某三甲醫院尿路感染患者病原菌分布及藥敏分析

陳月華 顏小平 江利沙 郝玉清

泌尿系感染又稱尿路感染（urinary tract infections，UTIs），是病原微生物引起腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統各個部位感染的總稱。尿路感染是常見的感染性疾病，全世界每年發生尿路感染近1.5 億人次，40%～50% 女性一生中發生過尿路感染[1]。尿路感染若得不到及時有效地治療，會逐步發展為慢性感染，嚴重影響患者的生活質量[2]。因為臨床醫師開設尿路感染診斷和治療工作主要還是依靠尿培養的結果來決定[3]。本文主要通過對自貢市第三人民醫院2019—2020 年尿液細菌培養陽性分離的病原菌分布及其藥敏結果進行回顧性分析，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取2019 年1 月—2020 年12 月自貢市第三人民醫院尿路感染就診患者尿液標本細菌培養鑒定及藥物敏感試驗結果，共計3 802 份尿液，其中細菌培養陽性的尿液標本539 份。539 份標本中男性196 例，女性343 例，年齡1～102 歲，平均（59.7±4.5）歲。納入標準：尿路感染就診患者。排除標準：同一患者同一部位的重復送檢標本。

1.2 方法

1.2.1 培養基和抗菌藥物紙片

MH 瓊脂購自鄭州安圖公司，抗菌藥物紙片購自溫州康泰公司。

1.2.2 細菌鑒定及藥敏

采 用MicroScan Walk/Away-40（美 國SIEMENS公司）全自動微生物鑒定和藥敏系統進行細菌鑒定和藥敏試驗。

1.2.3 判斷標準

藥敏折點采用2019 年美國臨床實驗室標準化協會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100文件推薦的判斷標準。試驗質控菌株為：金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 統計學處理

數據統計分析應用WHONET 5.6 軟件統計菌株對抗菌藥物的耐藥率。采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料采用n（%）表示。

2 結果

2.1 菌株的檢出情況

539 株分離菌中革蘭陰性菌411 株，占比76.25%；革蘭陽性菌128 株，占比23.75%；其中前5 位的菌株416 株，見表1。

表1 539 株分離細菌中前5 位檢出情況

2.2 前5 種細菌科室分布情況及構成比

前5 種細菌在不同科室檢出情況不同，全院泌尿外科分離株數最多，共計187 株，占44.95%；其次為腎病內科30 株，占7.21%；骨科28 株，占6.73%；內分泌科26 株，占6.25%，見表2。

2.3 前5 種細菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況

前5 位3 種革蘭陰性菌，大腸埃希菌對復方新諾明、環丙沙星、頭孢唑啉及左旋氧氟沙星耐藥率均＞50.00%，對頭孢噻肟、頭孢曲松、氨曲南和頭孢吡肟耐藥率均＞40.00%，其余均在40.00% 以內；肺炎克雷伯菌對復方新諾明耐藥性最高為52.63%，其次為頭孢唑林42.11%，其余均在40.00% 以內；奇異變形桿菌除外天然耐藥的抗菌藥物，對復方新諾明耐藥率最高為60.00%，其次環丙沙星53.33%、妥布霉素46.67%，其余均在40%以內，見表3。

表3 前5 位中3 種革蘭陰性菌的耐藥性分析

前5 位2 種革蘭陽性菌中，糞腸球菌排外天然耐藥的抗菌藥物，對四環素耐藥性最高為86.96%，其次紅霉素76.09%、利福平54.35%，其余均在40.00% 以內；屎腸球菌排外天然耐藥的抗菌藥物，對紅霉素、環丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率均為100%，其次青霉素G 為95.65%、莫西沙星91.30%、利福平和阿莫西林/ 克拉維酸均為82.61%、四環素65.22%，對大多數抗菌藥物耐藥率均較高，其中對萬古霉素耐藥率最低為4.35%，本組數據發現1 株屎腸球菌為耐萬古霉素腸球菌（VRE），見表4。

表4 前5 位中2 種革蘭陽性性菌的耐藥性分析

3 討論

本研究結果顯示，3 802 份尿液標本中細菌培養陽性的標本539 份，尿培養陽性率為14.18%，與嚴友紀等[4]報道的14.00%相似；但低于國內其他報道，存在地區差異[5]。本研究中539 株分離菌中革蘭陰性菌411 株，占比76.25%；革蘭陽性菌128 株，占比23.75%，與趙新惠等[6]報道一致。本研究結果還顯示，分離前5 位分別是大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和奇異變形桿菌；腸桿菌科細菌347 株，占64.38%，其中以大腸埃希菌為主，分離率為54.55%，與文獻報道一致[5]。尿路感染作為臨床常見的感染性疾病，由于住院患者病情復雜，通常有基礎性疾病、免疫抑制，甚至伴有侵襲性操作，因此本研究539 株陽性菌株中533 株源自住院患者，占比98.89%。檢測出的病原菌大多數都是來自泌尿外科、腎病內科等病房，其中泌尿外科病原菌分布占比最高為44.95%，不同的科室設置，收治患者病情、病種差異，也是造成與國內其他的統計結果有較大差異的原因[7]。

前5 種細菌藥敏分析結果顯示，大腸埃希菌對復方新諾明耐藥率最高為54.08%、其次是環丙沙星52.72%、頭孢唑啉52.38% 及左旋氧氟沙星50.68%，其中大腸埃希菌對喹諾酮類的耐藥率高于50.00%，與文獻報道一致[8-9]。這可能與臨床上長期經驗性選擇喹諾酮類藥物治療尿路感染患者有關，加之細菌細胞膜的通透性改變降低、藥物主動外排泵功能增強、抗菌藥物作用靶點的改變以及質粒基因介導等多種耐藥機制的共同作用，誘導細菌對喹諾酮類藥物產生獲得性耐藥[10]。對頭孢噻肟、頭孢曲松、氨曲南和頭孢吡肟均＞40.00%，應慎重經驗用藥，建議仍然參照藥敏結果為宜；慶大霉素耐藥率為35.71%，應及時對臨床醫師進行耐藥性預警通報；其余耐藥率均在30.00% 以內，可供臨床經驗性選擇用藥。肺炎克雷伯菌耐藥性較好，在檢測抗菌藥物中僅對復方新諾明一種耐藥率＞50.00%，應參照藥敏試驗結果用藥；頭孢唑林為42.11%，應慎重經驗用藥；頭孢噻肟36.84%、環丙沙星31.58%、頭孢曲松31.58%，應及時耐藥性預警外，其余抗菌藥物耐藥性均在30% 以內可供臨床選擇。奇異變形桿菌排外四環素、替加環素、呋喃妥因和多粘菌素天然耐藥，對復方新諾明耐藥率最高達60.00%，其次是環丙沙星53.33%、妥布霉素46.67%，頭孢唑啉、慶大霉素和氨曲南均為33.33%，其余均在30.00%以內，整體藥物選擇面上和肺炎克雷伯菌一樣均較廣。其中需注意的是碳青霉烯類抗菌藥物雖然對腸桿菌科保持高度敏感性，可作為臨床復雜性尿路感染的最佳選擇，但近幾年來耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae bacteria，CRE）不斷增加，故除用于產ESBLs 菌株的治療外，臨床上應限制性使用[11]。阿米卡星對3 種腸桿菌科細菌都顯示了較好的抗菌活性，耐藥性均在3% 以下，且阿米卡星對大部分氨基糖苷類鈍化酶穩定，與半合成青霉素類或頭孢菌素類合用常可獲得較好的協同抗菌作用，但因其有腎毒性作用，故選用時應謹慎。

腸球菌屬是人體腸道內的正常菌群，在自然界中廣泛存在。同時，腸球菌也是條件致病菌，當機體免疫力低下，合并嚴重基礎疾病時，腸球菌易位引起局部及全身性感染[12]。腸球菌屬也是尿路感染較為常見的細菌之一，從本研究中也得到驗證，這一結果與其他研究一致[13-14]。耐藥性分析方面，糞腸球菌除外天然耐藥的抗菌藥物，對四環素耐藥率最高為86.96%，其次紅霉素76.09%，臨床應暫停針對糞腸球菌使用；利福平54.35%，應參照藥敏試驗結果使用；環丙沙星32.61%、左旋氧氟沙星和莫西沙星均為30.43%，應及時耐藥性預警，其余如青霉素G 耐藥率4.35%、阿莫西林/ 克拉維酸2.17%，可作為糞腸球菌感染的經驗用藥選擇。屎腸球菌在排外天然耐藥的抗菌藥物，其耐藥性明顯高于糞腸球菌，對大多數抗菌藥物耐藥率均較高，最明顯是對紅霉素、環丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率均為100%，其次青霉素G 為95.65%、莫西沙星91.30%、利福平和阿莫西林/ 克拉維酸均為82.61%、四環素65.22%，其中僅萬古霉素、利奈唑胺及呋喃妥因耐藥率較低，均在9% 以下，綜合考慮萬古霉素可作為抗屎腸球菌的優選藥物[15-19]。

綜上所述，尿路感染是常見的社區感染和醫院感染之一，病原菌分布較廣，耐藥情況日趨嚴重，對抗菌藥物的敏感性存在明顯的菌株差異，這使得臨床抗感染治療的難度逐漸增加。因此，臨床醫師在診療過程中，應加強與實驗室合作，重視尿路感染的病原學檢查，在選用抗菌藥物治療時應結合實驗室病原學報告和藥敏試驗結果，合理使用抗菌藥物，同時遏制細菌耐藥性產生。