同側股骨干并股骨頸骨折漏診1例并文獻復習

趙偉光,顏繼英,石彩英,王志云,郭 微,李曉蕾,劉振武,趙建龍,劉 利,楊朝暉

邯鄲市中心醫院骨一科,河北 邯鄲 056002

同側股骨干并股骨頸骨折屬于骨科少見的高能量創傷,占股骨干骨折的1%～9%[1]。由于其獨特的致傷機制和諸多合并損傷,雖臨床上對其關注度逐漸提高,但漏診率仍較高,20%～50%的病例會延遲或遺漏股骨頸骨折的診斷。及時識別股骨頸骨折有助于早期固定,降低骨不連和缺血性壞死的風險[2-3]。相反,若在固定股骨干之前遺漏該骨折則可能會導致手術時股骨頸骨折移位加大,且由于初次股骨干骨折內固定物的限制易造成二期對股骨頸的固定難度加大等[4-5]。本研究通過回顧性分析1例首診于邯鄲市中心醫院骨一科,術前漏診、術后延遲診斷并手術固定的該類型骨折患者,結合近期相關文獻進一步總結闡述其臨床特征,明確漏診原因,及時總結相關經驗,避免以后類似情況發生。

臨床資料

患者男性,24歲,交通事故致頭面部及左膝部創傷出血、左股部疼痛伴活動障礙3 h于2023年8月8日急診入院。首次就診于筆者醫院時患者一般情況較穩定,無休克表現。入院后主要查體情況:生命體征平穩,神志清楚,左側頭額部及左膝關節靠近脛骨結節處分別有一長約5 cm及6 cm橫行傷口,深達肌層,伴活動性出血,左股部中1/3段腫脹、畸形伴異常活動,左下肢感覺及末梢血運好,骨盆擠壓及分離試驗陰性,未訴左髖部疼痛。輔助檢查:頭胸腹CT未見明顯異常;骨盆X線片未見骨盆環骨折及雙側髖關節、股骨頭頸骨折;左股骨全長X線片示左側股骨干中1/3粉碎性骨折,移位明顯,未見左側股骨頸骨折;左踝及左足X線片未見骨折。入院診斷:左側股骨干粉碎性骨折、左小腿近端及頭額面部開放傷。急診給予開放傷清創縫合術并肌注破傷風抗毒素預防破傷風感染,抗生素預防感染。完善術前檢查后于2023年8月11日行左側股骨干骨折閉合復位髓內釘內固定術,術后患者進行患肢伸屈功能鍛煉時訴膝關節疼痛,未訴髖部疼痛,直至2023年8月16日復查術后X線片發現存在股骨頸骨折(Garden Ⅲ型),再次重點詢問患者才訴左髖部活動時存在疼痛,于2023年8月18日行左側股骨頸骨折閉合復位空心釘固定術,術后復查X線片示左側股骨頸骨折復位滿意及內固定位置良好。見圖1。

圖1 a.術前骨盆X線片;b.左側股骨全長X線片;c、d.術后復查左側股骨全長X線片發現左側股骨頸骨折(Garden Ⅲ型);e、f.二期空心釘固定股骨頸術后X線片

討 論

1 同側股骨干骨折合并股骨頸骨折的特點

一般單純股骨干骨折占成人全身骨折的2.1%～2.7%,32-A型骨折最常見,男性發病率高于女性;單純股骨頸骨折占成人全身骨折的2.8%～3.8%,GardenⅢ型最常見,女性多見[6-8],而同側股骨干骨折合并股骨頸骨折的報道與治療則1953年首次由Delaney和Street[9]提出,分別采用髓內釘固定股骨干和Knowles釘固定股骨頸骨折。一項流行病學研究[1]顯示該損傷多見于青壯年(平均年齡約35歲),占股骨干骨折的1%～9%,多為高能量創傷所致。典型特征為股骨干中部1/3粉碎性骨折合并Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸無移位骨折。當患者屈髖屈膝位時,膝關節遭受前方高能量撞擊后軸向暴力傳遞到股骨干,首先造成股骨干粉碎性骨折,較大外力可繼續向患側髖關節傳導,此時如果髖關節處于外展位,因股骨頭位于髖關節囊內較穩定,而居于中間的股骨頸則因繼續傳導的較大彎曲力矩造成骨折且骨折線多垂直基底;反之,內收位則可能合并髖關節后脫位[10-11]。回顧該患者的致傷機制后,認為較符合影像學表現。值得注意的是,兒童股骨干骨折合并股骨頸較少見,Pradhan等[12]調查了美國兒科醫院收治的兒童和青少年股骨干骨折的同側股骨頸骨折的發病率,發現55 169例股骨干骨折中,合并股骨頸者僅283例(0.5%),另外一項研究[13]納入了267例兒童股骨干骨折,發現僅有0.7%合并同側股骨頸骨折,發病率不及成人的1/10,原因可能為兒童的股骨干骨折致傷機制與成人不同。

2 診斷方案

由于該類患者一般為高能量損傷,復合傷多見,傳遞到股骨頸的外力衰減造成該部位骨折多為非移位或者移位較小,傷者最初就診時多主訴其他部位疼痛明顯而髖部疼痛較輕甚至未訴疼痛,故憑骨折專有體征難以診斷,一般需要借助影像學檢查,但X線片的漏診率為19%～55%[1]。盡管薄層高分辨率CT成像曾被普遍認為是最有效的檢出手段,一項納入74例患者的較新研究分析了合并股骨頸骨折漏診的危險因素,發現漏診率為27%,股骨頸骨折移位程度小是漏診的危險因素,而CT檢查則是避免漏診的保護因素[14]。但較早的一項隨機雙盲實驗研究表明CT對股骨頸骨折的漏檢率與X線片相似,敏感性僅為56%～64%[15],原因可能為骨折線多沿著股骨頸的壓力和張力骨小梁分布,增加了顯示難度,因此最新的研究建議采用MRI檢查[16-17]。Rogers等[16]對33例該類型患者行X線片及CT檢查陰性患者,采用MRI檢查后仍發現4例(12.1%)股骨頸骨折(2例完全性骨折,2例不完全性骨折),所以其建議增加快速有限序列MRI檢查(10 min即可完成),范圍包括骨盆和雙側股骨近端且圖像僅限于冠狀位非脂肪抑制的T1和短時反轉恢復序列序列,其進一步的研究[17]發現該方案可使同側股骨頸骨折診斷率從單純X線片和2mm薄切CT的5.1% (2/39) 提高到MRI的15.4% (6/39),且不耽誤患者的救治時間。但是,具體到國內多數醫院的實際條件,更容易實現的方案是術前患側股骨全長X線片及骨盆、雙髖CT檢查結合解釋告知患者家屬該損傷的可能性及后續治療方法等。

3 漏診原因分析

結合本例患者特點,漏診原因如下:(1)臨床癥狀不典型,由于患者合并其他損傷,就診時主訴左股部疼痛劇烈,不配合問診及體格檢查,加之未訴髖部不適,髖部體征不明顯,故股骨頸骨折易被忽視。(2)雖然術前意識到可能存在患側肢體的其他損傷,亦行患側骨盆X線片檢查未發現股骨頸骨折,但并未考慮到患者的體位因素影響。由于左側股骨干骨折近端的移位,所攝X線片不是標準的髖關節內旋15°位,無法抵消股骨頸前傾角的影響而可能造成因骨質遮擋引起骨折線顯示不清。未行髖關節CT和MRI檢查進一步明確診斷。術中僅關注股骨髓內釘進針方向,未認真觀察股骨頸情況。術后復查X線片較晚,應該術后1～2 d即復查。(3)術后每日查房臨床觀察欠仔細,只關注患者膝關節伸屈功能鍛煉恢復情況,應考慮到此時股骨骨折因固定疼痛已明顯減輕,應重點詢問髖部在功能鍛煉時是否存在疼痛等不適,進一步針對髖部進行細致的專科查體。

4 防范漏診措施

(1)保持嚴謹的臨床診斷思路,在整個圍術期要始終持懷疑態度直到完善相關檢查、明確診斷。尤其是對于股骨干骨折嚴重類型的患者如A3型、B型和C型,應高度懷疑可能合并股骨頸骨折[18],在病情允許下盡量完善包括MRI在內的影像學檢查,最大程度降低漏診率。(2)細致認真的臨床觀察,每日查房需要認真聆聽及分析患者的所有不適主訴,多與患者交流并告知可能存在的,需要二期發現、治療的疾病,更要主動地進行專科細致查體。(3)術中治療股骨干骨折透視時及喚醒患者前需要再次認真多角度(正側及蛙式位)拍攝標準髖關節X線片,仔細確認有無股骨頸骨折;術后早期復查X線片,出院后加強隨訪。通過術前、術中及術后三個階段認真細致的治療會進一步降低漏診的可能。

作者貢獻聲明：趙偉光:文章構思、撰寫及修改;顏繼英、石彩英、王志云、郭微、李曉蕾、劉振武:文獻檢索;趙建龍、劉利、楊朝暉:資料及影像學圖片整理