營(yíng)養(yǎng)師主導(dǎo)的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)血液透析患者飲食管理、鈣磷代謝及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

王振華 遲皓文 孫麗敏

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院血液透析室，煙臺(tái) 264000

血液透析(Hemodialysis，HD)是臨床用于治療急慢性腎衰竭患者的一種腎臟替代療法，通過(guò)將血液引出體外經(jīng)過(guò)透析器清除體內(nèi)代謝物及多余的水分，以維持機(jī)體電解質(zhì)及酸堿平衡〔1〕。由于頻繁的透析治療導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量丟失，且該類患者常存在長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，易出現(xiàn)鈣磷代謝異常及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥〔2〕。目前，HD患者的營(yíng)養(yǎng)管理問(wèn)題受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究者越來(lái)越多的關(guān)注，且已有研究發(fā)現(xiàn)，有效的營(yíng)養(yǎng)管理可改善HD患者治療過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常、鈣磷代謝異常及皮膚瘙癢等癥狀〔3〕。但目前臨床上的患者營(yíng)養(yǎng)管理尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的體系。營(yíng)養(yǎng)師主導(dǎo)的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理模式是指以臨床營(yíng)養(yǎng)師為主導(dǎo)的、多學(xué)科共同參與制定的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理模式，可有效指導(dǎo)患者飲食搭配合理、營(yíng)養(yǎng)攝入比例均衡〔4〕。本文擬探討分析營(yíng)養(yǎng)師主導(dǎo)的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理模式對(duì)HD患者飲食管理、鈣磷代謝及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院2019年3月至2022年2月收治的行HD治療的患者120例為研究對(duì)象，按數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各60例，所有患者均已簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HD適應(yīng)證〔5〕；②HD持續(xù)時(shí)間≥3年；③半年內(nèi)未接受其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)干預(yù)；④患者及家屬均同意配合研究；⑤具備合格的認(rèn)知能力、理解能力及溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①難以耐受透析治療者；②預(yù)計(jì)存活期不超過(guò)3年者；③合并精神類疾病者；④合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑤合并乙肝、艾滋等血液傳播疾病者；⑥已診斷為營(yíng)養(yǎng)不良者。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，由臨床主治醫(yī)師決定、臨床護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持。內(nèi)容包括：(1)定期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：通過(guò)膳食調(diào)查(食物攝入量、食物結(jié)構(gòu))、體測(cè)(體重及體質(zhì)指數(shù)、皮褶厚度等)等方式了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況。(2)根據(jù)具體營(yíng)養(yǎng)情況對(duì)患者實(shí)施對(duì)應(yīng)的健康教育：①堅(jiān)持總熱量攝入≥35 kCal/kg·d,蛋白質(zhì)攝入1.2 g/kg·d，鈉鹽攝入4～8 g/d，磷攝入800 mg/d，膳食纖維攝入25～30 g/d，同時(shí)及時(shí)補(bǔ)充維生素C 100 mg/d、B族維生素30 mg為原則；②告知患者營(yíng)養(yǎng)均衡、膳食均衡的重要性，并督促患者及家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理。

1.2.2試驗(yàn)組 試驗(yàn)組實(shí)施以營(yíng)養(yǎng)師為主導(dǎo)的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理。

1.2.2.1建立干預(yù)小組 由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師2名、腎內(nèi)科主治醫(yī)師1名、藥劑師1名、腎內(nèi)科血透專科護(hù)師3名組成。其中2名營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師主導(dǎo)實(shí)驗(yàn)進(jìn)展，負(fù)責(zé)給小組成員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)最終營(yíng)養(yǎng)管理方案制定；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)提供疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)及見(jiàn)解，同時(shí)提出營(yíng)養(yǎng)要求及最后實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療；藥劑師負(fù)責(zé)提出臨床用藥要求及注意事項(xiàng)等；專科護(hù)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)篩查及專科護(hù)理。

1.2.2.2制定營(yíng)養(yǎng)管理方案 小組共同參與討論，由營(yíng)養(yǎng)師完善并制定優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理方案。首先，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行全面細(xì)致的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括體測(cè)、了解膳食結(jié)構(gòu)等，再根據(jù)主治醫(yī)師提出的營(yíng)養(yǎng)要求及藥劑師提出的注意事項(xiàng)，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理方案，包括食譜及各學(xué)科分工內(nèi)容。

1.2.2.3營(yíng)養(yǎng)管理方案 (1)食譜原則：①低鈉鹽飲食、合理水分?jǐn)z入(無(wú)尿患者鈉鹽攝入4～5 g、1 000 ml水；有尿患者適當(dāng)增加，以6 g鈉鹽 /d、2 000 ml水/d為宜，兩次透析間的體重增加量應(yīng)控制在原體重的5%以內(nèi)，每日水?dāng)z入量應(yīng)為尿量+500 ml)；②合理攝入蛋白：以攝入優(yōu)質(zhì)蛋白為主如雞肉、魚(yú)肉等，限制豆制品、牛肉及蛋黃等攝入，每日攝入量應(yīng)為110～115 g/d，若出現(xiàn)肌酐清除率低于15 ml/min則限制蛋白攝入；③熱量充足：每日35 kCal/kg為宜，減少動(dòng)物脂肪攝入，以植物油代替；④限制鉀、磷攝入：如芥菜、苦瓜、韭菜、海帶、香蕉、石榴、橙子、堅(jiān)果、咖啡奶制品、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、花生等食物減少食用；⑤鼓勵(lì)食用易消化、高維生素食物，并及時(shí)補(bǔ)充葉酸及維生素B。(2)營(yíng)養(yǎng)師制定出個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，與專科護(hù)師一起為患者面對(duì)面講解，告知患者營(yíng)養(yǎng)管理的重要性及相關(guān)原理，提高患者的認(rèn)知，提高患者依從性。專科護(hù)師在了解營(yíng)養(yǎng)方案的同時(shí)，與營(yíng)養(yǎng)師再次確認(rèn)護(hù)理內(nèi)容如除了食譜上的內(nèi)容是否是完全不能進(jìn)食其他食物、日常需要記錄哪些內(nèi)容等。(3)專科護(hù)師將營(yíng)養(yǎng)支持方案交由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科為患者制作膳食，嚴(yán)格按照食譜對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理，日常對(duì)患者及家屬進(jìn)行監(jiān)督，避免額外的、不合理的食物攝入；日常記錄患者尿量、能量攝入情況(每餐是否剩余)、飲水量等。(4)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師每周三、周四進(jìn)行查房，每周進(jìn)行一次評(píng)估及方案調(diào)整(對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)攝入情況及身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)了解病情及營(yíng)養(yǎng)需求后對(duì)食譜進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整)。

1.2.2.4兩組治療期間出現(xiàn)的瘙癢癥狀、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥情況均予以常規(guī)處理，如出現(xiàn)皮膚瘙癢者，護(hù)士需囑患者剪短指甲、注意手衛(wèi)生、禁抓撓皮膚，可通過(guò)拍打皮膚減輕瘙癢感，禁用過(guò)燙的水洗浴或使用刺激性沐浴乳等。兩組觀察時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1兩組飲食依從性〔6〕采用飲食依從態(tài)度量表(Renal Adherence Attitudes Questionnaire，RAAQ)評(píng)分及飲食依從行為量表及(Renal Adherence Behavior Questionnaire，RABQ)對(duì)患者飲食依從性進(jìn)行評(píng)估。RAAQ量表內(nèi)容包括健康、接受、社會(huì)限制及自理4個(gè)方面態(tài)度，共計(jì)0～170分，分值越高提示依從態(tài)度越好；RABQ量表內(nèi)容包括鉀、鈉鹽、自我護(hù)理、液體限制等5個(gè)方面的行為，共計(jì)125分，分值越高提示依從行為越好。

1.3.2兩組飲食情況 于干預(yù)前后調(diào)查患者24 h飲食情況，包括熱量、鈉、鉀、脂肪、蛋白質(zhì)、磷等攝入情況。

1.3.3兩組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、鈣磷代謝水平及甲狀旁腺激素水平 于干預(yù)前后通過(guò)人體測(cè)量了解患者體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、上臂圍及肱三頭肌皮褶厚度；于干預(yù)前后取患者空腹靜脈血5 ml，采用自動(dòng)分析儀(上海雨婷生物科技有限公司，Biotetic-2008)檢測(cè)血紅蛋白、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、白蛋白(Albumin，Alb)、血磷濃度、血鈣濃度，放射免疫法測(cè)定甲狀旁腺激素水平，試劑盒購(gòu)自上海雨婷公司。

1.3.4兩組皮膚瘙癢情況 于干預(yù)前后采用四項(xiàng)瘙癢量表(FIIQ)-中文版〔7〕對(duì)患者瘙癢程度進(jìn)行比較，量表包含瘙癢部位、嚴(yán)重程度、頻率及對(duì)睡眠的影響4個(gè)方面內(nèi)容，共計(jì)3～19分，分值越高提示瘙癢程度越重。

1.3.5兩組其他并發(fā)癥發(fā)生情況 包括高磷低鈣現(xiàn)象、瘙癢癥狀、關(guān)節(jié)疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組飲食依從性比較

干預(yù)前，兩組RAAQ評(píng)分及RABQ評(píng)分接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組RAAQ評(píng)分及RABQ評(píng)分均較干預(yù)前升高，且試驗(yàn)組兩個(gè)量表評(píng)分均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組飲食依從性比較(分，

2.2 兩組飲食情況比較

干預(yù)前，兩組飲食情況數(shù)據(jù)接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組熱量、脂肪及蛋白質(zhì)攝入量均較干預(yù)前提高，鈉鹽、鉀及磷攝入量較干預(yù)前減低，且除鉀攝入數(shù)據(jù)相似外，其余飲食情況試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組飲食情況比較

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)情況相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)前,兩組營(yíng)養(yǎng)情況相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)接近,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,對(duì)照組BMI、Hb、Alb均較干預(yù)前升高,且試驗(yàn)組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組鈣磷代謝情況及甲狀旁腺激素水平比較

干預(yù)前，兩組血鈣、血磷水平、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，對(duì)照組血磷水平及鈣磷乘積均降低，甲狀旁腺激素水平較干預(yù)前升高，且試驗(yàn)組血磷水平、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素水平均低于對(duì)照組，血鈣水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組鈣磷代謝情況及甲狀旁腺激素水平比較

2.5 兩組FIIQ評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組FIIQ評(píng)分接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組FIIQ評(píng)分降低，且低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組FIIQ評(píng)分比較(分，

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組飲食依從行為優(yōu)于對(duì)照組，這提示以營(yíng)養(yǎng)師主導(dǎo)的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理模式可提高患者依從性，改善患者飲食依從態(tài)度及行為。考慮原因?yàn)椋簝?yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理模式能使患者參與營(yíng)養(yǎng)管理，干預(yù)前營(yíng)養(yǎng)師講解營(yíng)養(yǎng)方案可使患者提升對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的認(rèn)知，了解營(yíng)養(yǎng)管理的重要性；且試驗(yàn)組患者每日膳食均嚴(yán)格按營(yíng)養(yǎng)師制定的食譜進(jìn)行，可減少患者因不了解各種食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值或成分而導(dǎo)致不合理飲食行為；專科護(hù)師嚴(yán)格督促并記錄每日營(yíng)養(yǎng)攝入情況，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的重視程度，從而積極影響患者改善應(yīng)對(duì)方式，優(yōu)化態(tài)度及行為。

試驗(yàn)組飲食攝入情況及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，這表明優(yōu)化后的管理模式有利于規(guī)范患者飲食攝入，使?fàn)I養(yǎng)攝入比例均衡，有利于維持或優(yōu)化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。分析原因?yàn)椋簝?yōu)化的營(yíng)養(yǎng)管理方案是于經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論與營(yíng)養(yǎng)師全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后制定的個(gè)性化方案，在專科護(hù)師嚴(yán)格的督促下實(shí)施，可嚴(yán)格把控患者的營(yíng)養(yǎng)攝入按科學(xué)的、個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行，避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝入比例不均衡〔8〕的情況；同時(shí)，也達(dá)到臨床主治醫(yī)師的治療需求及營(yíng)養(yǎng)需求，以此可避免患者出現(xiàn)攝入與需求不對(duì)等現(xiàn)象，避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或某一營(yíng)養(yǎng)元素?cái)z入不足的發(fā)生。

試驗(yàn)組血鈣水平明顯高于對(duì)照組、血磷水平低于對(duì)照組，且皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，而對(duì)照組患者均存在明顯的高磷低鈣現(xiàn)象，皮膚瘙癢癥無(wú)緩解，且存在一定程度的關(guān)節(jié)疼痛。這表明優(yōu)化模式有利于穩(wěn)定HD患者血磷、血鈣水平，減少高磷低鈣現(xiàn)象的發(fā)生，減少皮膚瘙癢及關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。考慮原因?yàn)椋簝?yōu)化模式中營(yíng)養(yǎng)師每周對(duì)患者進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及方案調(diào)整，可確保患者的營(yíng)養(yǎng)攝入均衡，同時(shí)限制磷、鈉、鉀的攝入比例，以降低血磷濃度、穩(wěn)定血鈣，降低鈣磷乘積，而鈣磷乘積與皮膚瘙癢程度呈正相關(guān)〔9〕，試驗(yàn)組的血磷濃度得到控制，使鈣磷乘積得以降低，皮膚瘙癢癥狀減輕。血鈣濃度低提示患者中血漿中鈣濃度低，以致缺少游離鈣發(fā)揮生物作用，長(zhǎng)期的鈣缺乏導(dǎo)致骨生長(zhǎng)及骨吸收受影響，易出現(xiàn)抽筋、痙攣、甚至骨質(zhì)疏松，引起關(guān)節(jié)疼痛〔10〕；且對(duì)照組的高磷狀態(tài)，易引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)〔11〕，引起甲狀旁腺激素水平升高即對(duì)照組甲狀旁腺激素水平高于試驗(yàn)組，可提高破骨細(xì)胞活性及數(shù)目，引起代謝性骨病〔12〕，因此，高磷低鈣患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的關(guān)節(jié)疼痛。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)師主導(dǎo)的優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理模式可優(yōu)化HD患者營(yíng)養(yǎng)管理，提高患者飲食依從性、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，穩(wěn)定血鈣水平、降低血磷濃度，減少皮膚瘙癢、營(yíng)養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的發(fā)生。本研究樣本量有限，存在選擇偏倚，且HD年齡與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況是否存在相關(guān)性值得更進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突