術前認知功能障礙對老年髖部骨折患者預后的影響

涂 超,葛宇峰,劉 剛,高 峰,陳依民,彭衛東,譚哲倫,吳秉超,王宗瑞,朱仕文,楊明輝,吳新寶

首都醫科大學附屬北京積水潭醫院創傷骨科,北京大學第四臨床醫學院,北京 100035

隨著人口老齡化的逐漸加重,髖部骨折已成為非常重要的的全球公共健康問題。老年髖部骨折的發生率逐年提升,并且因為其較高的致死率和致殘率,為社會帶來了巨大的健康經濟負擔[1-2]。同時,老年患者隨著年齡的增長,認知功能水平也在逐漸降低,全球已有超過15%的老人具有輕度認知功能障礙[3],并且高齡是輕度認知功能障礙進展為癡呆的重要因素之一[4]。人口的老齡化無疑會加劇這一社會問題,中國作為世界上癡呆癥患者最多的國家,在公眾醫療保健系統方面有著巨大的壓力[5]。自1990年以來,中國癡呆癥的患病率不斷上升,癡呆癥的人均花費和占國家GDP的百分比均超過了全球平均水平[5-6]。

老年人的認知功能水平往往會隨著年齡的增大而逐漸下降,由初期的無明顯臨床癥狀的輕度認知功能障礙進展為有明顯臨床癥狀的癡呆和譫妄等。而認知功能障礙同時也是老年人跌倒相關的髖部骨折的一個重要危險因素,已有的研究提示,老年患者的認知功能障礙與步態改變導致的跌倒和跌倒相關骨折(即髖部骨折)的風險增加有關[7]。此外,由于認知功能障礙帶來了骨折后護理以及后期康復治療的困難,髖部骨折的治療和恢復可能因此而進一步復雜化。并且,在發生髖部骨折的患者中有相當一部分比例合并有認知功能障礙,在一項納入了39篇相關文獻的薈萃分析中得出數據,老年髖部骨折患者中認知功能障礙的估計患病率為41.8%,而癡呆癥的估計患病率為19.2%[8]。Takayama等[9]對老年髖部骨折合并術前認知功能障礙對于預后風險相關性進行了研究,均發現術前認知功能障礙可能是髖部骨折術后預后不良的重要危險因素,隨后也有中國學者[10-13]得出相似的研究結論。但是,目前仍缺少長期的關于病死率以及功能相關結局的大規模前瞻性隊列研究。

為研究髖部骨折合并術前認知功能障礙對于遠期病死率和功能的影響,本研究采用事后分析的方法,對前瞻性收集≥65歲的髖部骨折老年患者進行分析,本研究假設術前認知障礙會顯著增加老年髖部骨折術后死亡風險。

資料與方法

1 一般資料

本研究基于之前的一項觀察性研究中前瞻性收集的基線數據進行事后分析,該研究調查了共管模式對老年髖部骨折患者的影響(Clinical Trials.gov編號NCT03184896)[14]。本研究納入2018年11月—2019年11月就診于北京積水潭醫院并行手術治療≥65歲老年髖部骨折患者1 092例。納入標準:(1)行手術治療的髖部骨折(股骨頸骨折或粗隆間骨折或粗隆下骨折);(2)年齡≥65歲。排除標準:(1)臨床資料不完整或失訪;(2)受傷至就診時間>3周;(3)受傷前雙下肢無法行動。所有最終納入的受試者簽署了知情同意書并接受了術后3～4年的電話隨訪,平均隨訪時間為3.5年(2018—2019年至2021—2022年)。該研究已獲得首都醫科大學附屬北京積水潭醫院醫學倫理審查批準(201807-11)。

2 研究方法

2.1資料收集 所有患者在入院第1天(術前)采用簡易智力狀況檢查量表(mini mental state examination,MMSE)[15]進行認知功能的評價,該量表被廣泛應用于認知功能障礙的篩查,且對于我國老年患者的篩查有著較高的準確性[16]。依據術前認知功能狀態將患者分為認知功能障礙組(認知障礙組)472例和認知功能正常組(認知正常組)620例。MMSE量表包括時間定向力、地點定向力、即刻和延時記憶、注意力和計算力、語言及視空間共7個方面的30個題目,正確回答出1題即評為1分,不答或答錯即評為0分,總分0～30分,針對不同的教育程度有不同標準,中學及以上教育水平得分<25分、小學教育水平得分<21分、未上過學者得分<18分則認為存在認知功能障礙,即列入認知障礙組;其余列入認知正常組。

2.1一般資料 查閱所有前瞻性收集的患者病案資料,記錄年齡、性別、BMI、是否吸煙飲酒等人口學數據,及高血壓、糖尿病、心腦血管病、查爾森共病指數(Charlson comorbidity index,CCI)等基礎疾病情況,圍術期醫療資料及受傷情況收集信息包括髖部骨折類型、骨折側別、術前麻醉評估的ASA分級、麻醉方式、手術方式(內固定或人工關節置換)及受傷至手術時間和住院時長。

2.3結局指標 由經過培訓的專業隨訪人員對1 092例患者進行術后3～4年的電話隨訪,記錄患者死亡事件發生情況(是否發生及發生時間)及Parker行動能力評分和歐洲五維健康量表(EuroQol Five Dimensions Questionnaire,EQ-5D)功能評分。本研究以患者死亡事件為主要結局,分析死亡風險大小,以功能結局為次要結局。

3 統計學方法

應用SPSS 26.0統計軟件進行分析。計量資料首先使用Kolmogorov-Smimov檢驗判斷是否服從正態分布,對于符合正態分布的計量資料優先采用兩獨立樣本t檢驗,不符合正態分布的計量資料(年齡、受傷至手術時間、住院時長)采用秩和檢驗,對于計數資料組間比較采用χ2檢驗。在進行影響因素分析及變量校正時,采用多因素Cox回歸進行模型建立并比較認知障礙組與認知正常組差異,校正糖尿病和住院時長。采用生存曲線繪制方法可視化比較兩組間死亡風險差異,并用Log-Rank檢驗差異是否具有統計學意義。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

本研究排除臨床數據不完整或失訪的患者170例、受傷至就診時間>3周的患者30例、受傷前雙下肢無法行動的患者21例,最終納入871例患者的完整資料并對其進行分析(圖1)。其中認知障礙組374例,男性107例,女性267例;年齡65～98歲,平均79.9歲;認知正常組497例,男性151例,女性346例;年齡65～101歲,平均79.4歲。認知障礙組一般資料相對于認知正常組合并糖尿病的比例更低、住院時長更長,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 患者納入排除流程圖

有關死亡結局方面,認知障礙組3～4年的病死率為25.7%(96/374)高于認知正常組的18.9%(94/497),差異具有統計學意義(χ2=5.709,P=0.017)。同時,認知正常組的平均生存時間為(1193.5±15.4)d,高于認知障礙組的(1138.3±20.2)d。Cox多因素回歸生存分析結果發現,在不同模型中,即使校正了變量年齡、性別、高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、手術方式和住院時長,認知障礙組的死亡風險依然顯著高于認知正常組(HR 1.386,95CI1.039～1.849,P=0.027,表2)。從生存曲線可發現,認知障礙組患者存活率始終低于認知正常組,并且兩組間差異隨時間逐漸擴大,差異具有統計學意義(P=0.011,圖2)。

表2 認知障礙對于死亡事件的風險比率及95%置信區間

圖2 認知障礙組和認知正常組的生存曲線

在術后行動能力方面,患者的Parker評分中位數均為7分,提示大部分患者術后可以恢復到較好的行動能力水平。其中認知障礙組的Parker評分中位數為6分,低于認知正常組的7分,且兩組間差異具有統計學意義(Z=2.802,P=0.005),提示認知障礙組的最終髖部活動能力相對較差。同時,認知障礙組的EQ-5D效用值評分中位數為0.73分,同樣低于認知正常組的0.83分,差異有統計學意義(Z=2.725,P=0.006),提示遠期生活質量較差。

討 論

認知功能障礙所導致的交流困難及執行能力的下降會影響患者的依從性,加大患者出院后進行管理的難度,影響患者的術后功能鍛煉,不利于患者的受傷關節的功能恢復,從而進一步影響遠期的死亡率和功能結局[17-18]。本研究通過二次分析的方法,利用前瞻性收集的隊列數據,分析術前認知功能障礙對老年髖部患者骨折術后死亡風險以及功能的影響。研究結果發現接受手術治療的老年髖部骨折患者中,相較于認知功能正常組,合并認知障礙的患者術后死亡風險明顯增加,即使在校正潛在協變量后,認知障礙與術后死亡事件仍具有統計學意義上的關聯;合并術前認知功能障礙的患者在Parker評分以及EQ-5D評分也相對更低,且具有統計學上的顯著性,老年髖部骨折患者合并認知功能障礙可能提示更差的術后行動能力和生活質量。

認知功能障礙是老年髖部骨折的一個重要危險因素,與跌倒相關的老年脆性骨折有著密切的關系[19]。對于髖部骨折的老年患者常常合并有術前認知功能的障礙,本研究中的髖部骨折合并術前認知功能障礙的患者比例為42.9%,與既往的Seitz等[8]的薈萃分析得出的41.8%十分接近。既往研究中,對于認知障礙的診斷往往缺乏統一的標準,在研究中會使用不同的量表,即便是同一量表也無統一的診斷閾值,這可能會導致不同研究中的患病率產生差異。本研究中采用MMSE量表,根據不同的教育水平,對患者分別設立對應的診斷標準,得出的數據更加嚴謹、科學,能更好地反映這些患者真實的認知功能情況。由于精神類疾病的診斷本身就具有極大的難度,對于老年人認知功能情況的診斷標準仍然是一個重大的問題,在這方面仍需要更多的基礎和臨床證據提供幫助。

本研究發現,術前認知功能障礙與術后病死率具有顯著相關性,老年髖部骨折患者合并術前認知功能障礙的3～4年病死率為25.7%。并且在校正協變量后,術前認知功能與死亡的關聯依然顯著,這與另外幾位學者的研究結果發現一致[9-13,20-22]。Mukka等[22]對188例老年股骨頸骨折的研究中,38%合并認知功能障礙的患者在術后1年內死亡,認知功能障礙顯著增加術后死亡風險。同時,國內的Guo等[21]對244例老年髖部骨折患者的研究中,認知功能障礙的患者一年的病死率為34.9%,也顯著高于認知功能正常的患者。一項來自Li等[23]的納入了北京地區307例老年股骨頸骨折患者的研究中,2～3年隨訪病死率僅為7.1%。而另一項在我國北京及周邊城市開展的一項基于4 499例老年人群的長達10年的前瞻性隊列研究中,使用MMSE量表并結合教育程度進行認知功能障礙的診斷,與本研究的診斷標準類似,最終發現認知障礙患者10年的全因病死率約15.8%[24]。而本研究中認知功能障礙患者的3～4年病死率為25.7%明顯高于單純的髖部骨折和認知功能障礙的患者,并且在校正協變量后認知功能障礙仍然與病死率獨立相關,這可能提示這兩者之間存在著協同效應,使得合并術前認知功能障礙的老年髖部骨折患者的預后情況更差,在未來可能需要更多的研究進一步發掘這類人群的特殊性,并為他們的治療、康復和護理采取更為個體化、針對性的方案。

同時,本研究中發現合并術前認知功能障礙的老年髖部骨折患者可能術后的行動能力和生活質量更差。這一結論與既往的研究結果相似,而對于術前認知功能影響預后的機制缺乏統一的結論,Morghen等[25]認為認知功能障礙的患者在進行康復時存在困難;Uriz-Otano等[26]認為認知障礙的患者往往會需要更多的藥物應用并且會產生更多的并發癥,導致最終不良的功能結局;Hulsb?k等[27]則認為由于認知功能障礙的患者難以早期下地進行鍛煉,從而影響了活動能力的恢復。對于認知功能障礙的患者可能需要更多的對于康復訓練的關注以及進一步的研究,明確其對于預后影響的機制,從而針對性的進行院內和院外聯合的管理,幫助患者更好的減輕髖部骨折對生活質量的影響。

本研究的優勢在于獲得了較大的樣本量且隨訪時間較長,對于認知功能障礙的診斷使用MMSE評分結合患者文化水平從而較為準確。同時,本研究在一些方面仍然存在局限性:由于本研究是基于一項老年共管模式的研究的事后分析,因此所納入的患者均為共管模式下的患者,這可能導致存在一定的選擇偏倚;同時,由于基線數據的收集已經完成,因此可能存在部分的混雜因素并未在原始研究中進行數據收集而引入偏倚。在未來可能需要高質量的前瞻性隨機對照研究,對患者進行有效的干預,從而進一步探究術前認知功能障礙與老年髖部骨折患者術后情況的關系,得出更加有力的證據指導臨床診療的過程。

綜上所述,術前認知功能障礙可能是老年髖部骨折患者術后3～4年內死亡的危險因素。老年髖部骨折患者合并術前認知功能障礙可能提示更差的行動能力和生活質量結局。

作者貢獻說明：涂超、葛宇峰:研究方法設計、文章撰寫;劉剛:研究方法設計、文章審閱;高峰:研究方法設計、病例資料整理;陳依民、彭衛東、譚哲倫:病例資料整理;吳秉超、王宗瑞:文獻檢索、統計學分析;朱仕文、楊明輝、吳新寶:文章審閱