基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的新型健康管理模式對健康體檢慢性病檢出人群的干預(yù)效果

張麗婷 李瑞紅 仝瑩

1聊城市第三人民醫(yī)院查體中心，聊城 252000；2聊城市第三人民醫(yī)院外科，聊城 252000；3聊城市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，聊城 252000

健康體檢是對無明顯疾病癥狀的人群進行體格健康檢查，是判斷健康狀況的有效方法，尤其對慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)早期預(yù)防、診斷與治療等均具有重要意義〔1〕。慢性病是對某類病隱匿、病程長且病情遷延不愈，尚無法確定傳染性生物病因證據(jù)且病因復(fù)雜的疾病的概括性總稱，如：高血壓、糖尿病、血脂異常、超重或肥胖、精神心理性疾病等。由于現(xiàn)代生活質(zhì)量提高和生活方式、飲食習(xí)慣及生態(tài)環(huán)境的一定轉(zhuǎn)變，慢性病，特別是高血壓、高血脂及糖尿病等檢出率逐年遞增，成為當(dāng)前較嚴(yán)重的社會健康問題之一。其雖非短期致命性疾病，但會間歇性損傷個體心、腦、腎等重要臟器官，逐漸降低其自理能力與生活質(zhì)量，且該類病癥為終身性治療周期，增加家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者心理精神負(fù)擔(dān)較重，康復(fù)信心與自我效能低下〔2〕。管理慢病疾病需要基于生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，以患者為中心，為患者提供全方位、多角度健康服務(wù)，傳播醫(yī)療知識，提供科學(xué)合理健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及人文關(guān)懷，降低并發(fā)癥風(fēng)險。但是鑒于國內(nèi)各地經(jīng)濟發(fā)展基礎(chǔ)、衛(wèi)生資源分配及醫(yī)療保險覆蓋率，不均衡性，常規(guī)健康管理醫(yī)療資源消耗過多，效率低下，診療時間長，醫(yī)患矛盾問題嚴(yán)重〔3-4〕。高效、廣覆蓋的慢性病生活方式管理形式成為有效控制病程進展的前提與基礎(chǔ)。基于“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理模式依托于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供醫(yī)療信息整合服務(wù)，幫助醫(yī)護者及時獲取患者信息，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，實時提供專業(yè)指導(dǎo)的新型管理模式〔5〕。有文獻(xiàn)報道〔1〕，該模式一定程度保障了慢病患者社會參與度，增強其自我管理成效。為此，本研究將探討基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康管理模式在慢性病患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年3月期間聊城市第三人民醫(yī)院300名健康體檢人員，首次檢出單一慢性病(高血壓、超重或肥胖、高血脂、糖尿病、心電圖異常等)的患者為研究對象，且都已經(jīng)達(dá)到需要服藥治療的水平。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備正常溝通能力者；②均符合高血壓、高血脂、糖尿病及相關(guān)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6-7〕；③未接受任何形式的疾病干預(yù)；④積極配合治療并自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②存在精神障礙者；③合并肝腎功能不全者；④存在嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤臨床資料不全或中途退出者。本研究已獲該院倫理委員會通過并批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。按隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組150名。對照組：男90名，女60名；文化程度：初中以下54名，高中50名，大專及以上46名；婚姻狀況：已婚97名，未婚53名；高血壓26名，超重或肥胖30名，高血脂40名，糖尿病34名，心電圖異常20名。觀察組：男85名，女65名；文化程度：初中以下48名，高中54名，大專及以上48名；婚姻狀況：已婚100名，未婚50名；高血壓28名，超重或肥胖26名，高血脂36名，糖尿病38名，心電圖異常22名。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、疾病類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組(常規(guī)健康管理模式)：由健康管理師對全部入組患者解釋本研究的意義、手段，獲取同意后在體檢后或出院后通過收集的資料(平時飲食、運動情況)，完善血壓監(jiān)測、體重測定，完成血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能等化驗，以及頸動脈彩超、心電圖檢查。結(jié)合每個患者體重、飲食、運動情況及各項檢查結(jié)果，評估、制定個體化飲食處方、運動處方及藥物干預(yù)方案，通過電話、短信或微信等設(shè)備與患者進行充分溝通，再次詳細(xì)講解階段性方案改變情況，予以監(jiān)督與指導(dǎo)，據(jù)患者反饋結(jié)果或患者體檢復(fù)查。觀察組(基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的新型健康管理模式)，具體步驟如下。

1.2.1成立慢性疾病管理小組 由臨床主治醫(yī)生3名、護士長2名、健康管理師3名共同組成該小組，明確組內(nèi)成員工作職責(zé)，其中主治醫(yī)生負(fù)責(zé)高血壓、高血脂及糖尿病患者管理項目的制定、流程管理與控制、患者病情評估及方案調(diào)整、管理效果評價；護士長負(fù)責(zé)患者檔案建立、患者風(fēng)險評估、護士定期考核、資料的匯總與分析；健康管理師負(fù)責(zé)健康宣教、管理計劃的實施、定期隨訪等。

1.2.2構(gòu)建健康管理平臺〔8〕采用瀏覽器和服務(wù)器的結(jié)構(gòu)，通過功能嵌入和用戶體驗等方式，以用戶移動APP、微信公眾號、支付寶服務(wù)端口作為患者端入口；以醫(yī)護移動APP、微信企業(yè)號或釘釘工作號作為醫(yī)護端入口，實現(xiàn)醫(yī)護患交流平臺。同時以視頻、圖文等方式與醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)業(yè)務(wù)對接和數(shù)據(jù)互通；以隨訪、宣教、咨詢、監(jiān)測等作為出院后醫(yī)護服務(wù)的切入點；通過APP、微信隨訪和人工干預(yù)等多種模式，提升患者服務(wù)體驗和支持，實現(xiàn)院內(nèi)外延續(xù)性護理服務(wù)。

1.2.3慢性病健康管理流程〔9〕小組成員以文獻(xiàn)研究為理論基礎(chǔ)，對慢性疾病常見護理問題進行歸納分析，整合意見與可行性內(nèi)容，經(jīng)小組成員查閱文獻(xiàn)、組內(nèi)討論、咨詢專家等方式，結(jié)合臨床實踐與高血壓、高血脂及糖尿病特征，將健康管理流程歸納為早期篩查-疾病分類/入組-建立檔案-健康評估-健康計劃-綜合干預(yù)-健康反饋等方面，進而形成適用于高血壓、高血脂及糖尿病等慢性疾病健康管理服務(wù)的閉環(huán)，見圖1。

圖1 慢性疾病管理流程

1.2.3.1入組 根據(jù)體檢結(jié)果進行疾病分類后，由健康管理師向入選患者解釋管理服務(wù)模式及服務(wù)，并通過互聯(lián)網(wǎng)健康管理平臺對患者進行健康分組，如高血壓進入抗壓管理組、高血脂進入血脂監(jiān)測組、糖尿病進入高糖控制組，入組成功后將匹配相應(yīng)的管理服務(wù)(醫(yī)生簡介、疾病知識宣教、疾病治療和管理等)，同時結(jié)合患者實際狀況，利用有關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測設(shè)備進行實時監(jiān)測和康復(fù)反饋。

1.2.3.2建立檔案 由健康管理師通過圖片、院內(nèi)電子同步、問卷交談等形式收集患者基本信息、體檢信息、醫(yī)療信息(疾病史、用藥情況、既往史、輔助檢查、門診及出院記錄、門診次數(shù)、住院記錄)，準(zhǔn)確記錄患者血壓、血糖、血脂、腎功能、肝功能等各項指標(biāo)，并錄入健康管理平臺，建立電子健康檔案。

1.2.3.3健康評估 對患者進行心理、營養(yǎng)、運動、疾病風(fēng)險及用藥依從性、生活方式、疾病診斷、并發(fā)癥風(fēng)險、治療風(fēng)險等總體評估，若患者遵醫(yī)行為良好，2 w內(nèi)血壓、血糖、血脂控制良好將其列為綠色，健康管理師需網(wǎng)絡(luò)隨訪1次/w，血壓、血糖、血脂監(jiān)測1次/2 w；若患者三高控制及治療效果不理想，病情尚未穩(wěn)定將其列為黃色，醫(yī)生需實時上傳疾病相關(guān)數(shù)據(jù)，調(diào)整診療方案；若患者三高指標(biāo)治療無效或加重則將其列為紅色，醫(yī)生及健康管理師需每周上門隨訪2次，實施針對性治療方案。

1.2.3.4健康計劃 結(jié)合患者體重、飲食、運動情況及各項檢查結(jié)果，制定涵蓋監(jiān)測、營養(yǎng)、運動、心理、生活、隨訪、用藥、復(fù)查等方面的詳細(xì)計劃表，如監(jiān)測計劃包含監(jiān)測頻率、時間和警戒值；營養(yǎng)計劃包含食物禁忌、食物推薦、進食方式與形狀；生活包含作息、睡眠及禁煙禁酒等；心理計劃包含心理評估、調(diào)節(jié)方式；運動計劃包含運動強度、時間、形式與頻率；用藥計劃包含用藥提醒、藥物類型、劑量；隨訪包含隨訪內(nèi)容、時間與形式；復(fù)查包含復(fù)查項目與時間。

1.2.3.5綜合干預(yù) ①監(jiān)督執(zhí)行：醫(yī)護者登錄健康管理平臺后會顯示今日需處理的隨訪任務(wù)、康復(fù)任務(wù)、健康宣教事項、待完成事項等；患者則在首頁顯示今日飲食計劃、運動目標(biāo)、健康知識、藥品分類、血壓/血糖監(jiān)測等內(nèi)容，完成后選擇已完成選項會自動納入每日工作執(zhí)行計劃中，實現(xiàn)實時監(jiān)督反饋機制。②隨訪跟蹤：制定科學(xué)的隨訪路徑，確保其獲得專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理跟蹤過程，包括院后隨訪、門診隨訪、用藥指導(dǎo)、健康宣教及復(fù)診提示等，隨訪過程可通過APP和微信公眾號等形式，詢問和記錄隨訪數(shù)據(jù)，對未完成的隨訪患者可直接將隨訪問卷到微信、鏈接短信或APP移動端，并結(jié)合電話人工隨訪干預(yù)形式，實現(xiàn)多層次多渠道多模式的隨訪過程。③健康宣教：以專業(yè)化知識庫為基礎(chǔ)，實現(xiàn)多場景健康宣教形式，將健康宣教模塊推送至患者微信、APP移動端，實現(xiàn)個性化宣教，并將預(yù)先設(shè)置的規(guī)則結(jié)合患者疾病條件實現(xiàn)批量自動化宣教推送。④康復(fù)監(jiān)測：通過移動端APP和藍(lán)牙連接技術(shù)，可直接采取患者的血壓、血糖、心電等健康監(jiān)測數(shù)據(jù)，并實現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳和共享，可醫(yī)護端隨時監(jiān)測和記錄，實現(xiàn)院外數(shù)據(jù)和院內(nèi)數(shù)據(jù)連接共享，確保院后康復(fù)進程和效果。⑤醫(yī)患互動：針對長期需進行院后管理的患者可開通醫(yī)患互動渠道，通過系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)患溝通系統(tǒng)，患者可通過移動端APP發(fā)起咨詢請求，醫(yī)護人員可通過PC端或醫(yī)護移動APP端進行醫(yī)患溝通。咨詢形式可采取文字、圖片、視頻及語音等方式，加強醫(yī)患溝通頻率和關(guān)系，提高康復(fù)治療依從性。

1.2.3.6健康反饋 主治醫(yī)生及健康管理師實施階段性評估反饋措施，通過反饋結(jié)果或患者體檢復(fù)查指標(biāo)結(jié)果，結(jié)合患者不良習(xí)慣改善、疾病知識知曉率等方面改善情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況對管理方案效果進行評估，并將評估流程制成慢病強化管理模塊評估表，采用等級劃分方式評定患者管理期間疾病知識與行為技能掌握度，調(diào)整和改善無效診療方案，實施新一輪循環(huán)管理方案，形成持續(xù)改進的閉環(huán)模式。

1.3 觀察指標(biāo)

①指標(biāo)收集方法：所有參加健康體檢并納入研究對象的患者，按照問卷調(diào)查、現(xiàn)場體格檢查等形式收集兩組患者資料，醫(yī)護專家共同論證設(shè)計，包括患者年齡、文化程度、家族史、民族、職業(yè)、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒、運動、飲食、睡眠情況)。并通過現(xiàn)場體格檢查、實驗室檢查收集患者相關(guān)資料，如：皮膚、淺表淋巴結(jié)、心、肺、腹部、血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖等檢查，利用相關(guān)健康知識知曉情況、體重控制、飲食達(dá)標(biāo)情況、遵醫(yī)用藥情況、生活方式改善情況等自制問卷與簡明健康測量量表〔10〕(SF-36)中文版等初步歸納總結(jié)健康狀況及對其進行健康指導(dǎo)。②觀察比較兩組患者對相關(guān)健康知識知曉情況、體重控制、飲食達(dá)標(biāo)情況、遵醫(yī)用藥情況、生活方式改善情況的達(dá)標(biāo)率，各維度設(shè)計3～5個問題，從“完全是”至“完全不”分別代表4～1分，評分越高達(dá)標(biāo)率越高，則表明本次管理效果越明顯。③采用生活質(zhì)量評定量表(SF-36)中文版對兩組患者的生活質(zhì)量進行評分比較，該量表包括生理職能、生理機能、一般健康狀況、軀體疼痛、情感職能、精神健康、社會功能7個維度共計36個條目，評分越高說明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理效果比較

觀察組患者疾病知識知曉、體重控制達(dá)標(biāo)、飲食管理達(dá)標(biāo)、堅持遵醫(yī)用藥、生活方式改善各維度達(dá)標(biāo)率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者管理效果比較〔n(%)〕，(n=150)

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分情況

觀察組患者生活質(zhì)量各維度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

傳統(tǒng)體檢是重查病，輕干預(yù)，這一傳統(tǒng)方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求，專家學(xué)者提出〔11〕，現(xiàn)在進行的健康體檢需要延伸到后續(xù)的健康宣教、健康維護、健康干預(yù)。實際上，慢性疾病管理是臨床長期、連續(xù)且整體的管理過程，通過健康預(yù)防干預(yù)措施改變影響健康的危險因素，做到“四早”，即早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷、早治療，針對疾病高危人群全面評估其健康因素后提供健康指導(dǎo)與咨詢首要階段。而傳統(tǒng)管理模式缺乏完善服務(wù)內(nèi)容與流程，患者信息獲取和處理渠道優(yōu)先，醫(yī)療服務(wù)受多種因素限制，后期康復(fù)隨訪跟隨制度缺少，導(dǎo)致患者缺乏持續(xù)性、有效性且規(guī)律性的疾病管理，自我管理意識及行為能力低下〔12〕。隨信息化時代與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康管理模式集合了互聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)的全面優(yōu)勢而創(chuàng)建的一個客觀的健康管理模式，具有便捷性、多樣性、移動性、開放性、智能性等優(yōu)勢〔13〕。該模式通過移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)信息的儲存與傳輸，突破時間、空間的束縛，優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分配，有利于醫(yī)護者實時掌握患者信息，完成評估-干預(yù)-反饋管理過程，動態(tài)性監(jiān)測群體健康狀況，增強疾病預(yù)防保健、康復(fù)、照護及健康維護效果〔14〕。

互聯(lián)網(wǎng) + 與移動通信技術(shù)的飛速發(fā)展使大規(guī)模、動態(tài)、精準(zhǔn)的慢性病管理模式成為可能，國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng) +”健康管理起步稍晚〔4〕。本研究通過收集閱讀分析大量文獻(xiàn)，針對慢性疾病健康管理，在循證基礎(chǔ)上強化基礎(chǔ)護理服務(wù)，增設(shè)院外綜合性護理體制，深化護理專業(yè)內(nèi)涵，形成了基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康管理模式通過完善慢性病健康服務(wù)內(nèi)容，構(gòu)建全局性、多元化、一站式健康管理平臺實現(xiàn)院內(nèi)外疾病綜合性管理過程，完成傳統(tǒng)健康管理模式的改革與突破〔15〕。在可行性研究基礎(chǔ)上，得到：觀察組患者實施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康管理模式后，疾病知識知曉、體重控制達(dá)標(biāo)、飲食管理達(dá)標(biāo)、堅持遵醫(yī)用藥、生活方式改善各維度達(dá)標(biāo)率均顯著高于對照組，這與其他報道的結(jié)論相近，通過定期健康評估、實時監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，為慢病患者提供健康咨詢、健康干預(yù)、數(shù)據(jù)監(jiān)測與反饋服務(wù)，幫助醫(yī)生進行健康 宣教、隨訪工作，為患者實時提供監(jiān)護和行為指導(dǎo)等專業(yè)化健康管理服務(wù)，可以整體改善健康教育完成度。同時，患者借助遠(yuǎn)程通信工具，以視頻、語音短信等方式與醫(yī)生團隊獲取聯(lián)系，實現(xiàn)線上線下實施溝通，有利于針對性解答患者疑問，幫助患者掌握更專業(yè)的自護技能。此外有關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測設(shè)備實時獲取個人健康數(shù)據(jù)，有助于醫(yī)護者依據(jù)中斷反饋信息及時調(diào)整完善健康計劃和干預(yù)方案，增強護理方案的可行性與針對性，幫助患者控制和延緩疾病進展，改善和維護機體健康。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者生活質(zhì)量各維度評分顯著高于對照組，此結(jié)果也與上文結(jié)果相互印證，這表明該模式對提高患者總體自我管理能力，提升健康知識掌握度，改善生活質(zhì)量具有較強的可行性。分析其原因為：①利用體檢中心的系統(tǒng)評估和監(jiān)測掌握疾病和患者危險因素，綜合干預(yù)環(huán)節(jié)中小組成員利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實施多形式健康宣教活動，推送健康保健知識、疾病防治對策等內(nèi)容，增強患者疾病認(rèn)知度與自我管理意識。②通過規(guī)范運動強度、時間、頻率，對飲食進行量化、性化管理、規(guī)范用藥及生活方式，嚴(yán)格控制了每位患者的合理運動、飲食、規(guī)律用藥、健康生活，進而提升其生活質(zhì)量。③利用互聯(lián)網(wǎng)健康管理平臺替代短信及電話形式隨訪，醫(yī)患間無限制溝通，提高院后康復(fù)管理效率，加強患者健康計劃執(zhí)行情況及健康改善，對抑制和逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展，提升總體生活質(zhì)量均具有重要積極促進作用。

綜上所述，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康管理模式通過提供專業(yè)、及時且人性化的閉環(huán)服務(wù)，以最高效、最簡化和最智能化的方式實現(xiàn)醫(yī)護患間無障礙溝通，使慢病管理工作更具有規(guī)范性和條理性，有利于提高患者參與和健康管理的主動性和積極性，提高疾病管理效率與健康改善情況，改善患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突