主觀垂直感知障礙對腦卒中患者功能影響的回顧性研究

王昊懿，史亞偉，魯俊，許光旭

1.南京醫科大學康復醫學院，江蘇南京市 210029；2.張家港市中醫醫院康復科，江蘇蘇州市 215600；3.南京醫科大學附屬口腔醫院，江蘇南京市 210029；4.南京醫科大學第一附屬醫院康復醫學中心，江蘇南京市 210029

0 引言

在中國，腦卒中是導致死亡和長期功能障礙的主要原因[1]。主觀垂直感知是指個體在沒有外部相關線索參考的情況下，對于重力線的感知能力，是平衡、步行等功能的重要影響因素[2]。主觀視覺垂直感知(subjective visual vertical,SVV)是垂直感知領域中最為重要的一個指標，信效度得到廣泛認可[3]，其正常值為-2.5～2.5°[4]。在帕金森病、多發性硬化、阿爾茨海默病患者中，垂直感知障礙均對患者的功能有負面影響[5‐7]。腦卒中患者前庭皮質等涉及空間定向功能的相關腦區損傷，也會導致垂直感知障礙，常與腦卒中患者側傾行為等姿勢控制障礙相互聯系[4,8]。

本研究探究腦卒中患者垂直感知障礙對相關功能結局的影響及其機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2023年2月至12月，選取南京醫科大學第一附屬醫院康復醫學中心收治的腦卒中患者，均經影像學確認[9]。

納入標準：①年齡20～80 歲；②首次發病，病程＜ 1 年；③簡易精神狀態檢查(mini‐mental state exami‐nation,MMSE)≥ 23分[10]，能夠配合完成評估。

排除標準：①本次發病前，有帕金森病、脊髓損傷等其他中樞神經系統疾病或外周肌肉骨骼系統疾病；②愛丁堡利手問卷[11]確定為雙側利手；③雙側病灶。

根據SVV 結果，SVV 方向性在-2.5°～2.5°的患者為非垂直感知障礙組，范圍外的患者為垂直感知障礙組[4]。兩組基線資料均無顯著差異(P＞ 0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

本研究經南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準(No.2023‐SR‐283)，患者在試驗前簽署知情同意書。

1.2 評估方法

評估由符合資質的治療師完成，在正式評估前，對其進行培訓。評估過程由一名研究人員進行監督與記錄。

1.2.1 美國國立衛生研究院卒中量表(National Ⅰnstitutes of Health Stroke Scale,NⅠHSS)[12]

NⅠHSS 被廣泛用于衡量腦卒中的嚴重程度，包括15 個項目，總分42 分。評分越高，損傷程度越嚴重。其心理測量學特性已得到廣泛研究與驗證[13]，并對腦卒中患者的功能預后有預測作用[14]。

1.2.2 MMSE[15]

主要用于認知障礙和精神狀態篩選。本研究僅觀察其總分。

1.2.3 SVV

采用標準化流程[3]，初始角度為±10°，順時針和逆時針各進行3 次評估，共6 次。患者使用健側手進行判斷。鑒于腦卒中患者不同損傷部位造成的SVV偏側性不同，每次SVV測量值進行絕對值處理，取個體測量值平均值為SVV 方向性，反映垂直感知的準確性；計算測量值的標準差，稱為SVV穩定性，表示垂直感知判斷的變異性大小。SVV 方向性能更好反映個體的垂直感知狀況[4]。

1.2.4 視覺空間認知

采用線等分試驗(Line Bisection Test,LBT)、線段劃消試驗(Line Cancellation Test,LCT)、星消試驗(Star Cancellation Test,SCT)[16]。考慮到腦卒中患者不同損傷部位的偏側性，LBT 單次評估取到中點距離的絕對值，計算其在線段總長中的百分比；LCT 和SCT計算遺漏數量。

1.2.5 側傾行為

采用Burke 側傾量表(Burke Lateropulsion Scale,BLS)和側推評估量表(Scale for Contraversive Pushing,SCP)。SCP 在坐位和站位下評估腦卒中患者健側手的推動、主動的姿勢傾斜和對矯正姿勢動作的抵抗程度3 個維度[17]。BLS 評估患者仰臥位、坐位、站立位、轉移和步行中的側傾程度，適合在腦卒中患者早期懷疑其存在側傾行為時評估，能客觀識別患者側傾行為的變化[18]。SCP 評分＞ 0.5 或BLS 評分＞ 2 分，為具有側傾行為[19]。

1.2.6 平衡和步行功能

Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)是腦卒中后平衡評估常用的測量方法，其心理測量學特性得到一定程度驗證[20]。Holden 步行分級(Holden Functional Ambulation Classification,FAC)根據患者步行的獨立性由差到好分為0～5 級，步行獨立性越好，FAC 等級越高。

1.2.7 日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)

Barthel 指數(Bathel Ⅰndex,BⅠ)從多維度定量地反映個體的ADL，可用于康復策略的規劃[21]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 25.0 進行統計學分析。計量資料符合正態分布，以()表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較采用Pearsonχ2或校正χ2檢驗；等級資料以平均秩(秩和)表示，組間比較采用Mann‐WhitneyU檢驗。變量間相關性采用Pearson 相關性分析或Spearman相關性分析。多重中介分析采用Process 4.1 插件[22]，偏差校正的非參數百分位Boot‐strap 法(抽樣樣本5 000)，模型選用model 6，計算效應值和95%置信區間(confidence interval,CⅠ)。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 功能評估

非垂直感知障礙組SVV 方向性和穩定性，NⅠ‐HSS、SCT、BBS、SCP、BLS、FAC 和BⅠ評分均優于垂直感知障礙組(P＜ 0.05)。見表2。

表2 兩組各項功能評定比較Table 2 Comparison of functional assessments between the two groups

2.2 相關性分析

在視空間認知方面，LBT、LCT 和SCT 彼此相關(P＜ 0.05)。SVV 方向性與SCT 和BLS 呈正相關，與BBS 呈負相關(P＜ 0.05)；SCT 與BLS 呈正相關，與BBS 呈負相關(P＜ 0.05)；BLS 與BBS 呈負相關(P＜0.05)。見表3。

表3 各變量間單因素相關分析結果(r)Table 3 Univariate correlation analysis among the variables (r)

2.3 回歸及中介效應分析

將性別和年齡作為控制變量，以SVV方向性為自變量(X)，SCT 為視空間認知代表(M1)、BLS 為側傾行為程度代表(M2)，BBS 為平衡功能代表(Y)，進行中介效應分析。SVV 方向性能正向預測SCT (P＜0.001)；納入BLS 和SCT 后，SVV 方向性和SCT 均對BLS 有預測作用(P＜ 0.001)，BLS 對BBS 有反向預測作用(P＜ 0.001)，但SVV 方向性對BBS 的預測效用不顯著(P＞ 0.05)。見表4。

表4 中介模型變量的回歸分析Table 4 Regression analysis of variables of mediating effects

中介效應分析顯示，SVV 對BBS 的總效應顯著，直接效應不顯著。中介效應標準化后，總中介效應顯著；其中SVV 方向性‐SCT‐BBS 中介效應不顯著，SVV 方向性‐BLS‐BBS 中 介效應顯 著，SVV 方 向性‐BLS‐SCT‐BBS鏈式中介效應顯著。見表5。腦卒中患者SVV通過視空間認知和側傾行為影響平衡功能的鏈式中介路徑見圖1。

圖1 主觀垂直感知障礙對平衡影響的中介效應模型Figure 1 Mediating effects model of subjective vertical per‐ception impairment to balance

表5 中介效應分析Table 5 Analysis of mediating effects

3 討論

本研究顯示，垂直感知障礙患者功能狀況更差，包括視空間認知、平衡功能、步行獨立性和ADL。中介效應分析顯示，垂直感知障礙通過影響腦卒中患者的空間認知能力和側傾行為間接影響平衡功能。

在視覺空間認知評估中，線等分類和劃消類任務是常用方法，前者注重考察以外在物體為中心的空間參考系統，后者側重評估以自我為中心的空間參考系統，兩者結果可能出現一定差異[23]。劃消類任務SCT涉及空間掃視功能的應用，在空間忽視檢查被推薦使用[24]，對腦卒中患者的跌倒有一定預測效果，其代表的空間認知對平衡功能有重要影響[25]。

個體主觀垂直感知能力與兩種參考系的空間認知能力均緊密關聯[26]。本研究顯示，空間認知參與SVV對腦卒中患者平衡功能的影響。

個體主觀垂直感知障礙對腦卒中后功能的影響引起激烈爭論[27]。腦卒中患者錯誤調整軀干姿勢，造成側傾行為和側傾功能障礙，是一種根據錯誤的垂直感知進行調整的行為表現[28]。本研究顯示，垂直感知障礙腦卒中患者側傾功能障礙比非垂直感知障礙患者更嚴重，同時平衡功能也更差。側傾行為是一種姿勢定向障礙，對腦卒中患者的平衡、步態等產生重要影響[29]。Dai 等[30]認為，側傾行為是一種涉及重力感知的空間忽視，是對空間參考系統錯誤認知的外在表現。本研究顯示，側傾行為深度參與垂直感知障礙對平衡功能的影響，與空間認知一起發揮鏈式中介效應。

中介效應模型可以更好揭示各潛在變量對結局的影響過程和機制[31]。在腦卒中康復相關臨床研究中，中介分析幫助揭示各種潛在影響因子對腦卒中后功能結局的影響和預測作用[32‐33]。本研究顯示，主觀垂直感知主要通過身體側傾行為的部分中介效應，以及視空間認知和身體側傾行為的鏈式中介效應兩條路徑，對腦卒中患者的平衡功能產生影響。

本研究樣本量較小，且為橫斷面研究，缺乏對功能動態變化的觀察。后續將進一步擴大樣本量，對腦卒中垂直感知障礙患者的功能情況進行長期追蹤。

4 結論

垂直感知障礙腦卒中患者的視空間認知、平衡功能、步行能力和ADL 更差；垂直感知障礙通過視空間認知和側傾行為介導的中介效應影響腦卒中患者的平衡功能。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。