化濁解毒方聯(lián)合硝黃通絡(luò)散外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）患者的臨床觀察?

王 昊 張 軍

（河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000）

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種常見的炎癥性關(guān)節(jié)病，由持續(xù)高尿酸血癥期間尿酸鈉晶體在關(guān)節(jié)沉積引起，可發(fā)生在任何關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)周圍組織，引發(fā)劇烈疼痛、腫脹和活動受限［1］。目前西醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎仍缺乏有效的策略，藥物選擇有限，主要依賴非甾體消炎藥、全身皮質(zhì)類固醇和秋水仙堿，但是西藥不良反應(yīng)較多且存在藥物系統(tǒng)毒性［2］。中醫(yī)藥可抑制炎癥、抗氧化、降尿酸、調(diào)節(jié)代謝等，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有一定優(yōu)勢［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為“濁瘀痹”證，治療應(yīng)以清熱化濁解毒、活血化瘀通絡(luò)之法［3］。在清熱解毒、利濕化濁法指導(dǎo)下應(yīng)用中藥內(nèi)服兼外敷可驅(qū)除濁毒，恢復(fù)氣血正常運(yùn)行，進(jìn)而通利關(guān)節(jié)，緩解關(guān)節(jié)腫脹，降低血尿酸水平，是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效方法［4］。本研究擬采用化濁解毒方聯(lián)合硝黃通絡(luò)散外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證），探討其臨床療效，旨在為臨床治療提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2016中國痛風(fēng)診療指南》［5］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［6］，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性發(fā)作48 h內(nèi)沒有其他特殊治療；年齡18 周歲以上，書面知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等其他類型關(guān)節(jié)炎者；入組前1 周接受激素、抗生素、免疫抑制劑或手術(shù)治療者；嚴(yán)重肝腎功能不足者；繼發(fā)于白血病、骨髓瘤、溶血性貧血、癌癥或化療和放療引起的痛風(fēng)者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患和精神健康障礙者；參與其他臨床藥物研究者；依從性差者；孕婦、哺乳期婦女。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件和并發(fā)癥者；因特殊生理變化不適合繼續(xù)治療者。

1.2 臨床資料 選擇2020 年1 月至2023 年1 月本院收治的96 例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各48 例。對照組男性26 例，女性22 例；年齡（47.15±10.69）歲；體質(zhì)量指數(shù)（22.35±2.16）kg/m2；病程（2.21±0.43）d；基礎(chǔ)疾病為高血壓病12例，高脂血癥15例，糖尿病9例。觀察組男性29例，女性19 例；年齡（46.73±9.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.08±3.18）kg/m2；病程（2.25±0.36）d；基礎(chǔ)疾病為高血壓病10 例，高脂血癥13 例，糖尿病12 例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對照組采用化濁解毒方治療，組方：益母草30 g，川牛膝30 g，地膚子30 g，威靈仙25 g，獨(dú)活20 g，薏苡仁20 g，白芍20 g，草決明15 g，黃柏15 g，蒼術(shù)15 g，生大黃10 g，萆薢10 g，玄參10 g，生地黃10 g，桃仁10 g，紅花10 g。水煎服，每日1 劑，每日2次，每次200 mL。觀察組采用化濁解毒方聯(lián)合硝黃通絡(luò)散外敷治療，硝黃通絡(luò)散組方：大黃10 g，芒硝10 g，三七20 g，紅花20 g，當(dāng)歸20 g，伸筋草15 g，透骨草15 g。研成細(xì)末，加入70%黑醋+30%蜂蜜混合制成膏狀，將膏體涂抹在疼痛關(guān)節(jié)處，厚度約為4 mm，外敷范圍應(yīng)超過病變范圍；如有皮膚潰瘍，應(yīng)避免外敷，紗布外敷彈性繃帶固定。每次外敷6 h，每日1 次。化濁解毒方用法用量同對照組。兩組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察項目 1）中醫(yī)證候積分［7］：治療前后對主癥和次癥進(jìn)行評分。2）治療前后進(jìn)行視覺模擬量表（VAS）評分［8］評定。3）治療前后采集靜脈血3 mL注入真空試管，通過室溫下靜置、離心分離血清，采用AU680全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測血清尿酸（UA）水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。BK-ESR40 全自動動態(tài)血沉分析儀檢測血沉（ESR）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［5-6］治愈：臨床癥狀、陽性體征基本消失，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥95%。顯效：臨床癥狀、陽性體征明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥70%，＜95%。有效：臨床癥狀體癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀無改善或加重，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少＜30%。總有效=治愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.00 錄入和分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩個獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組治療后中醫(yī)證候積分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組同時間段比較，△P ＜0.05。下同。

組別觀察組（n=48）對照組（n=48）發(fā)熱口渴1.68±0.18 0.91±0.11*△1.72±0.23 1.24±0.18*時間治療前治療后治療前治療后關(guān)節(jié)紅腫2.05±0.47 1.02±0.18*△2.01±0.43 1.51±0.26*關(guān)節(jié)疼痛2.26±0.52 1.24±0.29*△2.25±0.50 1.72±0.36*局部灼熱1.90±0.45 0.91±0.23*△1.92±0.41 1.36±0.28*活動不便1.53±0.27 0.73±0.15*△1.51±0.28 1.01±0.19*關(guān)節(jié)壓痛1.60±0.20 0.69±0.17*△1.62±0.23 0.98±0.21*

2.3 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 見表3。兩組治療后疼痛程度、活動受限、關(guān)節(jié)腫脹評分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后疼痛程度、活動受限、關(guān)節(jié)腫脹評分低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，±s）

組 別觀察組（n=48）對照組（n=48）時間治療前治療后治療前治療后疼痛程度8.19±1.27 2.03±0.40*△8.21±1.35 3.02±0.61*活動受限5.29±1.16 2.03±0.41*△5.32±1.24 2.67±0.52*關(guān)節(jié)腫脹1.69±0.38 0.92±0.16*△1.65±0.34 1.22±0.22*

2.4 兩組治療前后血清UA、ESR 和炎癥因子水平比較 見表4。兩組治療后血清UA、ESR、IL-1、IL-6、TNF-α 水平較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后血清UA、ESR、IL-1、IL-6、TNF-α 水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清UA、ESR和炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清UA、ESR和炎癥因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=48）對照組（n=48）時間治療前治療后治療前治療后UA（μmol/L）540.42±41.58 307.21±23.28*△539.12±42.09 365.12±30.77*ESR（mm/h）49.78±6.82 25.35±4.72*△50.21±6.95 32.65±5.17*IL-1（pg/mL）91.58±14.28 21.05±6.42*△92.42±15.37 36.35±10.41*IL-6（pg/mL）83.02±20.59 20.42±4.17*△82.06±22.77 32.35±12.03*TNF-α（ng/mL）346.91±27.04 210.24±12.40*△346.52±26.35 253.24±16.70*

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)過敏、心動過速/過緩、皮膚感染、皮疹。對照組2例頭暈，觀察組3 例頭暈。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“痛風(fēng)”“歷節(jié)”等范疇，《格致余論·痛風(fēng)》中曾有關(guān)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的描述“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”，這與該病關(guān)節(jié)腫痛，夜間加劇的癥狀相符。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿酸屬于“痰濁”“濕濁”之毒，清·尤在涇《金匱要略心典》云“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”，意指六淫邪氣入侵后不能及時解除，蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)日久而產(chǎn)生濁毒。該病主要因先天脾腎虧虛或因素體虛弱，飲食不節(jié)、喜食肥甘，導(dǎo)致脾腎功能失調(diào)，清陽不升濁陰不降，水谷精微失于輸布，停留中焦，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，腎之氣化不利，開闔無權(quán)，濁毒存留不去，日久不化，深伏血脈，伺機(jī)待作。同時外感風(fēng)寒濕熱等邪氣，郁而成毒，濁毒瘀滯血中，不得泄利，發(fā)為痹證，因此本病以濕濁內(nèi)盛、濕痰互結(jié)為標(biāo)，脾腎不足為本［9-10］。治療應(yīng)清熱通腑、化濁解毒、活血化瘀、通絡(luò)止痛。

本研究所擬化濁解毒方中獨(dú)活、威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，可改善風(fēng)寒濕痹、腰膝疼痛癥狀；草決明、黃柏清熱解毒、燥濕泄?jié)幔簏S攻積導(dǎo)滯、清熱瀉火、祛瘀解毒；再配伍活血之品益母草、桃仁、紅花化瘀通絡(luò)，恢復(fù)氣血運(yùn)行，減輕濁毒瘀滯；川牛膝通利關(guān)節(jié)，利尿通淋，減少濁毒瘀滯，促使?jié)岫九懦觯惠o以白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，薏苡仁、地膚子、蒼術(shù)、萆薢健脾除痹，調(diào)和脾腎；玄參、生地黃清熱涼血，滋腎養(yǎng)陰，避免過熱傷陰。縱觀全方共奏清熱解毒、祛風(fēng)勝濕、化濁去毒、通絡(luò)止痛的功效，使?jié)崛ザ净尻柕蒙瑵彡幍媒担⑽刚{(diào)和，氣行滯消，絡(luò)通瘀除。現(xiàn)代藥理研究顯示從獨(dú)活中分離的提取物和化合物具有良好的鎮(zhèn)痛和抗炎作用［11］，從獨(dú)活中分離的香豆素可降低促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β 和IL-6 的水平，降低受損背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元中瞬時受體電位陽離子通道香草酸亞家族成員1 和磷酸化的細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶的表達(dá)，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)［12］。威靈仙可消炎抑菌，通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射威靈仙可抑制TNF-α、基質(zhì)金屬蛋白酶、組織型金屬蛋白酶抑制劑表達(dá)，抑制關(guān)節(jié)炎癥和關(guān)節(jié)退變［13］。玄參提取物具有抗炎和抗氧化活性［14］，薏苡仁蛋白和揮發(fā)油可降低IL-1、IL-6 和TNF-α 濃度，減輕關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)腫脹程度［15］。本研究對照組采用化濁解毒方治療后中醫(yī)證候積分、疼痛程度、活動受限、關(guān)節(jié)腫脹評分、血清UA、ESR、IL-1、IL-6 和TNF-α 水平較治療前降低，表明化濁解毒方可緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低UA 水平，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中具有較高的治療價值。

中藥外敷將藥物經(jīng)皮吸收到達(dá)患病的關(guān)節(jié)部位，可有效緩解關(guān)節(jié)紅腫、疼痛的癥狀，臨床多采用活血化瘀止痛的中藥進(jìn)行外敷，該方法操作簡便，吸收快，無明顯不良反應(yīng)，患者接受度高［16-17］。本研究外敷所用的硝黃通絡(luò)散由大黃、芒硝、三七、紅花、當(dāng)歸、伸筋草、透骨草組成，其中大黃為軟堅破積、推陳致新之要藥，外敷具有清熱解瘀、消惡血、通經(jīng)活絡(luò)、攻瘕破積、消腫止痛的功效；芒硝具有清火消腫、瀉火消炎的功能。三七、紅花活血散瘀止血，消腫定痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛，伸筋草、透骨草祛風(fēng)除濕，舒筋活血，散瘀消腫，解毒止痛，全方共同發(fā)揮活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。現(xiàn)有研究顯示采用芒硝外敷可減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹［18］，緩解四肢骨折患者疼痛程度［19］。三七總皂苷具有免疫調(diào)節(jié)與抗炎活性，動物研究顯示關(guān)節(jié)炎大鼠模型注射三七總皂苷可降低血清TNF-α、IL-6、單核細(xì)胞趨化蛋白-1 水平［20］。本研究觀察組采用硝黃通絡(luò)散外敷與化濁解毒方內(nèi)服治療，治療后中醫(yī)證候積分、疼痛程度、活動受限、關(guān)節(jié)腫脹評分、血清UA、ESR、IL-1、IL-6 和TNF-α 水平低于對照組，可見硝黃通絡(luò)散外敷與化濁解毒方內(nèi)服可發(fā)揮協(xié)同增強(qiáng)作用機(jī)制，更有助于改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，提高臨床療效。化濁解毒方內(nèi)服內(nèi)調(diào)脾腎，健脾和胃，滋陰補(bǔ)腎，祛風(fēng)勝濕、化濁去毒，促使?jié)岫緩捏w內(nèi)排出，硝黃通絡(luò)散外敷通經(jīng)活絡(luò)、攻瘕破積、散瘀消腫止痛，促使局部關(guān)節(jié)累積的濁毒消退，內(nèi)服和外用聯(lián)合可實現(xiàn)全方位治療，增加抗炎作用機(jī)制，全面促使急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀減退，改善關(guān)節(jié)功能。

綜上，化濁解毒方聯(lián)合硝黃通絡(luò)散外敷治療（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可更有效地促使臨床癥狀消退，抑制炎癥反應(yīng)，提高臨床治療效果，較單獨(dú)中藥內(nèi)服具有更高的臨床應(yīng)用價值。