改良鼻胃腸雙腔管兩步置管法在神經外科重癥患者中的應用

楊 斌，高宇飛，武寶平，于 雪，屈 沖，秦治剛，趙 航

（吉林大學中日聯誼醫院，長春 130033）

近年來，鼻空腸管在神經重癥患者營養支持治療中的應用逐漸增加[1]，一側鼻腔置入鼻腸管進行營養治療，另一側鼻腔置入胃管進行胃內容物減壓已成為高誤吸、高反流風險患者的首選營養方案[2]，但雙側鼻腔置管增加患者痛苦的同時占據鼻腔空間較大，不利于鼻腔分泌物的引流，增加了鼻竇炎及吸入性肺炎發生的風險，鼻胃-腸雙腔管有效地解決了此問題[3]，但雙腔管無法在床頭徒手置入，因此很難在神經科重癥患者中推廣。2020 年以來，我科采用一種改良的鼻胃腸雙腔管兩步置管法，可以在患者床頭徒手完成單側鼻道的鼻胃-腸雙腔管置入術，效果顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇吉林大學中日聯誼醫院神經外科2020 年1月－2023 年1 月需要進行營養支持的住院患者120名，主要為顱腦損傷、腦出血、腦梗死患者。采用隨機數表法分為改良鼻腸雙腔管組（改良組）和傳統鼻腸管組（對照組），各60 例。改良組入組時，年齡（49.9±10.4）歲，BMI（26.5±3.3）kg·m-2，APACHE Ⅱ評分（26.2±8.1）分，GCS 評分（9.7±1.3）分；對照組入組時，年齡（50.5±10.1）歲，BMI（25.9±3.4）kg·m-2，APACHE Ⅱ評分（24.9±7.6）分，GCS 評分（9.5±1.6）分。2 組一般資料比較，差異均無統計學意義（P= 1.0598，1.2073，0.3104，0.9268；P= 0.2914，0.2297，0.7568，0.3559，P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）性別不限，年齡18 ～65 歲；2）符合腦梗死、腦出血、顱腦損傷診斷標準；3）住NICU 時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）4 ～12 分；4）病后生存時間＞2 周；5）無其他重要器官如肝臟、脾臟等損傷。排除標準：1）發病2 周內死亡或者因各種原因出院未完成研究者；2）入院前已存在鼻竇炎（上頜竇炎、篩竇炎）及嚴重營養不良（BMI ＜18.5 kg·m-2）的患者；3）顱腦損傷合并嚴重前顱底骨折無法經鼻留置營養管路者；4）無法耐受腸內營養治療者。納入患者按隨機數表法分成2 組，改良組徒手經單側鼻道兩步法置入鼻胃腸雙腔管，對照組一側鼻腔置入鼻胃管，另一側鼻腔置入鼻空腸管。

1.3 置管方法

患者均于入院24 ～48 h 內完成營養評估排除腸內營養禁忌證后準備留置鼻腸管，改良組使用鼻腸管喂養/胃減壓套裝（紐迪希亞公司），分2 步從單側鼻道置入，操作前肌注胃復安10 mg，患者取右側臥位，監測心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度變化，發現異常隨時停止操作。首先采用盲下法徒手置入鼻腸管，鼻腸管到位后采用pH 試紙條或回抽腸液確認鼻腸管已通過幽門進入腸道，剪斷鼻腸管尾端連接帽，將鼻空腸管與延長導管連接并用絲線固定，管道表面涂抹石蠟油潤滑，參考Seldinger穿刺技術原理，以連接延長導管的鼻空腸管為“導絲”，將同樣經充分潤滑的鼻胃管沿已到位的鼻腸管逐漸旋轉經鼻腔進入胃腔，到達預定刻度，注意保持鼻腸管位置不變，行X 線平片檢查確認鼻腸管胃管端位于胃腔，腸管端位于十二指腸屈氏韌帶遠端，位置良好并妥善固定。對照組采用一側鼻腔徒手盲下法置入鼻腸管，另一側鼻腔置入鼻胃管，管道到位后同樣行X 線平片確認并固定。

1.4 營養治療方案

確認營養管到位后，開始給予短肽型（百普利）腸內營養制劑喂養，總量按每標準體質量30 ～35 Kcal 計算，1 周內無法達到目標喂養量70%的，不足部分由腸外營養補充。保證充足的蛋白質（1.0 ～1.5 g·kg-1·d-1）供應。

1.5 觀察指標

2 組均記錄入組時急性病生理學和慢性健康評價（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評分及GCS 評分、年齡、BMI。操作過程中密切觀察患者生命體征變化，記錄置管前及置管過程中的最高心率，置管操作時間，收集每例患者置管前和置管后14 d 的鼻竇CT、胸部CT；判斷是否出現鼻竇炎、吸入性肺炎、應激性潰瘍、營養液潴留及心律失常等并發癥，同時記錄置管前及置管腸內喂養14 d后的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數變化。

1.6 統計學方法

采用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間APACHE II 評分、GCS 評分、年齡、BMI、置管操作時間、靜息心率、置管過程中最高心率、置管前后營養指標的比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數和率表示，2 組間鼻竇炎、肺炎、應激性潰瘍、營養液潴留、心律失常發生率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組置管時間及心率變化比較

見表1。

表1 2 組置管時間及心率變化比較（±s ，n= 60）

表1 2 組置管時間及心率變化比較（±s ，n= 60）

注： 與對照組比較，# P ＜0.05

最高心率/（次/分）改良組 54.4±13.0# 90.9±10.6 108.2±17對照組 49.4±12.9 91.8±9.9 104.7±9.5組別 置管時間/分 靜息心率/（次/分）

2.2 2 組置管相關并發癥發生情況比較

見表2。

表2 2 組置管相關并發癥發生情況比較（n= 60） 例

2.3 2 組置管前后營養狀況指標比較

見表3。

表3 2 組置管前后營養狀況指標比較（±s ，n= 60）

表3 2 組置管前后營養狀況指標比較（±s ，n= 60）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

組別 時間 白蛋白/（g·L-1） 前白蛋白/（mg·L-1） 血紅蛋白/（g·L-1） 淋巴細胞/（×109·L-1）改良組 置管前 42.5±3.4 292.5±21.6 132.4±9.7 2.27±0.81置管后14 d 31.0±2.4# 136.7±28.3# 93.4±12.1# 1.29±0.56#對照組 置管前 41.4±3.1 296.6±24.0 135.6±12.3 2.08±0.72置管后14 d 29.1±2.9 113.4±21.8 89.4±12.6 1.05±0.44

3 討論

神經科危重患者的營養支持治療一直是臨床工作中的重要環節，此類患者大多處于昏迷狀態，吞咽功能受限，胃腸蠕動功能減弱[4]，誤吸反流概率明顯增加，病情危重預后不佳。患者發病后對能量的需求明顯增高，神經外科重癥管理專家共識（2013版）[5]指出此類患者的營養支持治療應以腸內營養為主，盡管多數患者不存在胃腸道的器質性損傷，但胃腸功能紊亂較明顯，特別是胃癱的發生較多[6-7]，一旦經胃管開展腸內營養，胃潴留較明顯，并且長期留置胃管可引起反射性的賁門功能紊亂，導致賁門關閉不全引發胃內容物反流，誘發肺內感染。由于此時腸道功能大部分保留[8]，只要腸鳴音存在即可開展鼻腸管喂養[9-10]，鼻飼不需要消化、可以通過腸道直接吸收的短肽型飲食，補充能量需求，改善免疫力，減少菌群移位發生[11-12]。為了減少胃潴留引發反流、誤吸，進而導致吸入性肺炎的發生，對照組方法采用一側鼻腔留置鼻腸管進行營養治療，另一側鼻腔留置鼻胃管進行胃內容物減壓處理。這種方法使早期腸內營養的開展成為可能，但雙側鼻腔同時被占用，增加了鼻腔分泌物吸出的護理難度，容易堵塞鼻竇開口引發鼻竇炎，上頜竇由于位置較低，自然開口較高，發病率較高，篩竇和額竇次之，蝶竇的炎癥發生率較低，本研究中以上頜竇和篩竇為主要評價標準。

鼻胃腸雙腔管有效解決了喂養與反流誤吸的矛盾，但鼻腸雙腔管的置入常于開腹手術中進行，未行開腹手術的患者需要在胃鏡引導或X 光透視下完成，需要將患者轉運到放射線科或內鏡中心完成操作[13-14]，神經科重癥患者病情復雜、變化迅速、轉運不便、不適合長時間離開ICU 病房監護，限制了鼻腸雙腔管在神經科重癥患者的應用和推廣。本研究首創的兩步置管法有效解決了這個臨床問題，在患者床頭，僅利用聽診器、石蠟油、注射器便可以徒手完成操作，所有置管操作均由同一團隊完成。本研究中改良組的置管時間略長于對照組，可能與熟練程度相關，改良組鼻竇炎及吸入性肺炎的發生明顯低于對照組，感染相關的營養消耗明顯減少，改良組的營養狀態也好于對照組。

綜上所述，改良的鼻胃腸雙腔管兩步置管法可在床頭徒手完成，與傳統方法相比，鼻竇炎、肺炎及胃潴留的發生率明顯降低，營養狀態改善的同時不增加置管相關并發癥。單鼻道兩步置管法安全、有效、便捷，針對存在高反流誤吸風險的神經重癥患者值得臨床推廣。