多學科共管模式聯合超早期回授法康復教育在急性缺血性腦卒中介入治療后臥床患者中的應用

樊麗娜 黃超異 吳春紅 任延婷 何艷秋

聊城市第三人民醫院神經七科，聊城 252000

急性缺血性腦卒中多由于腦血管嚴重狹窄或閉塞導致腦組織缺血缺氧壞死，臨床治療應以改善血供為首要，對符合靜脈溶栓的患者應首選靜脈溶栓，但藥物溶栓對患者窗口期限制明顯，需在發病后6 h內進行，然而實際工作中僅有少部分患者滿足，因此需要采取介入治療補救〔1〕。急性缺血性腦卒中可導致患者神經缺損，術后常難以即時恢復行動能力，因此對介入治療后臥床患者采取專業護理促進恢復具有重要意義。多學科共管模式護理是基于多學科醫療衍生的護理模式，其通過多學科對患者的綜合分析彌補專科護理的不足，幫助患者順利恢復，臨床報道此法在老年髖部骨折圍術期護理中獲得較好成效〔2〕。長期臥床是多種圍術期并發癥危險因素，臨床推薦急性缺血性腦卒中患者術后早期進行康復訓練，并在范樂樂、于杰〔3〕及黃海俠等〔4〕多個研究中證實其可行性。采取康復訓練前對患者進行康復教育是關鍵，常規健康教育以護理人員為主導，吸收效果受患者理解能力限制，存在明顯局限性。回授法是一種雙向式信息傳遞模式，其重點在于信息接收對象轉化信息后的反饋，在多疾病健康教育中取得良好應用效果〔5〕。本研究擬探討多學科共管模式聯合超早期回授法康復教育在急性缺血性腦卒中介入治療后臥床患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月聊城市第三人民醫院收治的急性缺血性腦卒中介入治療后臥床患者88例。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準〔6〕，經CT、MRI等影像學檢查排除腦出血；②在該院接受介入治療；③意識清醒；④文化水平小學及以上；⑤對研究知情同意。排除標準：①合并術后因各種疾病導致的腦出血；②合并精神異常、術前癡呆、聾啞、智力缺陷等影響交流溝通的情況；③合并其他重要器官功能障礙。將患者按住院號以隨機分為觀察組和對照組，每組44例。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1對照組 實施常規護理。內容包括術后2～3 d對患者及其家屬展開健康教育，常規監測患者生命體征，注意觀察有無出血癥狀，遵醫囑對應處理，定時為患者更換體位，保持病房內環境干凈、整潔，觀察患者精神狀況，必要時進行心理干預。

1.2.2觀察組 多學科共管模式聯合超早期回授法康復教育，內容包括：(1)組建多學科團隊：由神經內科、營養科、康復科、精神科組建多學科護理團隊會診對患者進行神經缺損、認知功能、活動能力等綜合評估，根據患者術前及術中具體治療情況構建護理方案。(2)實施護理：護理主要包含康復教育、康復訓練、心理干預、并發癥預防4方面。①康復教育：在發病24 h內采用回授法進行康復教育，首先結合收集到的患者及家屬文化水平信息，以口語化的表達告知疾病現狀，根據患者對接受信息的反饋選擇口頭表達、圖文結合及視頻宣教多種方式進行后續的教育工作；術后告知患者介入手術預后、術后堅持使用抗血小板藥物的重要性、早期康復訓練的重要性、術后需要保持健康生活行為等內容，根據患者實際理解情況每次宣講時間20～30 min，宣講結束后預留至少5 min讓患者復述本次宣教的重點，然后護理人員進行點評并糾正患者對宣教內容的錯誤理解；宣教結束后為患者方法健康宣傳手冊并聯合營養科、康復科醫護人員以“介入手術后飲食指導及運動康復”為主題撰寫公眾號文章，方便患者及其家屬在移動端查閱。②康復訓練：患者術后早期聯合康復醫師對患者進行運動能力評估，在神經內科病情監護下，對早期臥床患者進行被動運動；當患者逐漸恢復自主行動能力后聯合康復科醫護人員設計患者康復計劃，對可自主坐立的患者指導其進行上肢康復運動，采用強制誘導運動療法、手臂雙側強化訓練等療法加強上肢運動能力，頻率以2次/d，45 min/次為基線適當增減，而對于病情較重無法自主坐立患者可在護理人員輔助下從直立坐姿開始訓練，逐漸提高其康復運動強度，注意在訓練過程中需監護患者生命體征，當患者出現血壓、呼吸等異常波動時立刻停止，呼叫醫生應對處理。③心理干預：觀察患者術后精神狀態、面部表情及互動行為，對表現無異常患者常規干預，使用積極的語言引導患者積極看待疾病及恢復前景，建立良好護患關系，提高治療依從性；對呈現消極態度患者，首先聯合患者家屬參與患者情緒的安撫，提高其對社會支持的感知，采用音樂干預及呼吸訓練的方法，幫助患者放松身心，每次10～15 min，每日2次，對干預效果不明顯患者聯合精神科醫護人員進行心理疏導，以一對一對話的方式干預，首次1 h/d，根據患者表現及精神科醫護人員反饋逐漸降低干預頻率，對抑郁或焦慮陽性患者遵醫囑考慮轉診。④并發癥預防：常規用藥指導，監測患者指標變化，觀察有無出血癥狀，及時反饋給主管醫生；2 h/次定時更換患者體位，觀察與身體與病床接觸部位是否發生壓力性損傷，保持創面的干燥、整潔，記錄每次評估結果；指導患者進行踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓，10～15 min/次，根據患者實際情況增減次數；每天早晚關注患者口腔衛生及排痰情況，對早期臥床行動困難患者輔助清潔口腔，幫助吸痰，預防肺部感染。

1.3 觀察指標

①采用醫院焦慮抑郁量表〔7〕(hospital anxiety and depression scale，HAD)評估患者心理狀態，該量表含14個條目，涉及抑郁(7個條目)和焦慮(7個條目)2個維度，采用Likert 4級評分法，每條目得分0～3分，每維度得分0～21分，得分與焦慮或抑郁程度呈正相關。②采用醫學應對方式問卷〔8〕(medical coping modes questionnaire，MCMQ)評估患者應對方式，該量表含20個條目，涉及面對(8個條目，8～32分)、回避(7個條目，7～28分)、屈服(5個條目，5～20分)3個維度，采用Likert 4級評分法，每個條目得分1～4分，得分與面對或回避或屈服應對傾向正相關。③采用美國國立衛生研究院卒中量表〔9〕(national institute of health stroke scale，NIHSS)評估患者神經功能，該量表含13個條目，涉及意識水平、凝視、視野等11個維度，每個條目得分0～2或3分，總分0～42分，總分與神經功能負相關。④采用簡易認知評估量表〔10〕(mini cognitive testing，Mini-Cog)評估患者認知功能，該量表含畫鐘和詞語記憶2個條目，畫鐘以是否正確計0或2分，詞語記憶根據正確程度計0～3分，總分0～5分，得分與認知功能正相關。⑤采用Barthel指數〔11〕(Barthel index，BI)評估行動功能，該量表含10個條目，每條目得分0～5或15分，總分0～100分，得分與行動能力呈正相關。⑥統計患者護理期間臥床相關并發癥情況，計算壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、肺部感染發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者心理狀態評分

護理前兩組患者HAD抑郁及焦慮維度得分差異無統計學意義(P>0.05)；護理后兩組患者HAD抑郁及焦慮維度得分均較護理前下降(P<0.05)；觀察組干預后的HAD抑郁及焦慮維度得分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心理狀態評分(分，

2.2 兩組患者應對方式評分

護理前兩組患者MCM各維度得分比較差異無統計學意義；護理后兩組患者MCMQ面對維度得分高于護理前(P>0.05)，逃避和屈服維度得分低于護理前(P<0.05)；觀察組干預后的MCMQ面對維度得分高于對照組(P<0.05)，逃避和屈服維度得分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應對方式評分(分，

2.3 兩組患者功能康復評分

護理前兩組患者NIHSS、BI、Mini-Cog得分差異無統計學意義(P>0.05)；護理后兩組患者BI、Mini-Cog得分高于護理前，NIHSS得分低于護理前(均P<0.05)；觀察組干預后的BI、Mini-Cog得分高于對照組(P<0.05)，NIHSS得分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者功能康復情況評分(分，

2.4 兩組患者并發癥發生率

觀察組護理期間并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發癥(n)，〔n(%)〕

3 討論

腦卒中以高發病率、高致殘率、高死亡率為特點的腦血管疾病，在我國每年約新增200萬例，其中70%以上患者因病致殘無法獨立生活，是我國主要疾病負擔之一〔12-13〕。急性缺血性腦卒中是臨床主要腦卒中類型，約占總腦卒中例數的85%，發病以腦組織大面積梗死為主要表現，在梗死同時可造成神經細胞缺氧壞死，從而導致神經缺損，由于神經細胞具有不可再生性，因此在術后患者可繼發出現偏癱、失語、認知能力下降等癥狀，對回歸正常生活產生極大困擾。研究證實，早期康復訓練可加速腦卒中患者轉歸〔14〕，減輕功能上的殘疾，在《中國腦卒中早期康復治療指南》中關于開始時機的建議中肯定發病24 h內超早期康復訓練的可行性〔15〕。本研究采用多學科共管模式聯合超早期回授法康復教育護理，結果顯示，觀察組干預后的HAD抑郁及焦慮維度得分均低于對照組，說明應用此法有助于正向引導患者心理狀態。

抑郁、焦慮等負性情緒是急性缺血性腦卒中幸存患者常見表現，調查顯示，約有23.0%～76.1%的患者術后繼發抑郁，負性情緒不僅降低患者生活質量〔16〕，而且可能導致認知功能下降〔17〕，阻礙患者康復。本研究一方面采用超早期回授法康復教育護理，不僅消除患者對疾病的錯誤認知，從而引導患者客觀看待疾病及后續康復，減緩患者因缺乏專業知識而產生的心理壓力，而且以回授法增強護患互動，提高患者對社會支持的感知，促進健康知識轉化的同時緩解心理負擔；另一方面采用多學科共管模式護理，對于常規互動溝通改善效果不明顯的患者聯合精神科進行心理疏導，不僅以更專業的視角對患者不良心理狀態予以糾正，而且可以盡早發現卒中后抑郁陽性患者，以便盡早接受對應干預。應對方式是個體在面對挫折和壓力時所采用的認知和行為方式，對患者配合護理有重要意義，本研究中觀察組干預后的MCMQ面對維度得分高于對照組，逃避和屈服維度得分低于對照組，說明采用多學科共管模式聯合超早期回授法康復教育護理可引導患者積極面對疾病及護理措施，分析是因為此法可有效緩解患者負性情緒，使其能積極看待目前境遇，從而做出正確的應對行為。

急性缺血性腦卒中不僅損傷神經功能更受累認知功能及行動能力，影響其正常生活，本研究發現，采用多學科共管模式聯合超早期回授法康復教育護理的觀察組BI、Mini-Cog得分高于對照組，NIHSS得分低于對照組，說明此法有助于患者功能康復。在神經功能方面，常規護理僅為被動運動無明顯針對性，而觀察組神經內科聯合康復科，根據患者病情穩定情況及本身運動能力進行被動運動；在認知方面，常規護理更專注患者身體恢復，而對心理及認知功能關注較少，觀察組通過回授法增強護患互動，刺激患者認知功能，而且超早期展開不僅盡早促使患者恢復，而且更早發現患者疾病患者認知的影響；在運動方面，傳統護理針對性較弱，而觀察組聯合康復科共同管理，能以更專業的角度規劃患者康復計劃，提高康復效率及效果。此外觀察組并發癥發生率低于對照組，考慮一方面利用回授法進行健康教育可加強患者對治療的配合，有助于護理和治療順利實施，避免不依從導致的不良后果，另一方面以多學科共管模式護理能對患者進行多方面的綜合評估，避免專科護理中的缺陷，有助于減少患者術后并發癥的發生，幫助恢復。

綜上所述，在急性缺血性腦卒中介入治療后臥床患者中采用多學科共管模式聯合超早期回授法康復教育護理，可積極引導其心理狀態，使其面對目前境遇，從而獲得更好的康復效果。

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