鈍性膀胱損傷16例診療及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 燃,朱毅然,江百川,高麗寬,楊士杰

1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科,石家莊 050051; 2.長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院泌尿外科,湖北 仙桃 433000

膀胱是一種囊狀器官,位于骨盆腔內(nèi),具有儲(chǔ)存和排出尿液的功能。在膀胱空虛時(shí),它能夠受到盆壁和周圍肌肉的良好保護(hù);而在充盈狀態(tài)下,膀胱壁變薄、受力面積增大,同時(shí)突出小骨盆,因此在受到外力沖擊時(shí)更容易受到損傷,尤其在合并骨盆骨折時(shí)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,膀胱損傷多為間接致傷,鈍性損傷常見(jiàn),銳器傷少見(jiàn),約60%以上的膀胱損傷與骨盆骨折相關(guān)[1]。當(dāng)膀胱充盈時(shí),外來(lái)力量沖擊盆部引起膀胱內(nèi)壓力急劇升高或骨盆骨折的骨片壓迫常會(huì)致其損傷。本研究回顧性分析2021年9月—2023年1月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院救治的16例鈍性膀胱損傷患者的臨床資料,總結(jié)對(duì)鈍性膀胱損傷的診療經(jīng)驗(yàn)及體會(huì),旨在為臨床診治提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;確診為鈍性膀胱損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):中途放棄治療;心、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙無(wú)法糾正;病情危重,搶救失敗;性別、年齡、致傷情況等醫(yī)療記錄不完整。

本組鈍性膀胱損傷患者共16例,男性12例,女性4例;年齡28～75歲,平均42.9歲;道路交通傷10例,重物砸傷3例,高處墜落傷3例;本研究通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(科2023-104-1)。

2 診斷方法

本組病例癥狀表現(xiàn)為肉眼血尿16例,下腹疼痛15例,排尿困難9例,會(huì)陰腫脹2例,意識(shí)不清1例;合并骨盆骨折14例,休克7例,尿道損傷2例;部分排尿困難患者導(dǎo)尿后可見(jiàn)血凝塊排出。經(jīng)診斷,其中2例為膀胱挫傷,致傷受力點(diǎn)均為髖部,均行膀胱注水試驗(yàn)、全腹CT掃描和膀胱彩超檢查,未提示膀胱破裂;行逆行性CT膀胱造影1例,結(jié)果為陰性。另外14例為膀胱破裂,其中行膀胱注水試驗(yàn)10例均為陽(yáng)性;膀胱超聲檢查8例中4例提示膀胱破裂(1例結(jié)合膀胱注水試驗(yàn));全腹部CT掃描14例顯示:盆腔積液6例、盆腔積液伴積氣2例、盆腔積氣1例、盆腔及腹腔積液3例、盆腔積液伴腹腔游離積氣1例,尿管球囊位于膀胱外1例;膀胱造影檢查10例,其中行傳統(tǒng)X線膀胱造影2例,1例見(jiàn)造影劑外溢至膀胱周圍,1例見(jiàn)造影劑外溢至腹腔內(nèi);逆行CT膀胱造影8例,5例見(jiàn)造影劑外溢至膀胱周圍,2例造影劑外溢至腹腔內(nèi),1例未見(jiàn)造影劑外溢。

3 治療方法

本組16例患者,診斷為腹膜外型膀胱破裂10例,腹膜內(nèi)型膀胱破裂4例,膀胱挫傷2例。10例腹膜外型膀胱破裂患者中,9例發(fā)生在膀胱前壁,1例在膀胱頂壁。這些患者最終接受膀胱修補(bǔ)術(shù)治療,其中3例因懷疑合并腹部臟器損傷(伴休克1例)進(jìn)行了剖腹探查和膀胱修補(bǔ)術(shù);2例因血尿進(jìn)行性加重且出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而經(jīng)抗休克治療后行膀胱修補(bǔ)術(shù);1例因膀胱破裂傷口較大(CT平掃見(jiàn)尿管球囊在膀胱外,術(shù)中證實(shí)裂口長(zhǎng)約5cm)行手術(shù)修補(bǔ);1例因膀胱破口較大且累及膀胱頸行手術(shù)修補(bǔ)(術(shù)中證實(shí)裂口長(zhǎng)約10 cm);1例因骨折斷端壓迫膀胱行手術(shù)修補(bǔ);1例逆行性CT膀胱造影陰性,但膀胱注水試驗(yàn)陽(yáng)性、膀胱彩超見(jiàn)膀胱壁不連續(xù),且出現(xiàn)血尿加重、休克和膀胱填塞,迅速給予抗休克治療后進(jìn)急診手術(shù)室準(zhǔn)備膀胱破裂修補(bǔ)術(shù),先行膀胱鏡檢查見(jiàn)膀胱內(nèi)大量出血,診斷膀胱破裂,裂口見(jiàn)膀胱外組織充填,最終進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ);1例因合并尿道斷裂且懷疑腹部臟器損傷行尿道會(huì)師、剖腹探查和膀胱修補(bǔ)術(shù)。膀胱修補(bǔ)手術(shù)時(shí)于腹膜外暴露膀胱,切開(kāi)膀胱,找到裂口,可吸收線縫合膀胱全層,外加間斷垂直褥式縫合膀胱漿肌層包埋傷口,10例術(shù)中出血量100～500 mL,平均230.0 mL。另外,4例腹膜內(nèi)型膀胱破裂(合并休克3例)均發(fā)生在頂壁,術(shù)前診斷明確,均接受了膀胱修補(bǔ)和腹膜修補(bǔ)術(shù),手術(shù)時(shí)首先探查及處理腹腔臟器損傷,清除腹腔內(nèi)液體,然后可吸收線縫合腹膜及膀胱裂口,術(shù)中出血量300～1 000 mL,平均500.0 mL。膀胱破裂患者術(shù)后均留置了恥骨后間隙引流管、膀胱造瘺管和導(dǎo)尿管,并給予膀胱沖洗。2例膀胱挫傷患者接受了非手術(shù)治療,留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流并沖洗。

結(jié) 果

本組16例患者經(jīng)治療后生命體征平穩(wěn),恢復(fù)良好。14例膀胱破裂患者一期手術(shù)成功率為100%,住院時(shí)間7～39 d,平均20.6 d;手術(shù)時(shí)長(zhǎng)81～170 min,平均129.6 min;其中7例休克患者經(jīng)抗休克治療后生命體征平穩(wěn),并接受了手術(shù)治療;手術(shù)患者最終傷口均愈合良好,順利拔除引流管、造瘺管。出院后繼續(xù)隨訪3～6個(gè)月,未出現(xiàn)感染、排尿困難、尿外滲、尿瘺等情況,治療效果滿意。2例膀胱挫傷患者經(jīng)非手術(shù)治療后順利出院,繼續(xù)隨訪1個(gè)月,未出現(xiàn)感染、血尿等情況,治療效果滿意。

討 論

膀胱損傷根據(jù)是否與外界相通分為開(kāi)放性損傷和鈍性損傷;根據(jù)嚴(yán)重程度分為膀胱挫傷和膀胱破裂;膀胱破裂根據(jù)與腹膜的關(guān)系分為腹膜內(nèi)型、腹膜外型和混合型[1]。常表現(xiàn)為血尿、排尿困難、恥骨上疼痛[2],以血尿最常見(jiàn),是評(píng)估泌尿系損傷的絕對(duì)指標(biāo)[1,3]。

1 診斷方法

膀胱注水試驗(yàn)是最簡(jiǎn)單易行的診斷方法。但當(dāng)注入量不足或膀胱內(nèi)血凝塊堵塞裂口時(shí),會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性的情況。此外,對(duì)合并尿道斷裂或其他原因無(wú)法行導(dǎo)尿的患者,無(wú)法使用該方法。

膀胱彩超是一種無(wú)創(chuàng)、易操作、可重復(fù)、可動(dòng)態(tài)觀察的檢查方法。該方法便于膀胱破裂的診斷,且對(duì)腹部其他臟器損傷的診斷也比較敏感。彩超與注水試驗(yàn)的聯(lián)合或經(jīng)尿道逆行超聲造影,可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性,注入水或造影劑時(shí),超聲下可見(jiàn)破口兩側(cè)因壓力差產(chǎn)生液體流動(dòng)效應(yīng),可初步判斷破口位置和大小[4]。本組僅2例在膀胱充盈時(shí)可明確見(jiàn)到裂口(圖1),歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)發(fā)布的泌尿系外傷指南也指出,僅通過(guò)超聲檢查不足以診斷膀胱破裂[3]。

圖1 患者女性,34歲,道路交通傷15 h入院,膀胱彩超示膀胱左前壁連續(xù)性中斷

CT掃描是臨床常用的影像評(píng)估工具,在評(píng)估腹部臟器損傷和識(shí)別引起膀胱損傷的骨折碎片方面更具優(yōu)勢(shì)。逆行CT膀胱造影對(duì)診斷膀胱破裂的敏感性和特異性都達(dá)到了95%以上[5-6],成為可疑膀胱破裂患者的首選檢查方法。腹膜外型見(jiàn)造影劑局限在膀胱周圍間隙(圖2);腹膜內(nèi)型可見(jiàn)造影劑外滲至膀胱后方,顯露腹腔內(nèi)腸袢及臟器(圖3)[7]。因此,對(duì)于疑似膀胱損傷,如創(chuàng)傷后血尿或骨盆骨折合并腹腔積液、盆腔積液者,有必要行逆行CT膀胱造影[1,3]。

圖2 患者女性,50歲,道路交通傷10 h入院,CT膀胱造影見(jiàn)外滲造影劑位于膀胱前間隙,提示腹膜外型膀胱破裂

圖3 患者女性,34歲,道路交通傷8 h入院,CT膀胱造影見(jiàn)外滲造影劑位于腸袢間、左側(cè)腸系膜結(jié)腸溝和左側(cè)結(jié)腸旁溝,提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂

懷疑膀胱破裂但以上檢查難以明確時(shí),膀胱鏡可直觀地觀察膀胱有無(wú)裂口及裂口位置和大小,但容易受血尿影響難以檢視清楚。

目前,超聲、CT、造影等技術(shù)的廣泛應(yīng)用,使得對(duì)鈍性膀胱損傷的診斷水平不斷提高,尤其是逆行CT膀胱造影,具有高敏感性和高特異性。但需注意假陰性可能,本組1例患者雖注水試驗(yàn)和膀胱彩超提示膀胱破裂,但逆行CT膀胱造影陰性,考慮與膀胱血塊堵塞缺口有關(guān)。有研究提示存在盆腔血腫、膀胱血塊、尿管球囊堵塞裂口、造影劑刺激引起逼尿肌收縮等情況時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)假陰性[5,7],而一種氣相CT膀胱造影可以克服這種局限性,提高診斷膀胱破裂的準(zhǔn)確性,特別是膀胱前壁破裂[7]。另需注意,延遲性膀胱損傷是可能發(fā)生的,如腹部創(chuàng)傷后伴有原因不明的尿潴留患者,起初可能僅是膀胱部分挫傷,可因尿潴留等原因進(jìn)展為膀胱穿孔,常表現(xiàn)為無(wú)尿、腹水、假性腎衰[8]。因此,對(duì)于臨床表現(xiàn)相矛盾的患者,應(yīng)綜合考慮,以免耽誤患者病情。相信通過(guò)診斷方法的完善,將能更好地確診膀胱破裂。

2 治療方法

入院即應(yīng)導(dǎo)尿引流、生命體征監(jiān)測(cè)及支持治療,床旁彩超聯(lián)合注水試驗(yàn),完善腹部CT和逆行CT膀胱造影,盡早明確膀胱損傷的類型、嚴(yán)重程度及有無(wú)其他臟器損傷,制定治療計(jì)劃。需注意存在膀胱卡壓的情況下,搬動(dòng)患者可能使骨折斷端刺傷膀胱而發(fā)生醫(yī)源性損傷[9],故筆者建議搬動(dòng)患者前應(yīng)骨盆兜或外固定架固定骨盆。

對(duì)無(wú)并發(fā)癥的腹膜外膀胱破裂,相關(guān)指南推薦將導(dǎo)管引流作為初始治療方法[3]。然而,Kim等[10]提出積極管理(手術(shù)治療)可減少感染并發(fā)癥,特別是需要骨盆骨折內(nèi)固定治療的患者,因?yàn)槟蛲鉂B可能污染固定硬件,增加感染風(fēng)險(xiǎn)。Khabiri等[11]分析,目前證據(jù)并不支持這一觀點(diǎn)。Anderson等[12]指出合并尿道或膀胱頸損傷是腹膜外膀胱破裂出現(xiàn)并發(fā)癥最重要的預(yù)測(cè)因子,建議合并膀胱頸損傷的患者行手術(shù)治療。對(duì)于需要行骨盆骨折切開(kāi)內(nèi)固定治療的腹膜外膀胱破裂,是否行膀胱破裂修補(bǔ)目前還存在較大爭(zhēng)議,需要更多的前瞻性多中心隊(duì)列或?qū)φ赵囼?yàn)來(lái)確證。筆者認(rèn)為,此類患者是否手術(shù)修補(bǔ)需根據(jù)患者情況綜合考量,合并尿道斷裂或膀胱頸損傷者推薦手術(shù)修補(bǔ)。對(duì)于復(fù)雜的腹膜外型膀胱破裂,尤其術(shù)前CT懷疑骨折斷端刺破膀胱者,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇非手術(shù)治療,即使選擇非手術(shù)治療,也應(yīng)密切觀察患者生命體征,做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。

對(duì)腹膜內(nèi)型膀胱破裂,盡早手術(shù)對(duì)降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率至關(guān)重要[13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及,手術(shù)方式也由開(kāi)放手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)變。腹腔鏡縫合已被證明是治療孤立性腹膜內(nèi)型膀胱破裂的一種可行且有效的方法,尤其對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,可作為首選[14-15]。兩項(xiàng)回顧性研究表明,腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥少,可有效緩解患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)相關(guān)癥狀,提高生活質(zhì)量[14,16]。而經(jīng)尿道膀胱鏡與腹腔鏡聯(lián)合行膀胱破裂修補(bǔ)術(shù),也能夠取得良好的治療效果[17]。近年來(lái),機(jī)器人輔助手術(shù)方式在泌尿外科的應(yīng)用取得了可喜的進(jìn)展。它能夠提供更好的手術(shù)視野和操作角度,實(shí)現(xiàn)精細(xì)操作,減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后恢復(fù)更快[18]。然而,它僅在一些大型醫(yī)院才有配備,需要專業(yè)的醫(yī)師操作,費(fèi)用也較高,所以并不普遍適用?？傮w來(lái)說(shuō),機(jī)器人輔助的手術(shù)治療膀胱疾病具有一定的優(yōu)勢(shì)和潛力,未來(lái)有可能成為修復(fù)膀胱破裂的方法之一。

膀胱填塞是膀胱損傷常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,本組中2例,其中1例通過(guò)更換為22Fr尿管解決,另1例注水試驗(yàn)提示膀胱破裂而逆行CT膀胱造影未見(jiàn)造影劑外溢,入院后血尿進(jìn)行性加重,血壓進(jìn)行性下降,積極糾正休克同時(shí),金屬尿管引流出鮮紅色血尿及大量血凝塊,證實(shí)膀胱填塞,高度懷疑膀胱破裂并持續(xù)出血。緊急膀胱鏡檢及膀胱破裂修補(bǔ),術(shù)中證實(shí)膀胱破裂,破裂口處見(jiàn)膀胱外組織填塞。有研究表明,膀胱血管是螺旋彎曲分布的[19],隨著膀胱充盈,其血流量可增加2倍,至最大容量的75%后,血流量開(kāi)始下降[20]。筆者推測(cè):當(dāng)膀胱因大量出血急速充盈時(shí),隨著膀胱逼尿肌的伸展,這些血管不再呈螺旋分布,而是垂直由膀胱外層分布到膀胱黏膜,失去了逼尿肌的壓力,從而形成充盈-出血惡性循環(huán)導(dǎo)致填塞。故而,持續(xù)通暢引流使膀胱保持排空狀態(tài)對(duì)膀胱填塞的預(yù)防至關(guān)重要。雖然有研究提出一系列處理膀胱填塞的保守措施[21-25],但在非手術(shù)治療無(wú)效時(shí),維持患者生命體征穩(wěn)定的前提下,及早外科干預(yù),電切鏡檢查取血塊也有顯著效果[26]。血尿加重和休克是出血加重的標(biāo)志,應(yīng)盡早手術(shù)探查以避免膀胱血填塞的惡性結(jié)局。

鈍性膀胱損傷通常危急,早期診斷并制定治療方案對(duì)預(yù)后至關(guān)重要,需綜合注水試驗(yàn)、膀胱超聲、腹盆部CT、逆行CT膀胱造影等多項(xiàng)輔助檢查,以提高準(zhǔn)確性,應(yīng)注意經(jīng)尿道逆行超聲造影和氣相CT膀胱造影是有潛力的診斷方法。因該類患者常合并全身多發(fā)傷,手術(shù)方案需綜合考量后確定。本研究的局限性在于腹膜外膀胱破裂均為復(fù)雜性膀胱破裂,行手術(shù)治療,因而沒(méi)有非手術(shù)治療效果的數(shù)據(jù)參考。但在診治過(guò)程中,筆者總結(jié)了以下情況可選擇手術(shù)治療:(1)合并有其他臟器損傷,無(wú)論何種膀胱破裂;(2)腹膜內(nèi)型和混合型膀胱破裂;(3)腹膜外型膀胱破裂,存在以下情況:血尿進(jìn)行性加重、膀胱填塞合并休克、膀胱裂口較大、骨折碎片壓迫膀胱、合并膀胱頸損傷或尿道斷裂者;(4)非手術(shù)治療病情仍惡化。同時(shí),在治療中,應(yīng)格外警惕膀胱填塞和延遲性膀胱損傷的發(fā)生。

未來(lái),對(duì)膀胱損傷的診療研究,應(yīng)集中在定量的損傷評(píng)估模式的開(kāi)發(fā)、無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用、新的治療策略和技術(shù)的研究以及術(shù)后康復(fù)的探索上。通過(guò)不斷的努力,有望在膀胱損傷的診療領(lǐng)域取得更為顯著的進(jìn)展,提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)聲明：李燃:文章撰寫、資料搜集、文獻(xiàn)檢索;朱毅然:文章撰寫、文獻(xiàn)檢索;江百川:資料整理、文章修改及審校;高麗寬:資料整理、圖片繪制;楊士杰:研究指導(dǎo)、文章修改及審校