老年髖部骨折多學(xué)科共同管理模式在我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施的初步探討

劉鑫妍,劉廷卓,張馨藝,張 京,彭俊祎,唐 寧,劉 剛,楊明輝,田懋一,3

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生學(xué)教研室,哈爾濱 150000; 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,北京 100035; 3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)療科,哈爾濱 150000

隨著人口老齡化的日益加劇,骨質(zhì)疏松問題越來越嚴(yán)重。老年人群因?yàn)槠胶饬图∪饬α康南陆?心理認(rèn)知狀態(tài)降低,容易發(fā)生跌倒傷害等事故。老年人一旦發(fā)生跌倒,最常見的是骨質(zhì)疏松性骨折。其中,髖部骨折最常見,且最具致命性[1]。

1 老年髖部骨折的流行病學(xué)

老年髖部骨折是指發(fā)生在≥65歲老年人群中,股骨頭邊緣和小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端5 cm以內(nèi)的股骨近端骨折,主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折。全世界范圍內(nèi),髖部骨折數(shù)量預(yù)計(jì)將從1990年的126萬例增加到2050年的450萬例,大約45%的骨折發(fā)生在亞洲人群,尤其是中國(guó)[2]。我國(guó)正處于人口老齡化急劇加速期,預(yù)計(jì)到2050年,65歲以上的髖部骨折總數(shù)會(huì)達(dá)到130萬[3]。老年髖部骨折可導(dǎo)致生活質(zhì)量受損、生產(chǎn)力下降、甚至殘疾,并產(chǎn)生高昂的醫(yī)療費(fèi)用,給患者個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)[4],已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[5]。

2 老年髖部骨折管理概述

手術(shù)修復(fù)是治療髖部骨折的關(guān)鍵,早期手術(shù)與老年髖部骨折患者的疼痛減輕、住院時(shí)間減少、死亡風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥降低相關(guān)[6]。有研究顯示,入院48 h內(nèi)手術(shù)可顯著降低老年髖部骨折患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和壓瘡發(fā)生率[7]。我國(guó)《老年髖部骨折診療與管理指南(2022年版)》明確推薦,完善術(shù)前準(zhǔn)備的前提下應(yīng)力爭(zhēng)入院48 h內(nèi)完成手術(shù)[8]。但由于患者本身病情原因,往往需要等待相關(guān)病情穩(wěn)定后才可進(jìn)行手術(shù)治療,導(dǎo)致我國(guó)80%的醫(yī)院老年髖部骨折患者從入院到手術(shù)的時(shí)間超過48 h[9]。這就對(duì)管理提出了挑戰(zhàn),而以“早期手術(shù)”為中心的臨床管理模式受到關(guān)注。

臨床管理模式能指導(dǎo)臨床醫(yī)師和醫(yī)療系統(tǒng)提供最佳服務(wù),并加以實(shí)施,被認(rèn)為是將有效證據(jù)轉(zhuǎn)化為政策,并最終轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的推動(dòng)因素[10]。英國(guó)骨科協(xié)會(huì)和英國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)共同制定的“藍(lán)皮書”指南中推薦的多學(xué)科共同管理模式是世界公認(rèn)的治療老年人髖部骨折的最佳實(shí)踐[11],其中的管理標(biāo)準(zhǔn)可提高管理質(zhì)量和效果,同時(shí)降低管理成本。

目前,老年髖部骨折的管理模式主要包括:(1)傳統(tǒng)管理模式:患者入院后,接受骨科治療,按照正常流程進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)需要進(jìn)行會(huì)診、手術(shù)等,在確保患者盡早開展手術(shù)和加快術(shù)后康復(fù)等方面存在缺陷或局限性;(2)骨科醫(yī)師主導(dǎo)的管理模式:患者在骨科病房住院治療,老年病或內(nèi)科醫(yī)師提供系統(tǒng)咨詢;(3)老年病科醫(yī)師主導(dǎo)的管理模式:患者在老年病科病房住院治療,由骨科醫(yī)師提供會(huì)診及手術(shù);(4)多學(xué)科共同管理模式:骨科醫(yī)師和老年病醫(yī)師組成一個(gè)共同負(fù)責(zé)的綜合團(tuán)隊(duì),進(jìn)行合作治療。管理流程見圖1。管理模式中的老年病學(xué)專家擅長(zhǎng)解決老年患者合并疾病的問題,可確保患有多種疾病的患者能夠得到最佳醫(yī)療管理,改善患者的治療效果[12]。

圖1 老年髖部骨折管理模式流程圖

多學(xué)科共同管理模式對(duì)改善脆性骨折患者預(yù)后有重要影響[13],是診治老年髖部骨折最有效的方式[8]。多學(xué)科共同管理模式以患者為中心、骨科醫(yī)師和老年病科醫(yī)師為核心,其他科室醫(yī)師共同參與,進(jìn)行全方位、綜合性管理,可減少手術(shù)等待時(shí)間,優(yōu)化手術(shù)術(shù)式,提供術(shù)后康復(fù)和骨保護(hù)治療,預(yù)防再骨折[8]。目前,該模式主要由多個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)或多個(gè)學(xué)科的2名或以上臨床醫(yī)師組成團(tuán)隊(duì),構(gòu)成并不完全相同,主要在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的國(guó)家或地區(qū)[14],以及我國(guó)部分三級(jí)甲等醫(yī)院[11,15]實(shí)施。

3 我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院開展老年髖部骨折多學(xué)科共同管理模式實(shí)施探討

隨著我國(guó)城市化率增加,農(nóng)村人口結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,絕大多數(shù)的青年勞動(dòng)力向城市流動(dòng),致使農(nóng)村人口老齡化加劇。與城鎮(zhèn)相比,我國(guó)農(nóng)村地區(qū)人口老齡化程度更深,而農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保健相對(duì)滯后,致使醫(yī)療壓力更加突出,對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)[16]。我國(guó)60歲及以上的老年人口中,47.4%為農(nóng)村老年人口[17]。農(nóng)村老年人口在就醫(yī)時(shí),醫(yī)療服務(wù)距離可及性是患者考慮就醫(yī)的重要因素之一。《全國(guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查報(bào)告》顯示,我國(guó)87.1%的居民在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,農(nóng)村居民在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例超過90%。縣級(jí)醫(yī)院代表了我國(guó)縣域醫(yī)療服務(wù)的最高水平,是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者,在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系中起著橋梁和紐帶作用[18-19],其服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性以及可接受性,均為吸引農(nóng)村患者就醫(yī)的關(guān)鍵[20]。據(jù)《2022年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的數(shù)據(jù)顯示,2022年末,我國(guó)共有縣級(jí)醫(yī)院17 555所,占國(guó)家醫(yī)院總數(shù)的47.48%。然而,大部分省份的縣級(jí)醫(yī)院仍存在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理和浪費(fèi)的現(xiàn)象[21]。隨著人民生活水平提高,公眾對(duì)健康的需求在不斷增加,以縮短患者住院時(shí)間、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目的的醫(yī)療衛(wèi)生工作改革不斷施行,以解決醫(yī)療衛(wèi)生資源不足和利用率低下等問題。

與城市居民相比,我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的居民因生活環(huán)境和自我健康意識(shí)等原因,跌倒和髖部骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大[22]。老年髖部骨折在農(nóng)村地區(qū)的患病率與城市地區(qū)相當(dāng),自我報(bào)告伴有慢性肺病、心臟病、中風(fēng)和關(guān)節(jié)炎等病史的受訪者髖部骨折患病率更高[23]。在農(nóng)村地區(qū),高血壓、慢性阻塞性肺部疾病、其他心臟病、骨質(zhì)疏松癥等慢性病也較為常見[24],且慢性病共病的患病率也呈上升趨勢(shì)[25]。這些單一病種或合并的多病種都會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延遲[26],也最有可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[13]。農(nóng)村地區(qū)、文化程度較低和人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值較低會(huì)增加髖部骨折疾病負(fù)擔(dān)[27]。因此,改善農(nóng)村地區(qū)老年髖部骨折管理,提高患者預(yù)后刻不容緩。

老年髖部骨折患者管理方面,我國(guó)僅有部分醫(yī)院從單一學(xué)科單一團(tuán)隊(duì)的被動(dòng)管理模式轉(zhuǎn)變到多學(xué)科多團(tuán)隊(duì)的主動(dòng)干預(yù)模式[28- 29]?？h級(jí)醫(yī)院作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者,其醫(yī)療資源有限或整合不足,在老年髖部骨折治療中往往局限于單一科室,仍以低效率的傳統(tǒng)醫(yī)療模式為主。而多學(xué)科或多個(gè)專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作的模式具有相互溝通的優(yōu)勢(shì),能做到以患者為中心,給予個(gè)體化評(píng)估,繼而獲得最佳治療策略,優(yōu)化髖部骨折管理[10]。在資源有限或匱乏的縣級(jí)衛(wèi)生系統(tǒng)中,實(shí)施多學(xué)科共同服務(wù)體系具有挑戰(zhàn)性,但卻是提升老年髖部骨折管理的一種有效手段[14]。

縣級(jí)醫(yī)院的全科醫(yī)師數(shù)量顯著不足,每萬名人口全科醫(yī)師數(shù)量?jī)H為4.4人[30],很難建立一個(gè)完整的老年病房[31]。但是,隨著縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力總體提升,服務(wù)供給可及性不斷增加,其常見病、多發(fā)病的診治水平顯著提高。國(guó)家衛(wèi)生健康委通報(bào)的《2021—2022年度縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估情況》顯示,截至2022年底,87.71%的縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到了二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力,95.32%的縣醫(yī)院能夠掌握呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、骨科、普通外科等科室常見病、多發(fā)病的規(guī)范化診療,其對(duì)慢性病、普通外科疾病的診療和管理能力的提升,使其具備了實(shí)現(xiàn)多學(xué)科共同管理的基礎(chǔ)和優(yōu)勢(shì)?；诶夏牦y部骨折多學(xué)科共同管理模式的定性研究,在訪談多名參與老年髖部骨折患者管理的醫(yī)務(wù)人員和行政管理人員后,總結(jié)出進(jìn)行老年髖部骨折共同管理模式推廣的實(shí)施框架,以便該模式可以更好地復(fù)制到其他醫(yī)院[32]。幾乎受訪者均對(duì)多學(xué)科、多專業(yè)進(jìn)行老年髖部骨折的綜合治療理念表示認(rèn)可,在資源有限的情況下,為髖部骨折患者建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是可行的[32- 33]。應(yīng)該充分利用縣級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有資源,協(xié)調(diào)如內(nèi)科、康復(fù)科、麻醉科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與,其涉及的學(xué)科范圍越廣,越易于彌補(bǔ)不同醫(yī)療單位的醫(yī)療水平和條件存在的差異。此外,多學(xué)科共同管理模式不僅實(shí)現(xiàn)減少手術(shù)等待和住院時(shí)間,同樣能系統(tǒng)地提供術(shù)后康復(fù)和骨保護(hù)治療,以及預(yù)防再骨折。如熊飛等[15]研究指出由骨科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科等科室共同組成的多學(xué)科共同管理模式,覆蓋老年髖部骨折患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院康復(fù)隨訪等全流程的評(píng)估和診治。但多學(xué)科共同管理模式的構(gòu)建不能一概而論或照搬優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn),導(dǎo)致在有限的資源內(nèi)錯(cuò)失最佳的診療決策。只有根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)際情況,創(chuàng)建符合自身?xiàng)l件的多學(xué)科共同管理模式,才能真正發(fā)揮不同學(xué)科優(yōu)勢(shì),為老年髖部骨折提供全面、先進(jìn)的診療。通過多方利益相關(guān)者的參與來共同制定多學(xué)科共同管理模式,以適用于不同的社會(huì)文化和經(jīng)濟(jì)環(huán)境。隨著醫(yī)療保障水平的穩(wěn)步提高以及衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不斷推進(jìn),縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)需求一定會(huì)持續(xù)得到釋放。

4 結(jié)論

我國(guó)農(nóng)村地區(qū)老年人口主要在其所在縣域內(nèi)醫(yī)院就醫(yī),縣級(jí)醫(yī)院的老年髖部骨折管理模式以低效率的傳統(tǒng)醫(yī)療模式為主。隨著縣級(jí)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的開展、診療水平的提高,以及在慢性病治療和管理方面的累積優(yōu)勢(shì),可為多學(xué)科共同管理模式的開展提供基礎(chǔ)。基于此,在我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院因地制宜地制定和開展老年髖部骨折多學(xué)科共同管理模式,可以合理優(yōu)化醫(yī)療資源,減輕醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān),讓更多的患者從中獲益。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉鑫妍:文章構(gòu)思及撰寫、文獻(xiàn)檢索、資料收集;劉廷卓、張馨藝、張京、彭俊祎、唐寧、劉剛:資料收集、文章修改及校審;楊明輝、田懋一:文章指導(dǎo)及修改