頭穴叢刺結(jié)合患肢不同角度屈膝站立對(duì)中風(fēng)后膝過伸患者重心位移與步態(tài)的影響

林宇煌，李長君，尹中懿，陳 偉，鐘雄志，馬文驍

（三亞市中醫(yī)院康復(fù)科，海南 三亞 572000）

中風(fēng)后膝過伸是一種常見的臨床現(xiàn)象，中風(fēng)后40%～68%患者出現(xiàn)膝過伸，表現(xiàn)為站立時(shí)主要以一側(cè)負(fù)重為主，偏癱側(cè)承重較少，偏癱側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、肌力減退[1-3]。中風(fēng)后膝過伸對(duì)患者的站立穩(wěn)定性及步態(tài)有較大的影響，容易降低步行效率、增加步行耗能，導(dǎo)致慢性運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至帶來不可逆轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)疾患[4-5]，是目前亟待解決的重要康復(fù)難題之一。針灸是治療中風(fēng)及其相關(guān)后遺癥的常用方法，相較于常規(guī)康復(fù)療法有更為顯著的療效[6-7]，但其對(duì)中風(fēng)后膝過伸患者的療效尚未經(jīng)大量臨床試驗(yàn)確定。研究[8]表明下肢單腿支撐能力是步行穩(wěn)定的主要決定性因素，因此研究頭穴叢刺長留針結(jié)合患側(cè)下肢單腿不同角度屈膝站立訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)后膝過伸患者靜止站立重心位移及步速、步態(tài)周期、健患足步長偏差的影響具有較為重要的意義與價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年9 月－2023 年1 月在三亞市中醫(yī)院康復(fù)科一病區(qū)、二病區(qū)及門診治療的中風(fēng)患者80例，以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各40 例。觀察組，男28 例，女12 例；年齡35 ～70 歲，平均（58.62±8.18）歲；中風(fēng)類型：腦梗死23 例，腦出血17 例；病程15 d ～18 個(gè)月，平均（7.55±2.11）個(gè)月；身高154 ～185 cm，平均（165.25±6.44）cm；體質(zhì)量48 ～85 kg，平均（62.60±9.09） kg。對(duì)照組，男24 例，女16 例；年齡34 ～68 歲，平均（57.82±8.31）歲；中風(fēng)類型：腦梗死21 例、腦出血19 例；病程19 d ～18 個(gè)月，平均（7.45±2.41）個(gè)月；身高155 ～185 cm，平均（166.15±6.51）cm；體質(zhì)量46 ～88 kg，平均（62.17±10.26） kg。2 組性別、年齡、中風(fēng)類型、肢體偏癱側(cè)、病程、身高、體質(zhì)量等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。參與本研究的患者及其家屬均知情同意，簽署知情同意書，實(shí)施過程中患者的隱私和權(quán)益受到保護(hù)。本研究通過三亞市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批件號(hào)：2021（科研）第（011）號(hào)。

1.2 納入、排除、剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]及《中國腦出血診治指南2019》[11]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查診斷為腦卒中者；2）首次發(fā)病者；3）生命體征平穩(wěn)，神志清楚，能獨(dú)立步行10 m 者：4）根據(jù)Loudon 膝過伸診斷方法膝過伸角度＞5°者[12]；5）病程≥15 d，≤18 個(gè)月者；6）年齡≤75 周歲，能夠配合治療者等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并嚴(yán)重心臟病、腎功能衰竭者；2）合并傳染病者：3）合并髖膝踝關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)退行性變者；4）下肢殘缺，小腦病變者等。

1.2.3 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）治療中不配合者；2）疾病復(fù)發(fā)或治療周期不足退出，不愿繼續(xù)參與本研究者等。

1.3 治療方法

對(duì)照組接受基礎(chǔ)治療，予康復(fù)科腦血管病常規(guī)處理及常規(guī)康復(fù)治療。觀察組除基礎(chǔ)治療外，選取于氏頭穴7 個(gè)功能分區(qū)中的頂區(qū)（百會(huì)至前頂及其左右各3.33 cm 及6.67 cm 的平行線）、頂前區(qū)（前頂至囟會(huì)及其左右3.33 cm 及6.67 cm 平行線）進(jìn)行針刺。選用華佗牌0.30 mm×40 mm 一次性毫針，與頭皮成15°角由前向后進(jìn)針，針刺深度應(yīng)達(dá)到帽狀腱膜層，施以手法快速提插捻轉(zhuǎn)，以出現(xiàn)較強(qiáng)針感為佳，留針6 h，每隔1 h 捻轉(zhuǎn)1 次，每次捻轉(zhuǎn)5 min，頻率均為200 r·min-1，在留頭針期間操作完提插捻轉(zhuǎn)手法后接著進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療加治療師輔助下進(jìn)行患側(cè)下肢單腿從0°位置到15°、30°屈膝站立訓(xùn)練，屈膝到達(dá)要求角度后維持，每個(gè)角度各練習(xí)3 次，先練習(xí)屈膝15°，再到30°，每次以患者感覺將要維持不住時(shí)再輔助患者伸直膝關(guān)節(jié)到0°位置。治療過程中治療師站于患者的患側(cè)，用下肢后緣攔于患者膝關(guān)節(jié)前緣，隨患者做屈膝、伸膝動(dòng)作，同時(shí)兩手放患者兩邊腋下防止患者跌倒，訓(xùn)練過程中避免患者彎腰低頭。治療每天1 次，每周5 次。2 組均治療8 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 靜止站立向患側(cè)、健側(cè)、前側(cè)、后側(cè)的最大重心位移 治療前、治療4 周、8 周后運(yùn)用DKPHY 平衡功能檢測(cè)訓(xùn)練系統(tǒng)（石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)2 組雙下肢靜止站立的最大重心位移，測(cè)試前在該設(shè)備中先建好患者檔案并標(biāo)明哪一側(cè)為患側(cè)，調(diào)到測(cè)試界面，將每項(xiàng)測(cè)試時(shí)間調(diào)為20 s，將患者的兩腳按照儀器上面畫出的腳型相應(yīng)位置站在儀器上，按要求點(diǎn)擊測(cè)試內(nèi)容，根據(jù)設(shè)備語音提示測(cè)量患者的雙下肢同時(shí)站立的最大重心位移，在測(cè)試過程中患者不可用手扶住物品或者倚靠任何物品，測(cè)試結(jié)束后查看結(jié)果并進(jìn)行記錄分析；為了提高對(duì)比數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，我們將設(shè)備數(shù)據(jù)中的向左、向右數(shù)值按患者的患側(cè)和健側(cè)進(jìn)行記錄，重心向前側(cè)、后測(cè)數(shù)值正常記錄，以最大重心位移的數(shù)值來判斷患者靜止站立的穩(wěn)定性。

1.4.2 步速、步態(tài)周期、步長偏差 治療前、治療4 周、8 周后運(yùn)用A7-2 步態(tài)分析系統(tǒng)（廣州一康醫(yī)療設(shè)備實(shí)業(yè)有限公司）對(duì)2 組進(jìn)行步態(tài)分析，將7個(gè)傳感器按指定分類及位置分別固定于髂后上棘與脊柱的連線交點(diǎn)處、雙側(cè)下肢的股骨中段、脛骨中段、足弓部位等，打開設(shè)備和傳感器進(jìn)行連接和校正，校正成功后，讓患者從輪椅站起，根據(jù)設(shè)備語音提示患者兩腳板間寬約10 cm 站穩(wěn)站直，提示音結(jié)束后囑患者在已經(jīng)標(biāo)好距離刻度的平地區(qū)域范圍內(nèi)直線行走10 m，在患者所測(cè)量出的數(shù)據(jù)中將步速、步態(tài)周期、步長偏差等數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料同組治療前后比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不同組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組靜止站立向患側(cè)、健側(cè)、前側(cè)、后側(cè)的最大重心位移

見表1，表2。

表1 2 組雙下肢靜止站立向患側(cè)、健側(cè)最大重心位移比較（±s ，n = 40） cm

表1 2 組雙下肢靜止站立向患側(cè)、健側(cè)最大重心位移比較（±s ，n = 40） cm

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05；與治療4 周比較，▲P ＜0.05

組別 時(shí)間 向患側(cè) 向健側(cè)觀察組治療前 0.19±0.08 0.13±0.06治療4 周 0.14±0.05#△ 0.08±0.03#治療8 周 0.09±0.03#△▲ 0.03±0.01#△▲對(duì)照組治療前 0.22±0.09 0.12±0.05治療4 周 0.17±0.06# 0.07±0.03#治療8 周 0.11±0.05#▲ 0.06±0.02#

表2 2 組雙下肢靜止站立向前側(cè)、后側(cè)最大重心位移比較（±s ，n = 40） cm

表2 2 組雙下肢靜止站立向前側(cè)、后側(cè)最大重心位移比較（±s ，n = 40） cm

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05；與治療4 周比較，▲P ＜0.05

組別 時(shí)間 向前側(cè) 向后側(cè)觀察組治療前 0.21±0.10 0.41±0.09治療4 周 0.14±0.05#△ 0.32±0.10#治療8 周 0.10±0.05#△▲ 0.21±0.09#△▲對(duì)照組治療前 0.21±0.06 0.39±0.07治療4 周 0.17±0.05# 0.34±0.07#治療8 周 0.13±0.05#▲ 0.29±0.07#▲

2.2 2 組步速、步態(tài)周期、步長偏差比較

見表3。

表3 2 組步速、步態(tài)周期、步長偏差比較（±s，n= 40）

表3 2 組步速、步態(tài)周期、步長偏差比較（±s，n= 40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05；與治療4 周比較，▲P ＜0.05

組別 時(shí)間 步速/（m·s-1） 步態(tài)周期/s 步長偏差/cm觀察組治療前 0.14±0.04 2.05±0.25 25.67±10.38治療4 周0.21±0.07# 1.66±0.22#△ 13.65±5.85#△治療8 周0.28±0.10#▲1.38±0.22#△▲ 7.20±3.77#△▲對(duì)照組治療前 0.17±0.05 1.97±0.27 28.17±9.61治療4 周0.21±0.05# 1.78±0.30# 20.95±8.00#治療8 周0.26±0.07#▲1.60±0.31#▲ 14.82±6.33#▲

3 討論

中風(fēng)后膝過伸患者存在步態(tài)異常，典型表現(xiàn)為擺動(dòng)相患髖上提、膝伸直、足下垂、足內(nèi)翻的向外劃圈步態(tài)。站立和行走中膝關(guān)節(jié)做屈伸動(dòng)作時(shí)，屈膝肌群與伸膝肌群二者互為拮抗肌群，若這兩個(gè)肌群的運(yùn)動(dòng)發(fā)生失衡，則易導(dǎo)致膝過伸的出現(xiàn)，主要為了維持下肢暫時(shí)性的穩(wěn)定，但整體站立及行走穩(wěn)定性仍較差，進(jìn)而導(dǎo)致步態(tài)異常，步行中患側(cè)下肢站立支撐時(shí)重心向前轉(zhuǎn)移困難，健側(cè)下肢向前邁步困難或邁步長縮短、骨盆位置改變、關(guān)節(jié)易損傷、步速減慢等都是比較常見的問題，嚴(yán)重影響患者步行能力、生活質(zhì)量等[13-14]。步速是評(píng)價(jià)腦卒中偏癱患者步行能力較為可靠、準(zhǔn)確和敏感的指標(biāo)，具有較高的可靠性和可重復(fù)性[15]，臨床上可通過步態(tài)分析后有針對(duì)性地改善相應(yīng)關(guān)節(jié)的角度提高膝過伸患者的步行能力[16]。本研究運(yùn)用頭穴叢刺長留針的方法結(jié)合患側(cè)單腿從0°到15°、30°屈膝訓(xùn)練，改善患肢站立屈伸等膝關(guān)節(jié)控制能力、站立穩(wěn)定性及步行能力。通過DK-PHY 平衡功能檢測(cè)訓(xùn)練系統(tǒng)檢測(cè)患者雙下肢靜止站立的足底壓力數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算后得到人體重心點(diǎn)[17]，觀測(cè)記錄人體重心點(diǎn)在前、后、左、右方向的最大重心位移，并運(yùn)用步態(tài)分析系統(tǒng)A7-2收集分析患者步態(tài)數(shù)據(jù)，尤其是步速、步態(tài)周期、步長偏差等數(shù)據(jù)，以期為臨床中風(fēng)后膝過伸的步行能力康復(fù)提供依據(jù)。

目前，中風(fēng)后膝過伸的相關(guān)防治常見的方案為針康法的運(yùn)用以及患側(cè)下肢各關(guān)節(jié)和肌肉力量的訓(xùn)練，可在一定程度上減少膝過伸的發(fā)生，提高行走能力，但部分患者療效欠佳[18-19]。頭穴叢刺長留針期間進(jìn)行各種康復(fù)訓(xùn)練；中醫(yī)認(rèn)為肝經(jīng)循行“與督脈會(huì)于巔”，頭穴刺激區(qū)選擇頭頂頂區(qū)、頂前區(qū)叢刺，可以巔頂為中心進(jìn)行刺激，發(fā)揮養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)腎填精之功效，通過治神以調(diào)形[20-21]。在頭穴叢刺長留針期間進(jìn)行患側(cè)單腿不同角度屈膝訓(xùn)練，患者屈膝向下的時(shí)候股四頭肌離心收縮，屈膝角度從0°到15°再到30°變換的過程中，股四頭肌離心收縮持續(xù)增強(qiáng)，伸膝時(shí)股四頭肌向心收縮，可較好地提高膝伸肌群向心收縮和離心收縮力量。強(qiáng)化股內(nèi)側(cè)肌的收縮配合控制膝關(guān)節(jié)的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，改善偏癱后“膝過伸”，結(jié)果顯示選擇性股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練改善膝過伸療效更為顯著[22]。在常規(guī)膝過伸訓(xùn)練的同時(shí)增加半蹲訓(xùn)練，對(duì)下肢的屈伸肌、骨骼、韌帶、關(guān)節(jié)及本體感覺等起到綜合訓(xùn)練作用，可整體性提高股四頭肌、臀肌及腘繩肌等步行肌群及下肢肌力[23]。研究[24]發(fā)現(xiàn)，與單純康復(fù)訓(xùn)練相比，針康法改善下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙效果更加顯著。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后患者的重心最大位移及步態(tài)改善明顯，站立及步行中膝過伸現(xiàn)象也明顯減少，但也存在糾正膝過伸步態(tài)后有部分患者有患側(cè)下肢輕度屈膝步行的現(xiàn)象，可能與觀察時(shí)間較短，患側(cè)下肢的肌力、協(xié)調(diào)性還未得到相應(yīng)恢復(fù)有關(guān)，也進(jìn)一步提示在臨床康復(fù)過程中，應(yīng)加強(qiáng)患側(cè)單支撐期負(fù)重能力、負(fù)重轉(zhuǎn)移能力以及負(fù)重從健側(cè)向患側(cè)轉(zhuǎn)移能力的訓(xùn)練，隨著患者運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，可不斷增加步行中患側(cè)下肢肌肉的主動(dòng)參與，健側(cè)下肢部分肌肉的過度依賴程度相應(yīng)減少，步行能力逐漸提高。鑒于本研究主要對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能關(guān)注較多，對(duì)感覺功能障礙關(guān)注較少，因此需要在以后的研究中進(jìn)一步關(guān)注患側(cè)下肢感覺功能障礙的恢復(fù)。

綜上所述，頭穴叢刺結(jié)合患側(cè)單腿不同角度屈膝站立訓(xùn)練可以改善中風(fēng)后膝過伸患者站立穩(wěn)定性，提高患者步行能力。