西醫基礎療法聯合增液承氣湯治療膿毒癥的療效觀察

王 豐 李弼仁 林澤輝

（海南省中醫院，海南 海口 570000）

膿毒癥指宿主對于感染的反應失調所引起的致命性器官功能衰竭，病情兇險、死亡率高，已成為重癥監護病房中非心臟死亡的主要原因。近年來，雖然膿毒癥的抗感染治療和器官支持治療已取得了較大進展，但其病死率仍高達30%～70%［1］。此外，膿毒癥存活下來的患者往往伴隨長期的身體、心理和認知方面的殘疾，對生活造成重大影響［2］。目前膿毒癥的治療主要包括以下3 個方面，控制感染、穩定血流動力學和調節宿主反應［3］。西醫常規治療以抗生素為主，但由于病原菌的多重耐藥等問題增加了臨床治療難度。中醫認為膿毒癥屬于“熱病”“溫病”范疇［4］，陽明腑實證是膿毒癥的常見中醫證型，其致病原因多為外感熱毒濕邪、濕熱蘊積于脾胃。本證屬于實熱證，但往往同時存在著熱盛津虧、脾胃虛弱等虛證，從而出現虛實夾雜的情況，因此該病的治療原則為滋陰增液、清熱解毒、利濕化痰。增液承氣湯出自《溫病條辨》，具有養陰生津、潤燥化結之功效，是治療陰液虧虛所致便秘的常用方，同時方中的大黃、芒硝具有涼血、解毒、瀉熱等功效，因此該方也常被用于陽明腑實所致陰液虧虛之證。本研究旨在探究西醫基礎治療聯合增液承氣湯對膿毒癥（陽明腑實證）的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫膿毒癥的診斷標準依據美國重癥醫學會與歐洲重癥醫學會聯合發布的膿毒癥3.0 診斷標準［5］；中醫診斷標準依據《中醫病證診斷療效標準》中膿毒癥陽明腑實證的辨證標準［6］。2）納入標準：符合西醫和中醫對膿毒癥的診斷標準；年齡≥18 歲；接受本研究制定治療方案；本人或家屬知情同意并簽署知情同意書。3）排除標準：合并嚴重的肝腎功能障礙者；合并腫瘤者；合并肝硬化者；合并免疫性疾病者；拒絕鼻飼治療者；對中藥成分過敏者；處于妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2019 年1 月至2023 年1 月在筆者醫院治療的124 例膿毒癥患者，采用隨機數字表法將患者分為對照組64 例與觀察組60 例。對照組男性38 例，女性26 例；年齡38～65 歲，平均（58.65±8.32）歲；體質量指數（BMI）（22.91±2.12）kg/m2；膿毒癥相關序貫器官衰竭評分（SOFA）3～10 分，平均（7.63±1.81）分；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分11～24 分，平均（18.23±2.72）分；組織低灌注患者28 例，合并呼吸窘迫綜合征6 例。觀察組男性36 例，女性24 例；年齡35～67歲，平均（57.13±7.93）歲；BMI（23.21±1.89）kg/m2；SOFA 評分3～11 分，平均（7.81±1.69）分；APACHEⅡ評分12～25 分，平均（17.69±2.58）分；組織低灌注患者25例，合并呼吸窘迫綜合征5 例。兩組間基線資料的比較均無統計學差異（P＞0.05）。本研究經過筆者醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 所有患者入院后進行血乳酸水平檢測，血乳酸≥4 mmol/L 或低血壓患者，輸注晶體液30 mL/kg在6 h 內完成，使用血管升壓藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。行經驗性抗感染治療，合并呼吸窘迫綜合征患者行機械通氣治療等基礎治療策略。觀察組在對照組治療的基礎上給予增液承氣湯，組方：玄參30 g，麥冬（連心）24 g，細生地24 g，大黃9 g，芒硝4.5 g。以水8 杯，煮取2 杯，分2次鼻飼服下。兩組均在治療10 d 后觀察指標變化情況。

1.4 觀察指標 1）炎癥指標：在治療前后收集患者外周靜脈血10 mL，以3 000 r/min 的速度離心10 min，收集血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）的水平。根據生化檢測指標收集患者治療前后中性粒細胞-淋巴細胞比率（NLR），血小板-淋巴細胞比率（PLR）水平。2）使用無創心輸出量監測儀監測患者血流動力學指標：MAP、中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量（SV）、每搏指數（SI）、外周血管阻力（SVR）、系統血管阻力指數（SVRI）。3）中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］，對患者治療前后中醫證候進行評估。4）預后指標：機械通氣時間、住ICU時間、28 d病死率。

1.5 療效標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］，采用中醫證候積分判定中醫證候療效。治愈：治療后中醫證候積分下降≥75%。顯效：中醫證候積分下降≥50%，＜75%。有效：中醫證候積分下降≥25%，＜50%。無效：中醫證候積分下降＜25%。有效率=（總例數-無效例數）÷總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0 統計軟件。符合正態分布資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后炎癥指標比較 見表2。兩組治療后與治療前比較，炎癥指標水平均有所降低（P＜0.05），觀察組治療后5、10 d 炎癥因子水平低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組同一時間點比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=60）對照組（n=64）PCT（μg/L）5.48±1.15 2.67±0.62*△0.87±0.36*△5.36±1.02 4.20±0.85*2.68±0.47*時間治療前治療后5 d治療后10 d治療前治療后5 d治療后10 d NLR 3.71±1.19 2.06±0.36*△0.87±0.26*△3.65±1.21 2.54±1.06*1.97±0.65*PLR 130.54±12.14 105.62±9.61*△45.21±5.48*△129.65±14.25 112.53±10.54*67.35±6.84*CRP（mg/L）36.81±2.45 26.25±2.14*△7.65±1.41*△35.14±2.68 30.14±2.84*13.20±2.36*IL-6（ng/L）23.58±2.84 8.62±1.54*△1.69±0.62*△22.54±3.51 12.15±2.47*5.32±1.02*TNF-α（ng/L）13.02±2.31 5.69±0.65*△1.87±0.36*△12.51±2.74 6.21±1.85*3.69±1.05*

2.3 兩組治療前后血流動力學指標比較 見表3。兩組治療后5、10 d MAP、SV 水平均高于治療前（P＜0.05），兩組治療后10 d SVR、SVRI 水平均高于治療前（P＜0.05），另外治療后CVP和SI水平與治療前相比無明顯差異（P＞0.05），觀察組治療后血流動力學指標與對照組同一時間水平比較無統計學差異（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后血流動力學指標比較（±s）

表3 兩組治療前后血流動力學指標比較（±s）

注：1 cmH2O≈0.1 kPa。

組 別觀察組（n=60）對照組（n=64）SVRI（L/min·m2）901.25±52.63 1 182.21±62.37*1 192.65±102.84*896.54±45.26 1 165.32±56.21 1 185.31±83.14*時間治療前治療后5 d治療后10 d治療前治療后5 d治療后10 d MAP（mmHg）62.58±8.02 77.64±8.21*80.47±3.62*61.21±7.25 78.65±6.25*77.36±8.21*CVP（cmH2O）8.74±4.21 8.84±3.26 9.01±2.47 8.65±2.14 8.56±3.21 8.87±2.69 SV（mL）45.24±4.18 53.32±4.63*54.21±5.01*46.21±4.36 52.36±4.02*53.14±5.23*SI（L/min·m2）35.14±3.58 35.62±2.84 37.14±3.69 34.58±3.95 36.54±4.05 37.26±5.21 SVR（dyn·s/cm5）1 305.32±245.26 1 347.63±224.62 1 592.41±203.14*1 265.32±236.52 1 325.62±104.58 1 562.24±142.31*

2.4 兩組預后指標的比較 觀察組住ICU 的時間為（12.50±2.40）d，短于對照組的（16.30±2.70）d（P＜0.05）。觀察組28 d 死亡率為1.67%（1/60），與對照組3.12%（2/64）相比無統計學差異（P＞0.05）。

3 討 論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，是創傷、燒傷、感染及休克等臨床危重癥患者常見的嚴重并發癥之一，未及時治療可發展成膿毒性休克及多器官功能障礙。在第45 屆危重病醫學年會上，美國重癥醫學會與歐洲重癥醫學會將膿毒癥重新定義為“機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙”［5］。2017 年，大約4 900 萬例膿毒癥事件，報告了1 100 萬例膿毒癥相關死亡，占全球所有死亡人數的19.7%［8］。

中醫認為疾病的發病大抵與外有致病邪氣、內有正氣不足有關［9］，膿毒癥陽明腑實證外邪多為熱邪和濕邪，內虛多為脾胃氣虛，濕熱邪毒侵襲機體，致氣血、經絡、臟腑功能失調，同時脾胃氣虛，運化無力，致痰濁蘊積，熱毒與痰濁搏結于臟腑，從而形成陽明腑實之證，而熱毒內蘊，熏烤津液，導致患者常出現熱盛津虧之象。增液承氣湯主治熱結陰虧之證，其中大黃、芒硝均為寒性藥物，均具有清熱解毒、瀉下攻積之效，從而可解膿毒癥陽明腑實證之熱毒和痰濁；而玄參、麥冬、生地黃均有滋陰潤燥、生津化痰的功效，從而緩解膿毒癥陽明腑實證熱毒熏灼津液所導致的津液虧虛之證，同時玄參、生地黃具有涼血解毒的作用，可以加強大黃、芒硝之功效。諸藥配合，共奏清熱解毒、化痰祛瘀、養陰生津的功效。

西醫主要采用對癥治療包括抗感染、體液支持、糾正酸中毒及機械通氣等［10］。中醫治療立足于多環節、多層次的全身調理，主要采用通腑瀉熱、清熱解毒、活血逐瘀及扶正祛邪等［11］。本研究在西醫治療的基礎上聯合增液承氣湯，結果顯示聯合增液承氣湯治療組的總有效率顯著高于西醫基礎治療組，提示增液承氣湯可有效改善膿毒癥的臨床療效。治療后的炎癥因子指標顯示，聯合增液承氣湯治療組炎癥因子NLR、PLR、CRP、IL-6、TNF-α、PCT 水平均低于西醫基礎治療組，提示增液承氣湯有降低炎癥水平的作用。以往的研究顯示，增液承氣湯可用于細菌性肺炎和小兒病毒性肺炎的治療，凸顯出了其抗炎作用［12-13］。治療后血流動力學指標顯示，兩組治療5 d 和10 d 后MAP 和CVP的水平與治療前相比均有增加，且有統計學差異。兩組治療5 d 后SVR 水平與治療前相比無統計學差異，治療10 d后水平與治療前相比有統計學差異，說明治療后SVR 的改善相對緩慢。對照組治療5 d后SVRI水平與治療前相比無統計學差異，治療10 d后SVRI水平高于治療前，觀察組治療5 d 和10 d 后SVRI 水平均高于治療前，提示改善SVRI的效果較為明顯。增液承氣湯可改善血流動力學指標可能與滋陰增液、改善溫熱之邪的功能相關，治當滋陰增液，泄熱通便。方中重用玄參為君，滋陰泄熱通便，麥冬、生地黃為臣，滋陰生津，君臣相合，既助增液，又可滋陰清熱，大黃、芒硝泄熱通便、軟堅潤燥［14-15］。兩組間的預后指標比較顯示，觀察組住ICU 的時間短于對照組，兩組間的短期死亡率無統計學差異［2］，但長期死亡率有待進一步隨訪。

綜上所述，西醫基礎治療聯合增液承氣湯可提高膿毒癥的總有效率、降低住ICU 時間，這可能與該療法降低炎癥因子水平、改善血流動力學指標相關，有望成為治療膿毒癥的有效方案。