極應對。夫妻關系以及產婦性格與產婦產后精神狀態具有明顯相關性。本研究顯示，夫妻關系不和諧、內向均為產后抑郁的獨立危險因素。和諧的夫妻關系是家庭良好生活氛圍的關鍵，其可幫助產婦產后積極應對生理及心理變化，促進產婦康復〔21〕。夫妻關系不和諧則嚴重影響家庭氛圍，增加產婦消極應對。而內向性格產婦不善于自身想法以及情感的表達，易陷入自我糾結狀態，產生不良負性情緒，增加產后抑郁發生率〔22〕。針對此類產婦，護理人員應加強對其心理狀態的緊密關注，加強心理疏導，必要時可請專業心理咨詢師給予心理咨詢支持。另外，本研究還發現，在職業方面，尤其無職業人員抑郁癥狀發生率更高，分析其原因，此類人群經濟來源缺乏，無豐富的社交網絡，并且與外界信息交流少。因此，抑郁癥狀發生率更高。

經多因素Logistic回歸分析后，本次構建包含與不包含VAS評分的兩個預測模型。本研究結果顯示，包含VAS評分的預測模型1ROC曲線下面積為91.3%(95CI：73.3～97.6%)，預測價值更高，充分證實順產疼痛評分與產后抑郁的緊密關系。

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