基于5A護(hù)理模式的自我管理方案對未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者康復(fù)信心的影響

黃釗 胡兵兵 袁小紅 胡典 楊柳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430030

顱內(nèi)動脈瘤(Intracranial Aneurysm，IA)是由顱內(nèi)動脈內(nèi)腔先天異常或后天損害所引起動脈壁瘤樣性突起現(xiàn)象，分為破裂性與未破裂性兩種〔1〕，未破裂顱內(nèi)動脈瘤(Unruptured IntracranialAneurysm，UIA)是指動脈瘤壁無破裂史或未完全破裂的動脈瘤〔2〕，近年來隨腦血管成像技術(shù)的發(fā)展，UIA檢出率得到顯著提升。血管內(nèi)介入栓塞為該癥主要治療手段，相關(guān)研究表明〔3〕，因UIA具有隨時破裂風(fēng)險，且致死、致殘率較高，患病期間患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼及社交能力受損等癥狀發(fā)生率普遍高于其他疾病，進(jìn)而影響其康復(fù)效能與生活質(zhì)量，并累及健康相關(guān)結(jié)局。然既往常規(guī)護(hù)理多以對癥護(hù)理為主，缺乏對患者身心體驗與心理干預(yù)的重視，導(dǎo)致治療期間乃至康復(fù)期患者心理問題嚴(yán)重，康復(fù)質(zhì)量低下。5A護(hù)理模式是以循證為基礎(chǔ)的行為改變和健康促進(jìn)方式，包含評估、建議、共識、協(xié)助與隨訪5大核心要素，旨在根據(jù)患者個體性需求和問題，明確護(hù)理目標(biāo)與信息，制定針對性解決技術(shù)與護(hù)理對策〔4〕。5A護(hù)理在糖尿病、慢性疾病自我管理中均具有顯著應(yīng)用價值，但在UIA患者自我管理中研究報道較為少見。為此，本研究以5A模式為依據(jù)，為UIA患者制定科學(xué)且有效的自我管理方案，現(xiàn)探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至2022年2月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的UIA患者520例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IA診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，且經(jīng)MRA、CT確診為UIA；②均行血管內(nèi)栓塞手術(shù)治療者；③意識清晰且認(rèn)知正常，能夠獨(dú)立完成各項調(diào)查者；④知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史或心理障礙者；②合并其他腦血管畸形者；③參加過類似研究者。隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組與研究組各260例。參照組男141 例，女119例；年齡39～68歲，平均(52.63 ±4.92)歲；文化程度：初中及以下210例，高中及以上50例；位置：頸內(nèi)動脈分叉部167例，大腦中36例，前交通34例，后交通23例。研究組男136例，女124例；年齡38～68歲，平均(53.13 ±4.23)歲；文化程度：初中及以下216例，高中及以上44例；位置：頸內(nèi)動脈分叉部156例，大腦中38例，前交通30例，后交通36例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)該院倫理委員會審批通過，患者均知情本研究且自愿參與。

1.2 方法

參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括：口頭宣教疾病知識、圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理工作，及時跟進(jìn)疾病進(jìn)展與動態(tài)給予對癥處理，發(fā)放健康手冊提供生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及隨訪干預(yù)等內(nèi)容，共3個月。研究組提供基于5A護(hù)理模式的自我管理干預(yù)，共3個月，具體措施如下。

1.2.1成立護(hù)理團(tuán)隊 由主治醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、護(hù)士2名、心理咨詢師1名共同組成，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作，其中醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評估與康復(fù)指導(dǎo)工作，患者復(fù)診與評估工作；護(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施及資料收集；心理咨詢師負(fù)責(zé)個體心理疏導(dǎo)方案的制定；護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項護(hù)理工作，并對護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)及考核，內(nèi)容包括：UIA疾病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)防、5A護(hù)理的應(yīng)用、發(fā)展和意義；方案實(shí)施流程與注意事項、資料收集方法、問卷使用方法等。結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2基于5A護(hù)理模式的自我管理 在借助多學(xué)科理論與查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，通過半結(jié)構(gòu)式談話深入掌握患者治療期間康復(fù)效能與影響因素，將各項因素進(jìn)行歸納與綜合分析，最后劃分為認(rèn)知(疾病認(rèn)知、心理狀態(tài)、康復(fù)目標(biāo))與行為(康復(fù)計劃、持續(xù)督促制度)兩方面。最后以結(jié)合5A護(hù)理核心要素〔6〕：評估(Assess)、建議(Advice)、共識(Agree)、協(xié)助(Assist)、隨訪(Arrange)，制定涵蓋患者入院-出院后的自我管理方案，見表1。

表1 基于5A護(hù)理模式的自我管理方案

1.2.3具體應(yīng)用和實(shí)施 (1)評估(Assess)：入院24 h內(nèi)建立個人檔案，由護(hù)士通過院內(nèi)電子同步、交談等形式對患者進(jìn)行整體評估，包含醫(yī)療信息(疾病史、用藥情況、既往手術(shù)史、輔助檢查、門診次數(shù)、住院記錄)、年齡、并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病、心理狀態(tài)及吸煙史、飲酒史、生活作息等；并通過漢密頓抑郁量表(HAMD)與漢密頓焦慮量表(HAMA)、一般自我效能量表(GSES)完成基本數(shù)據(jù)收集。(2)建議(Advice)：在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自制健康認(rèn)知調(diào)查表〔7〕對患者進(jìn)行認(rèn)知評估，內(nèi)容包含疾病知識、治療方案、術(shù)后注意事項、飲食、自我護(hù)理、注意事項、早期康復(fù)(康復(fù)運(yùn)動、血壓管理)、生活管理(戒煙、禁酒、定期隨訪)與居家注意事項等，以60分為中界，<60分=疾病認(rèn)知不足、60～70分=認(rèn)知一般、>70分=認(rèn)知良好。依據(jù)結(jié)果實(shí)施三級宣教模式，一級：通過健康手冊、口頭宣教、視頻等開展；二級：在前期基礎(chǔ)利用多媒體、一對一交談等形式開展；三級：在一、二級基礎(chǔ)增加微信平臺宣教。(3)共識(Agree):通過回顧性分析傳統(tǒng)護(hù)理期間影響患者自我管理行為及負(fù)性情緒的重點(diǎn)問題及相關(guān)因素,由醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬共同設(shè)定康復(fù)目標(biāo):①緩解頭疼癥狀;②減少并發(fā)癥的發(fā)生;③改善心理狀態(tài);④完成戒煙禁酒。以此作為后續(xù)康復(fù)護(hù)理計劃制定依據(jù),并實(shí)施PDCA循環(huán)把控模式,定期評估目標(biāo)完成進(jìn)度與情況,有利于實(shí)施調(diào)整方案及進(jìn)一步目標(biāo)。(4)協(xié)助(Assist):以康復(fù)目標(biāo)為依據(jù),團(tuán)隊成員在查閱相關(guān)文獻(xiàn)與指南基礎(chǔ)上,制定涵蓋運(yùn)動指導(dǎo)、心理護(hù)理、生活管理等內(nèi)容的綜合康復(fù)計劃〔8〕,見表2～4。

表2 綜合康復(fù)計劃

表3 基于人格特征心理護(hù)理

表4 生活管理日記

1.2.4隨訪(Arrange) 由團(tuán)隊成員制定UIA患者隨訪計劃，出院時建立微信交流群，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程延續(xù)護(hù)理方案，每周檢查患者自我管理日記完成情況，監(jiān)督血壓管理情況、運(yùn)動計劃的執(zhí)行情況、戒煙、戒酒情況。同時掌握患者居家康復(fù)問題、生活方式與飲食結(jié)構(gòu)，并定期推送疾病知識、用藥指導(dǎo)、日常飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)與居家注意事項。由護(hù)士統(tǒng)一收集反饋信息，對不良行為予以糾正，并提出相關(guān)建議，為持續(xù)性增強(qiáng)患者健康信念行為與自我管理能力提供雙向保障。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用GSES〔11〕對兩組患者干預(yù)后自我效能水平進(jìn)行評定，該量表包括角色功能、情緒控制、癥狀管理及護(hù)患溝通4個維度，共計33個條目，采取1～10分評分制，總分33～330分，得分越高表明自我效能感越高。②采用HAMD與HAMA〔12〕評定兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)，HAMD共有24條目，0～7分為正常，8～20分輕度抑郁，21～34分為中度抑郁，≥35分為嚴(yán)重抑郁。HAMA共有14條目，總分0～7分為無焦慮，8～14分為輕度焦慮，15～21分為中度焦慮，22～28分為重度焦慮，≥29分為極重度焦慮。得分越高表明負(fù)性情緒越嚴(yán)重。③統(tǒng)計比較兩組患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包含腦血管痙攣、穿刺部位血腫、IA破裂再出血、股動脈血栓形成、感染等指標(biāo)，發(fā)生率越低表明本次護(hù)理越有效，提示患者預(yù)后及生活質(zhì)量越好。④質(zhì)量控制：入院后研究者與患者進(jìn)行交流，對調(diào)查對象解釋本研究的目的、意義和研究過程，所有的調(diào)查資料均由研究者本人親自收集。填寫問卷前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語；填寫過程如有疑問，采用一致性的語言解釋；填寫完畢后，由研究者當(dāng)場檢查量表和問卷，如有漏項或不完整及時補(bǔ)填相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組自我效能評分比較

干預(yù)后，研究組自我效能評分顯著優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組自我效能評分比較(分，

2.2 兩組心理狀態(tài)比較

干預(yù)后，研究組焦慮、抑郁評分顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組心理狀態(tài)比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 基于5A護(hù)理模式的自我管理干預(yù)在UIA患者中的應(yīng)用優(yōu)勢

UIA為臨床常見的腦血管疾病，常見于顱內(nèi)動脈血管分叉處，分為癥狀性動脈瘤、無癥狀性動脈瘤及多發(fā)性動脈瘤3類，臨床多表現(xiàn)為頭痛劇烈、嘔吐及視力障礙等癥狀。臨床針對UIA常采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)進(jìn)行治療，但術(shù)后康復(fù)周期漫長，且動脈瘤破裂再出血風(fēng)險仍存，導(dǎo)致患者康復(fù)期間精神心理負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重〔13〕。應(yīng)雪琴〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，疾病本身及治療引起的軀體不適癥狀，且康復(fù)期間健康知識匱乏與自護(hù)技能不足是影響患者生活質(zhì)量、健康行為的獨(dú)立影響因素。因此，掌握患者自我管理與健康行為現(xiàn)狀，利用外在資源或支持系統(tǒng)幫助患者提高疾病感知與康復(fù)管理信念，激發(fā)其健康行為動機(jī)與行為改變，提升患者應(yīng)對方式為臨床重點(diǎn)目標(biāo)。5A護(hù)理幫助患者明確健康問題，識別不良行為的根因病重建正確認(rèn)知，制定干預(yù)計劃并加以實(shí)施和評價，形成良性循環(huán)系統(tǒng)的過程，以達(dá)到促進(jìn)健康的目的〔15〕。相關(guān)研究表明〔16〕，該模式可為UIA疾病自我管理提供可靠框架，能有利于患者信息反饋和掌握，形成良性循環(huán)干預(yù)體系，增強(qiáng)患者自我效能與自我管理能力。

3.2 基于5A護(hù)理模式的自我管理干預(yù)在UIA患者中的應(yīng)用效果

適度心理壓力可對個體治療積極性與疾病管理參與性起正面影響作用，然過度心理壓力則將直接影響其康復(fù)效能與疾病應(yīng)對能力，引發(fā)不良身心應(yīng)激問題。當(dāng)前臨床護(hù)理缺少對患者實(shí)際需求與身心體驗的重視，且患者因人格特征的差異導(dǎo)致心理干預(yù)效果也不盡相同〔17〕。本研究在基于人格特征下開展心理護(hù)理，明確患者人格特征和分型后，針對神經(jīng)質(zhì)人格特征患者提供以安神定志為主的心理護(hù)理，幫助其穩(wěn)定心境，提高心理健康水平；精神質(zhì)患者實(shí)施調(diào)情易性為主的護(hù)理內(nèi)容，幫助患者緩解身心壓力，減輕焦慮、抑郁情緒；內(nèi)外向人格特征患者開展以開導(dǎo)移情、情志疏泄為主的護(hù)理措施，引導(dǎo)患者主動表達(dá)情感，糾正不良認(rèn)知，促進(jìn)心理彈性；掩飾性患者為其順情解郁，利用社會支持力量增強(qiáng)患者自我效能，建立康復(fù)信心與治療依從性，減輕其身心應(yīng)激水平，結(jié)果顯示，研究組焦慮、抑郁評分顯著低于參照組，該結(jié)果與上述結(jié)論一致。

自我效能感作為個體生活中能否處理各種壓力的自信心指標(biāo)，對個體思維、行為動機(jī)以及應(yīng)對方式和行為模式起著決定性作用。本研究干預(yù)后結(jié)果顯示，研究組自我效能評分顯著優(yōu)于參照組，該結(jié)果可能與患者疾病認(rèn)知的提升和心理狀態(tài)的改善有關(guān)，這與畢蒙蒙〔18〕研究相似。分析其原因為：本研究通過歸納患者康復(fù)效能的主要影響因素，明確護(hù)理問題與需求，制定針對性護(hù)理方案，其中分層式宣教以多種形式滿足其知識獲取度，確?；颊哒莆粘浞纸】敌畔?，能幫助患者理解和個體化相關(guān)行為的有利或不利因素。同時心理護(hù)理的開展能幫助患者穩(wěn)定心境，減輕其內(nèi)心壓力負(fù)荷，提高心理閾值，促進(jìn)其希望水平和自我效能的提升。此外，通過出院后隨訪計劃的落實(shí)，有利于院內(nèi)-院外康復(fù)的過渡，保證干預(yù)方案的持續(xù)性和連續(xù)性，其中管理日記與微信群的應(yīng)用，能有利于護(hù)理人員監(jiān)督指導(dǎo)患者疾病管理行為，不斷強(qiáng)化行為意向，增強(qiáng)知覺行為控制能力，建立更積極的行為態(tài)度和護(hù)理動機(jī)，作出更為準(zhǔn)確的護(hù)理行為和態(tài)度，促進(jìn)患者自我管理行為的改善與維持，對降低患者術(shù)后并發(fā)癥和再入院率均具有重大意義。結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組，與上述結(jié)論一致。

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理相較，基于5A護(hù)理模式的自我管理干預(yù)對提升UIA患者自我效能，提高患者遵醫(yī)行為、自我管理能力，減輕其心理負(fù)性情緒等方面均具有更為顯著的優(yōu)勢。但本研究屬單中心研究，且干預(yù)時間較短，結(jié)果可能存在偏倚，未來將納入多中心研究并延長干預(yù)時間，對本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)和保障。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突