高頻超聲定位下火針治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察?

姚 婕 史敏娜 景慧玲 王 欣 李靜怡 吳 卿△

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN），屬中醫(yī)“蛇串瘡”“纏腰龍”范疇，是帶狀皰疹皮損消退后遺留的頑固性神經(jīng)疼痛。因其頑固性神經(jīng)疼痛持續(xù)時(shí)間及治療周期較長，患者常會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，長期疼痛對(duì)睡眠及生活質(zhì)量均產(chǎn)生一定的影響［1］。目前，治療上西醫(yī)主要以止痛、營養(yǎng)神經(jīng)為原則，但其治療周期相對(duì)較長，長期口服止痛藥物易產(chǎn)生藥物依賴性，對(duì)肝、腎功會(huì)有一定的影響，臨床效果不理想［2］，其他治療還包括各類神經(jīng)阻滯、脈沖射頻、脊髓電刺激等［3-4］。中醫(yī)傳統(tǒng)火針不良反應(yīng)少，安全性高，已廣泛應(yīng)用于皮膚病的治療［5］，但其缺乏客觀量化標(biāo)準(zhǔn)。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，其高分辨率成像技術(shù)可清晰探查皮膚結(jié)構(gòu)，為各類皮膚疾病提供無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、動(dòng)態(tài)的影像學(xué)數(shù)據(jù)支持，可為火針治療提供客觀量化指標(biāo)，從而提高臨床療效，對(duì)皮膚病的診斷和指導(dǎo)治療具有重要意義［6］?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PHN 診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療前VAS≥6 分；生命體征平穩(wěn)，神志清楚，能夠配合完成研究；自愿加入本次研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并治療部位或全身性感染者；患有嚴(yán)重的心肺腎功能不全者；血糖控制不良的糖尿病者（空腹血糖＞8 mmo/L，餐后2 h 血糖＞10 mmo/L）；存在火針禁忌證者，或研究人員評(píng)估不適合火針治療者；惡性腫瘤伴有全身轉(zhuǎn)移的癌痛者。

1.2 臨床資料 選取2021 年10 月至2022 年10 月就診于西安市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科的PHN 患者40 例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組各20 例。其中治療組男性11 例，女性9 例；年齡35～82 歲，平均（66.75±9.73）歲；病程1～23 個(gè)月，平均（7.40±5.56）個(gè)月。對(duì)照組男性12 例，女性8 例；年齡40～78 歲，平均（63.25±10.97）歲；病程1～20 個(gè)月，平均（6.35±5.31）個(gè)月。兩組患者基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組（火針結(jié)合高頻超聲組）：1）材料選擇：彩色多普勒超聲診斷儀、毫火針（規(guī)格：0.30 mm×25 mm）、酒精燈、打火機(jī)、碘伏、消毒棉簽。2）針刺部位：針刺超聲標(biāo)記點(diǎn)。3）高頻超聲檢測(cè)方法：醫(yī)者戴帽子、口罩、一次性醫(yī)用手套，患者采用健側(cè)臥位，充分暴露患區(qū)，先用高頻超聲診斷儀對(duì)患區(qū)（主要包括疼痛區(qū)、皮損區(qū)、初次發(fā)皰部位）進(jìn)行連續(xù)滑行掃描，主要定位點(diǎn)為皮神經(jīng)增粗處、筋膜結(jié)構(gòu)紊亂、粘連等。必要時(shí)掃描健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，并在體表標(biāo)記進(jìn)針處，測(cè)量進(jìn)針深度。4）火針操作方法：醫(yī)者戴帽子、口罩、一次性醫(yī)用手套，患者取合適的體位，充分暴露標(biāo)記處。首先使用碘伏對(duì)進(jìn)針區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，點(diǎn)燃酒精燈，醫(yī)者左手持酒精燈置于患處約10 cm 處，右手持毫針（規(guī)格：0.25 mm×25 mm），將毫針置于酒精燈外焰中燒至通紅為度。將燒紅的火針迅速刺入患者體表標(biāo)記處，迅速出針（針刺深度以超聲測(cè)量數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，每針間隔大約1 cm）。囑患者24 h內(nèi)局部皮膚避免沾水，保護(hù)創(chuàng)面以免感染，針孔處輕度紅癢為正常反應(yīng)。治療次數(shù)：3 d 1次。療程為4周。對(duì)照組（火針組）：1）材料選擇：毫火針（規(guī)格：0.30 mm×25 mm）、酒精燈、打火機(jī)、碘伏、消毒棉簽。2）針刺部位：阿是穴（患處疼痛區(qū)）。3）火針操作方法：同上述治療組。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前、治療后分別記錄患者視覺模擬量表（VAS）、睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI），對(duì)評(píng)分進(jìn)行記錄、分析以評(píng)價(jià)兩組綜合療效。VAS［8］評(píng)分：0 分為無痛、10 分為疼痛最高級(jí)別，分?jǐn)?shù)越大，疼痛越劇烈。SRSS［9］包括睡眠時(shí)長、精神、情緒等方面共10 個(gè)條目，每個(gè)條目共5 個(gè)選項(xiàng)，分別對(duì)應(yīng)1～5 分，每個(gè)量表總分范圍0～50 分，分?jǐn)?shù)越高，睡眠狀況越差。DLQI［10］包括日常工作、心理、社會(huì)關(guān)系等方面共10個(gè)條目，每個(gè)條目共4個(gè)選項(xiàng)，分別對(duì)應(yīng)0～3 分，每個(gè)量表總分范圍0～30 分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)［7］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：基本無痛，療效指數(shù)≥90%。顯效：疼痛明顯緩解，睡眠明顯改善，療效指數(shù)≥60%。有效：疼痛稍有緩解，睡眠輕微改善，30%≤療效指數(shù)＜60%。無效：疼痛無緩解或加重，嚴(yán)重影響睡眠，療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組VAS 評(píng)分比較 見表2。兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后第1 周、第2 周、第3 周、第4 周VAS 評(píng)分比較，均較治療前降低（P＜0.05）；治療組VAS 評(píng)分均顯著低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間段比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組對(duì)照組n 20 20治療前7.90±0.96 7.80±0.95治療后1周5.65±1.04*△6.80±0.91*治療后2周4.35±1.18*△5.80±0.95*治療后3周3.35±1.53*△4.90±1.11*治療后4周2.20±1.73*△3.75±1.41*

2.3 兩組SRSS 評(píng)分、DLQI 評(píng)分比較 見表3。兩組治療前SRSS 評(píng)分、DLQI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后4周SRSS評(píng)分、DLQI評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05）；且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組SRSS評(píng)分、DLQI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組SRSS評(píng)分、DLQI評(píng)分比較（分，±s）

組 別治療組（n=20）對(duì)照組（n=20）時(shí)間治療前治療后4周治療前治療后4周SRSS評(píng)分39.60±2.99 17.30±3.16*△39.25±3.06 22.75±2.19*DLQI評(píng)分17.05±2.85 5.00±1.12*△16.45±2.68 7.30±1.12*

2.4 治療組治療前后超聲檢測(cè)指標(biāo)比較 治療前對(duì)治療組20 例PHN 患者進(jìn)行高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)，18 例患者均有明顯的皮神經(jīng)增粗或筋膜粘連（見圖1）。在治療后4 周再次對(duì)該20 例患者進(jìn)行超聲檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)16例筋膜結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，未見明顯腫脹的皮神經(jīng)（見圖2）。皮神經(jīng)增粗或筋膜粘連治療后有4例（20.00%），明顯低于治療前的18例（90.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 治療前（皮神經(jīng)腫脹1.3 mm，淺筋膜隆起，與皮膚層粘連）

圖2 治療后（筋膜結(jié)構(gòu)基本正常，未見腫脹皮神經(jīng)）

3 討 論

PHN 是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。近年來，PHN 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［11］。研究發(fā)現(xiàn)，PHN 的發(fā)生與年齡及急性期帶狀皰疹皮損面積等呈正相關(guān)，這主要與老年人抵抗力低有關(guān)。當(dāng)?shù)挚沽Φ拖聲r(shí)，潛伏其體內(nèi)的帶狀皰疹病毒易被激活，病毒大量復(fù)制，侵襲神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)受損產(chǎn)生疼痛。此外，年老者神經(jīng)修復(fù)能力相對(duì)較弱，修復(fù)時(shí)間較長，因此會(huì)遺留較長時(shí)間的神經(jīng)疼痛［12］。其長期疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的身體和心理健康。

火針又稱“燒針”“煨針”，是傳統(tǒng)中醫(yī)外治法之一?！鹅`樞·官針》云“淬刺者，刺燔針則取痹也”，表明火針可應(yīng)用于痛癥的治療。中醫(yī)認(rèn)為PHN 的發(fā)生主要是由于年老體虛，氣血虧虛，無力鼓邪外出，毒邪未清，稽留體內(nèi)，毒瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，失于濡養(yǎng)，不通則痛或不榮則痛［13-14］。火針針刺局部，“以熱引熱”強(qiáng)開其門，迫毒邪外出。此外，火針通過熱效應(yīng)可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，從而緩解疼痛［15］。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，火針直接刺激疼痛局部，可改善局部皮膚組織鈣化、粘連、水腫等，可使局部血管擴(kuò)張，加速血流，促進(jìn)組織新陳代謝。此外，火針可促進(jìn)白細(xì)胞增殖，提高其吞噬功能，降低炎癥反應(yīng)［16-17］。但是傳統(tǒng)火針治療PHN 多以阿是穴為主，不能精準(zhǔn)定位受損的皮神經(jīng)及筋膜粘連處，且進(jìn)針深度值得商榷，采用盲法直接針刺可能會(huì)刺入皮損下血管，從而加重水腫和疼痛，影響治療效果等［18］。

高頻超聲是一種無創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)，能夠清晰顯示筋膜和神經(jīng)的走形、連續(xù)性等，對(duì)累及皮膚及皮神經(jīng)的病變具有很高的影像學(xué)診斷價(jià)值［19］。帶狀皰疹病毒具有親神經(jīng)性和親皮膚性的特點(diǎn)，在各種誘發(fā)因素下病毒易被激活，累及皮神經(jīng)和皮膚，從而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)疼痛及皮膚癥狀［20］。醫(yī)者在肉眼狀態(tài)下，只能看到皮損的表面，無法分辨皮損下神經(jīng)和筋膜受累情況，高頻超聲利用其高分辨率能夠清晰地探測(cè)皮膚各層次結(jié)構(gòu)，可觀察到PHN 患者皮損下皮神經(jīng)、筋膜炎性病理改變，表現(xiàn)為線性結(jié)構(gòu)紊亂，回聲增強(qiáng)等異常聲像圖［21-22］。浦少鋒等［18］認(rèn)為可視化是治療痛癥的趨勢(shì)，采用超聲引導(dǎo)浮針治療PHN，嚴(yán)格把握針刺進(jìn)針深度，直觀、清晰地觀察進(jìn)針過程，使針尖直達(dá)病所，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下浮針治療PHN 遠(yuǎn)期療效較好，可有效避免神經(jīng)血管的損傷。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后VAS、SRSS、DLQI 評(píng)分較前均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，表明高頻超聲定位下火針治療PHN 療效確切，可有效改善疼痛，從而提高患者睡眠及生活質(zhì)量。其主要原因是高頻超聲可為火針針刺提供科學(xué)、客觀的可視化影像數(shù)據(jù)參考，能夠更全面、精準(zhǔn)地探測(cè)到皮損神經(jīng)受累相關(guān)區(qū)域，如腫脹、粘連、筋膜結(jié)構(gòu)紊亂等，可準(zhǔn)確測(cè)量進(jìn)針深度，并清晰探查患者皮下血管，幫助減少治療時(shí)的操作誤差，避免加重水腫、疼痛影響療效，其安全性和準(zhǔn)確性更高。

綜上所述，高頻超聲定位下火針治療PHN 具有協(xié)同作用，使火針針刺直達(dá)病所，可松解粘連、修復(fù)受損神經(jīng)，從而有效緩解疼痛。高頻超聲能夠彌補(bǔ)火針盲刺的局限性，提高傳統(tǒng)火針治療精度及臨床操作的安全性，縮短其治療周期，優(yōu)化其治療方案，輔助傳統(tǒng)火針治療提高其臨床療效。此外，高頻超聲具有無創(chuàng)、無痛、實(shí)時(shí)性等優(yōu)點(diǎn)，其操作方便、安全，患者易于接受，臨床優(yōu)勢(shì)明顯?，F(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)火針相結(jié)合，可為PHN 的治療提供新思路，進(jìn)一步發(fā)揮高頻超聲在皮膚病診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。