青枝方坐浴輔助經肛括約肌間切開術（TROPIS）治療急重疑難性高位肛周膿腫的臨床觀察?

廖 波 彭位俊 王小婉△ 張 楨△ 王鎮(zhèn)瀾

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶大學附屬三峽醫(yī)院，重慶 408099）

肛周膿腫是肛管以及直腸周圍軟組織發(fā)生的急性化膿性感染疾病，是肛腸科最常見的急癥。其中高位肛周膿腫是指肛提肌平面及以上部位的軟組織間隙受累，感染部位涉及骨盆直腸間隙、直腸后間隙及高位的肌間間隙等［1-2］。因高位肛周間隙毗鄰腹膜、直腸壁及骶前靜脈叢等結構，位置較深，故出現膿毒癥時間早、中毒癥狀重，嚴重者甚至繼發(fā)壞死性筋膜炎等廣泛軟組織感染，治療難度大。目前，手術引流是首選治療方法［3］，但因高位肛周膿腫感染深在，主流術式經肛門外切口需要突破肛提肌，故易損傷肛門自控肌群、術后持續(xù)通暢引流難度大等弊端［4］，亟須改進。近年筆者采用青枝方坐浴輔助經肛括約肌間切開術（TROPIS）治療此類伴有膿毒癥的急重疑難性高位肛周膿腫，取得了滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準參考《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》［5］擬定；中醫(yī)診斷標準參考《中醫(yī)外科學》［6］擬定，辨證為火毒熾盛證。2）納入標準：經病史和查體檢查、直腸腔內超聲、盆腔CT或盆腔磁共振成像檢查確診，膿腫位置在肛提肌以上，符合《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》［5］中高位肛周膿腫診斷標準；18歲≤年齡≤60歲；為首次發(fā)病；內口位于齒狀線附近；T ＞38.5 ℃、WBC＞15×109/L、CRP＞正常值2 個標準差；對本研究知情并同意。3）排除標準：術前已接受過其他治療者；已形成肛瘺者；合并克羅恩病、潰瘍性結腸炎等炎癥性腸病者；合并重要臟器功能異常、凝血功能異常者。

1.2 臨床資料 選取2021 年11 月至2022 年10 月，本院收治的高位肛周膿腫患者80 例，并將其隨機分為觀察組與對照組各40 例。觀察組中男性30 例，女性10例；年齡21～56 歲，平均（35.68±6.57）歲；病程3～8 d，平均（4.38±1.49）d。對照組中男性29 例，女性11 例；年齡20～58 歲，平均（33.47±7.35）歲；病程2～10 d，平均（4.56±1.52）d。兩組在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均采用骶管麻醉聯(lián)合靜脈麻醉。1）手術方法。（1）觀察組：首先采用TROPIS，于括約肌間溝處做一弧形切口，切口長約1 cm，小彎血管鉗鈍性分離探入括約肌間，左手食指進入肛內作引導，小彎血管鉗沿著括約肌間進入膿腔，撐開血管鉗擴創(chuàng)引流。電刀自括約肌間溝切口處開始沿著血管鉗放射狀逐層切開黏膜及部分內括約肌至齒狀線上0.5 cm，充分暴露括約肌間原發(fā)感染灶，刮匙徹底搔刮處理。再將切口向肛外延伸，并修剪切口邊緣，使切口呈上窄下寬形狀以利通暢引流，切口內放置引流管以促進引流。對于膿腫較大者或跨間隙膿腫，可在肛緣外膿腫突起處作輔助切口，刮匙刮除切口內壞死組織，輔助切口處放置引流管引流或在輔助切口與內口之間松弛掛線引流。（2）對照組：采用切開掛線術，于膿腫突起最明顯處行放射狀切口，充分排膿后用探針探明內口。沿探針切開內口至切口間組織及肛管直腸環(huán)以下部分括約肌，肛管直腸環(huán)部分用橡皮筋掛線治療，術后定期緊線至橡皮筋脫落。2）術后處理。術后兩組患者均予以抗生素抗感染治療3 d。（1）觀察組：手術患者排便后予青枝方坐浴。方藥組成：青蒿、梔子、煅石膏、白芷、醋延胡索、紅花（專利保護，故未列出劑量），每劑煎湯約450 mL（3 袋，由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一熬制），用38～40 ℃溫開水稀釋至2 000 mL，將肛門創(chuàng)面全部浸入藥液中坐浴，每日1 次，每次15 min。坐浴后常規(guī)清洗創(chuàng)面換藥，引流液清亮后拆除引流線或引流管，換藥至創(chuàng)面愈合。（2）對照組：予高錳酸鉀坐浴，將高錳酸鉀與開水以1∶5 000 的比例配置成2 000 mL 溶液，待水溫降至40℃時坐浴，每日1 次，每次15 min。坐浴完成后常規(guī)清洗創(chuàng)面換藥，換藥時每3 天緊線1 次，直至橡皮筋所掛括約肌被完全切斷，換藥至切口完全愈合。

1.4 觀察指標 1）觀察比較兩組患者術中出血量、術后疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間等情況。疼痛采用數字等級評定量表（NRS），0 分為無痛，10 分為最痛，4 分以下為輕度痛，4～7 分為中度痛，7 分以上為重度痛，疼痛持續(xù)時間為疼痛NRS 評分≥4 分以上的中重度疼痛累計天數。創(chuàng)面愈合時間為手術當天至創(chuàng)面上皮完全覆蓋為止。2）肛門功能。兩組患者分別于術后2 個月、術后3 個月進行隨訪，評價患者肛門功能情況，肛門功能采用Wexner 評分進行評價，根據肛門對固體、液體、氣體的控制力，是否需要衛(wèi)生墊，有無生活方式改變進行評價，單項0～4分，分數越高表示肛門功能越差。3）膿腫及肛瘺。術后3 個月隨訪，觀察兩組患者有無膿腫復發(fā)及肛瘺形成。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以“n、%”表示，組間比較行χ2檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，比較采用Wil-coxon 符號秩檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中出血量、術后疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間比較 見表1。兩組在術中出血量、術后疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組術中出血量、術后疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較（±s）

表1 兩組術中出血量、術后疼痛持續(xù)時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較（±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。下同。

組別觀察組對照組n 40 40術中出血量（mL）8.03±2.38△13.85±3.36術后疼痛持續(xù)時間（d）4.63±1.37△8.83±1.84創(chuàng)面愈合時間（d）22.70±2.63△41.43±7.38住院時間（d）9.60±0.86△14.25±1.58

2.2 兩組肛門功能比較 見表2。兩組患者在術后2個月、術后3 個月的肛門失禁Wexner 評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組術后2個月、術后3個月肛門失禁Wexner評分比較［M（QL，QU）］

2.3 兩組術后膿腫復發(fā)率及成瘺率結果比較 見表3。術后3 月隨訪，觀察組膿腫復發(fā)2 例，無成瘺患者。對照組膿腫復發(fā)1 例，成瘺1 例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組膿腫復發(fā)率及成瘺情況比較［n（%）］

3 討 論

高位肛周膿腫是肛腸科最多見的重癥感染性疾病。手術引流是此病最主要且最關鍵的治療手段，清除原發(fā)感染灶和持續(xù)徹底引流是手術成功的關鍵［7］。因高位肛周膿腫位置高，波及肛直環(huán)甚至肛直環(huán)以上平面，手術中存在著保護肛門功能和通暢徹底引流的矛盾，這對矛盾一直困擾著肛腸外科醫(yī)生，迫使手術醫(yī)生在保護患者肛門括約肌群功能和提高疾病治愈率之間做出平衡和取舍。當前臨床對于高位肛周膿腫患者多采用切開掛線術治療，即對肛直環(huán)以下部分和內口采取直接切開，以達到敞開和引流膿腔的目的，對高位部分則采取掛線的方法，以線代刀，緩慢切割勒斷肛直環(huán)，避免了直接切斷肛直環(huán)造成的失禁風險［8］。切開掛線術保證了高位肛周膿腫的治愈率，最大限度保護了肛門括約肌功能，但是此種手術方式創(chuàng)面深大，仍不可避免地切斷了外括約肌皮下部和淺部，創(chuàng)面愈合后依然存在肛門形變和功能不良的風險［9］。同時，術后換藥存在緊線的操作，患者痛苦甚大，緊線時機的把握和緊線時間的長短對醫(yī)生臨床經驗的要求也比較高，如操作不當，則手術有失敗的可能［10-11］。

肛周膿腫形成的主要原因是括約肌間肛腺的感染，肛腺感染向肛門直腸周圍蔓延從而形成不同類型的肛周膿腫，而肛腺感染形成的膿腫蔓延播散的主要途徑就是內外括約肌間隙［12］。近年來的研究［13］顯示，肛管括約肌間后深間隙是膿液播散中極為重要的中轉站，在更多的高位括約肌型、括約肌上型肛周感染中起著關鍵作用，這也提示臨床醫(yī)生除了徹底清除括約肌間原發(fā)感染肛腺及原發(fā)內口外，根除肛管括約肌間后深間隙繼發(fā)病灶這一重要因素可能是進一步提高手術成功率的關鍵。2017 年Garg 將經肛入路直腸腔內引流的方式重新歸納總結，提出一種新的手術方式，即TROPIS 術［14］。TROPIS 手術僅切開部分內括約肌，無須切開外括約肌，此入路對外括約肌的損傷最小，因此對肛門功能影響很小。但TROPIS 術經肛打開了括約肌間間隙，不僅破壞了原發(fā)感染灶感染的隱窩腺體，而且也敞開了相對封閉的肛管括約肌間后深間隙，從而使封閉的括約肌間間隙轉化為開放性創(chuàng)面，同時做到了創(chuàng)面的持續(xù)開放和充分引流，實現了創(chuàng)面的二期愈合［15］。

肛周膿腫屬中醫(yī)學“肛癰”范疇，多因感染、飲酒過度、疲勞過度、外感六淫、情志失調等引起濕熱內生或火毒內蘊，下注肛門造成局部氣血凝滯不暢，引發(fā)紅腫疼痛，因此臨床治療應以活血化瘀消腫、清熱解毒祛濕為主［16］。青枝方［17］是我科術后坐浴經驗方，組方中青蒿、梔子共為君藥，味苦、性寒，入血分；青蒿芳香透散，擅于清血分之郁熱；梔子入三焦經，能清三焦之實火，有清熱利濕，涼血解毒，消腫止痛之功。石膏甘、辛，煅用可斂瘡生肌、止血；白芷辛溫，有燥濕、消腫排膿、止痛、活血生肌的功效。延胡索性味辛苦溫，活血化瘀止痛效果顯著；紅花主祛瘀止痛、活血通經之效。全方共取清熱利濕解毒、行氣消瘀止痛之功。本方中藥物組成，現代藥理提示有抑菌、抗炎止痛、改善循環(huán)、促進愈合等作用。

本研究結果顯示，與傳統(tǒng)切開掛線術較大地敞開創(chuàng)面以及橡皮筋彈性收緊、慢性切割肌肉相比，由于TROPIS術式手術切口以及肛周損傷的有效控制，加上青枝方坐浴對局部有抗炎止痛作用，可有效改善局部微循環(huán)及促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)面修復，因此觀察組手術出血量、術后疼痛持續(xù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間較對照組更短。觀察組患者肛門功能正常，沒有括約功能不良表現，優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，與TROPIS 從直腸腔內切開，且不會導致外括約肌的損傷密切相關，說明TROPIS術在保護肛門括約功能方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開掛線術。此外，本研究還觀察到TROPIS 術后膿腫復發(fā)及成瘺率與傳統(tǒng)切開掛線術比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明TROPIS 術臨床療效與以往獲得專科醫(yī)生共識的切開掛線術相當，具有確切的療效。

綜上，與高位肛周膿腫的傳統(tǒng)治療比較，青枝方坐浴輔助TROPIS治療療效確切，而且對肛門括約肌的損傷更小，術中出血少，術后疼痛輕，對肛門功能及肛門形態(tài)的保護更好，創(chuàng)面愈合快，住院時間短，符合當前快速康復外科和功能保護外科理念，是治療高位肛周膿腫的可靠方法。