臨時(shí)小口徑胰管支架置入聯(lián)合清胰通腑湯治療膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的效果

郝余慶，蔣徐維，丁 俊

（1. 上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝膽外科，上海 201900；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝膽胰外科，上海 201203）

急性胰腺炎（AP）為一種因胰酶對(duì)胰腺及周圍組織的自身消化導(dǎo)致的化學(xué)性炎癥反應(yīng)過程，具有起病急、進(jìn)展快、合并癥多等特點(diǎn)；由膽道結(jié)石誘發(fā)的急性胰腺炎稱膽源性急性胰腺炎（ABP），占急性胰腺炎的50%以上[1-2]。急性復(fù)發(fā)性胰腺炎（ARP）指2 次以上急性胰腺炎發(fā)作，對(duì)急性胰腺炎采取合理的治療措施是防治急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的關(guān)鍵[3]。目前，膽源性急性胰腺炎的治療方法主要為腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）及術(shù)后膽道引流為主，可有效緩解膽道梗阻引起的急性期癥狀，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4-5]。急性復(fù)發(fā)性胰腺炎為胰管支架應(yīng)用的適應(yīng)證，研究[6]表明，膽道取石后植入胰管支架可有效預(yù)防膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后單純依靠西醫(yī)治療膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎效果有限，中西醫(yī)結(jié)合治療可快速消退胰腺炎癥、周圍組織感染，有利于緩解局部癥狀，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。研究[7]表明，清胰通腑湯可有效緩解急性胰腺炎患者局部癥狀，減輕胰腺炎癥損傷。目前臨時(shí)小口徑胰管支架置入聯(lián)合清胰通腑湯治療膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的效果目前尚不清楚。本研究通過對(duì)本院收治的膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎患者分組進(jìn)行研究，探討臨時(shí)小口徑胰管支架置入聯(lián)合清胰通腑湯治療膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月－2021 年8 月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎患者78 例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各39 例。觀察組，男25 例，女14 例，年齡（62.15±8.12）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.16±3.08）kg·m-2，入院至手術(shù)時(shí)間（15.46±3.18）h；對(duì)照組，男23 例，女16 例，年齡（63.54±7.53）歲，BMI（24.47±2.83）kg·m-2，入院至手術(shù)時(shí)間（16.27±4.35）h；2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（KY201901）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）西醫(yī)符合膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]（急性胰腺炎發(fā)作次數(shù)≥2 次，發(fā)作間隔時(shí)間＞3 個(gè)月，發(fā)病間歇期影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常）；2）中醫(yī)參照《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017 年）》[9]中“腹痛”“脾心痛”診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辨證為肝膽濕熱證（主證見上腹、肋協(xié)脹痛，拒按，大便黏滯不通；次癥見小便短黃，納差，乏力，舌質(zhì)紅，口苦口干，惡心，舌苔黃膩，麥弦滑或弦數(shù)）；3）年齡＞18 歲；4）患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重要臟器功能衰竭者；2）胰腺分裂征、酒精等其他原因引發(fā)的急性胰腺炎；3）對(duì)本研究所用治療藥物過敏者；4）合并肝腎系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；5）合并嚴(yán)重感染者；6）有內(nèi)鏡治療禁忌證者；7）合并肝硬化食管靜脈嚴(yán)重曲張者；8）合并膽道腫瘤或其他惡性腫瘤者；9）凝血功能異常者；10）妊娠或哺乳期女性。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予臨時(shí)小口徑胰管支架置入治療，術(shù)前禁食、禁飲8 h，經(jīng)內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）后行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）切開乳頭，擴(kuò)張乳頭，取石、清理膽道后置入膽管支架（直徑：7.0 ～8.5 Fr，長(zhǎng)：8 ～10 cm）、臨時(shí)小口徑胰管支架（直徑：5 Fr，長(zhǎng)：7 cm）；術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)鏡下取出膽總管、胰管支架；術(shù)后臥床休息24 h，術(shù)后給予胃腸減壓、抑胰腺分泌、抗感染等治療。

觀察組給予臨時(shí)小口徑胰管支架置入聯(lián)合清胰通腑湯治療，臨時(shí)小口徑胰管支架置入操作方法及術(shù)后治療同對(duì)照組；術(shù)后2 d 給予清胰通腑湯治療，清胰通腑湯方藥組成：芒硝6 g，生大黃、柴胡、白芍及茵陳各18 g，黃芩、萊菔子及黃連各15 g，延胡索、梔子、木香及桃仁各12 g；每天1 劑，加水煎煮早晚分服，連用2 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1）中醫(yī)癥狀評(píng)分。癥狀評(píng)估均分為無(wú)、輕、中、重4 個(gè)等級(jí)；主證評(píng)分為0 ～6 分，次癥評(píng)分為0 ～3分；分?jǐn)?shù)越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重。2）比較2 組治療前后病情嚴(yán)重程度、胰腺損傷嚴(yán)重程度評(píng)分。采用急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）[10]量表評(píng)估膽源性ARP 患者病情嚴(yán)重程度，該量表包括年齡、生理及慢性健康三項(xiàng)，總分為71 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重；采用急性胰腺炎床邊指數(shù)（BISAP）[11]評(píng)估胰腺損傷嚴(yán)重程度，其主要包括年齡、胸腔積液、意識(shí)障礙等方面，總分為5 分，評(píng)分越高胰腺損傷越嚴(yán)重。3）比較2 組治療前后血清淀粉酶（AMS）與肝功能指標(biāo)。采集患者治療前后靜脈血3 mL，測(cè)定血清淀粉酶（AMS）與肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸（ALP）及總膽紅素（TBIL）。4）比較2 組治療前后炎癥因子水平。采集患者靜脈血3 mL，離心后分離血清，酶聯(lián)吸附法測(cè)定PCT、IL-1β 水平。5）預(yù)后。術(shù)后隨訪1 年，比較2 組患者死亡、胰腺炎復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

見表1。

表1 2 組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（±s ，n = 39）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 主癥 次癥 總分觀察組 治療前 12.05±2.14 9.13±1.84 21.18±2.57治療后 3.61±1.12#△2.71±1.05#△ 6.32±1.74#△對(duì)照組 治療前 11.82±2.37 8.76±2.01 20.58±2.41治療后 5.87±2.53# 4.29±1.18# 10.16±1.93#

2.2 2 組治療前后APACHE Ⅱ、BISAP 評(píng)分比較

見表2。

表2 2 組治療前后APACHE Ⅱ、BISAP 評(píng)分比較（±s ，n = 39） 分

表2 2 組治療前后APACHE Ⅱ、BISAP 評(píng)分比較（±s ，n = 39） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 APACHE Ⅱ BISAP觀察組 治療前 10.37±2.35 2.53±0.57治療后 3.46±0.62#△ 0.74±0.53#△對(duì)照組 治療前 10.52±2.19 2.38±0.62治療后 5.18±0.69# 1.02±0.61#

2.3 2 組治療前后炎癥因子水平比較

見表3。

表3 2 組治療前后炎癥因子水平比較（±s ，n = 39） ng·L-1

表3 2 組治療前后炎癥因子水平比較（±s ，n = 39） ng·L-1

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 PCT IL-1β觀察組 治療前 5.93±1.58 87.92±13.42治療后 1.37±0.45#△ 40.35±8.16#△對(duì)照組 治療前 5.86±1.62 90.15±12.87治療后 2.69±0.72# 57.42±9.03#

2.4 2 組治療前后血清AMS 及肝功能指標(biāo)比較

見表4。

表4 2 組治療前后血清AMS 及肝功能指標(biāo)比較（±s ，n= 39）

表4 2 組治療前后血清AMS 及肝功能指標(biāo)比較（±s ，n= 39）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 AMS/（U·L-1） ALT/（U·L-1） AST/（U·L-1） ALP/（U·L-1） TBIL/（mmol·L-1）觀察組 治療前 876.32±84.36 258.69±43.21 251.36±52.43 784.15±103.21 183.46±21.39治療后 102.75±24.31#△ 50.48±10.27#△ 64.57±9.42#△ 274.16±32.57#△ 45.81±10.29#△對(duì)照組 治療前 854.59±92.43 247.59±41.82 238.75±46.82 768.14±98.73 176.85±24.85治療后 118.54±21.75# 61.75±11.32# 72.45±8.13# 308.42±43.65# 62.43±11.76#

2.5 2 組預(yù)后情況比較

隨訪1 年，觀察組死亡率（0%，0/39）與對(duì)照組（2.56%，1/39）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率（2.56%，1/39）低于對(duì)照組（15.38%，6/39）（P＜ 0.05）。

3 討論

膽源性急性胰腺炎為急性胰腺炎的常見類型之一，膽道結(jié)石是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎發(fā)作的主要原因，臨床表現(xiàn)主要為上腹疼痛劇烈、惡性嘔吐、發(fā)熱、AMS 急性升高等，若不及時(shí)進(jìn)行有效治療可因多器官功能障礙而導(dǎo)致患者死亡。膽源性急性胰腺炎發(fā)病與膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石等膽道系統(tǒng)疾病有關(guān)[12]。

臨時(shí)小口徑胰管支架置入聯(lián)合清胰通腑湯治療膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎可緩解患者臨床癥狀。本研究中，臨時(shí)小口徑胰管支架置入聯(lián)合清胰通腑湯治療膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎可降低病情嚴(yán)重程度和胰腺損傷。臨時(shí)小口徑胰管支架置入可支撐主胰管、保證胰管流出通暢、胰管減壓。本研究結(jié)果表明，觀察組治療后AMS、ALT、AST、ALP 及TBIL 水平低于對(duì)照組，提示臨時(shí)小口徑胰管支架置入聯(lián)合清胰通腑湯治療膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎可改善AMS 和肝功能指標(biāo)。PCT、IL-1β 為臨床常用的炎性因子指標(biāo)，可反映患者的炎癥反應(yīng)狀況[13-14]。臨時(shí)小口徑胰管支架置入聯(lián)合清胰通腑湯治療膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎可調(diào)節(jié)炎性因子水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨訪1 年，2 組患者死亡率相近；但觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示臨時(shí)小口徑胰管支架置入聯(lián)合清胰通腑湯治療膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎可降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，臨時(shí)小口徑胰管支架置入聯(lián)合清胰通腑湯治療膽源性急性復(fù)發(fā)性胰腺炎患者效果較好，值得在臨床中推廣應(yīng)用。