自發性脊柱硬膜下血腫1例報告

楊德育，曹 杰，鄭耿陽

人國人民解放軍聯勤保障部隊第910 醫院骨科，泉州 362000

脊柱硬膜下血腫（SSDH）是一種罕見且危險的椎管內血腫，可表現為神經根痛、截癱、自主神經功能障礙等脊髓橫貫性損傷，極少數表現為單側病變。好發于胸椎，腰椎少見［1］。2021年4月5 日，本院收治1 例自發性SSDH 患者，療效滿意，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，59 歲，因下腰痛伴雙下肢麻痛進行性加重1 周于2021年4月5 日于本院就診并收住入院。入院前1 周無明顯誘因出現下腰部脹痛，伴雙下肢麻痛，以臀部、大腿后側、小腿后側為主。入院前5 d出現二便費力，初未在意，后因癥狀進行性加重于當地醫院就診，CT 檢查示L5～ S2椎管內占位。為進一步治療，患者轉診至本院。患者既往2 型糖尿病病史10 余年，經規范治療，空腹血糖波動范圍為4.6 ～ 7.1 mol/L。入院查體：脊柱腰段無側凸或后凸畸形，腰骶部L5～ S1水平輕壓痛，叩擊痛（-），腰椎活動良好，雙下肢肌肉無萎縮，雙下肢直腿抬高試驗70°（-），雙臀部、大腿后側、小腿后側、足跟部皮膚感覺減弱，雙踝關節外翻及雙足2 ～ 5 足趾背伸肌力4 級，馬鞍區感覺明顯減弱，肛門括約肌反射明顯減弱，病理反射未引出。腱反射正常。疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［2］為4 分，日本骨科學會（JOA）評分為19分［3］，美國脊髓損傷協會（ASIA）分級為D 級［4］。影像學檢查：MRI 示L5～ S2節段椎管平面背側及腹側沿管壁增厚條索狀短T1、短T2信號影，以背側為主，壓脂像信號降低，約5.6 cm（矢狀位），增強掃描未見強化（圖1a ～ c）。根據體征及檢查診斷為L5～ S2自發性SSDH、馬尾綜合征、2型糖尿病。于2021年4月8 日在氣管插管全身麻醉下行腰骶椎椎管后路減壓、硬膜囊切開血腫清除、棘突韌帶復合體回植螺釘內固定術，術中見硬膜囊與蛛網膜之間血腫形成（圖1d），血腫清除后可見蛛網膜完整膨出（圖1e）。術后給予藥物預防感染、脫水等治療。患者術后1 d 肌力、感覺及二便明顯改善，術后1 個月恢復正常。術后13 d 復查MRI 示血腫已清除（圖1f、g）。術后8 個月復查癥狀無復發，MIR 示血腫無復發（圖1h、i）。

圖1 病例影像學資料

2 討 論

SSDH 發生率低，其主要發生原因：①創傷后損傷椎管內血管出血，進入硬膜下；②醫源性（手術或腰椎穿刺）損傷椎管內血管，形成血腫；③自發性出血，包括潛在的血管畸形、硬化或凝血功能障礙［5］。本例患者屬于自發性SSDH，其公認的高危因素：①年齡≥60 歲；②接受抗凝治療，主要是正在使用香豆素類抗凝藥［6］。本病發生機制尚無統一定論，主要觀點：①胸腹腔內或脊髓腦脊液壓力急劇改變，導致椎管內血管破裂出血，特別是位于硬膜下腔和蛛網膜下腔中的根髓靜脈；②顱內病變形成的出血，遷移至椎管內硬膜下；③蛛網膜下腔出血，突破蛛網膜，進入硬膜下腔［7］。

自發性SSDH 好發于胸椎（40.0%），腰椎發生率為4.1%［1］。腰部發生率較低的原因：①腰椎血管異常（動靜脈畸形）或腫瘤等疾病發生率較其他部位低；②腰椎椎管大，血管粗，緩沖空間大，不少患者沒有癥狀，經常未被發現；③血液重力作用較小［8-9］。SSDH 的運動癥狀最為常見（89%），其次是疼痛；64%的患者存在感覺缺陷，其中81%有感覺平面；6%的患者以放射痛為主要癥狀，嚴重的可出現截癱［1］。本病沒有特異性癥狀，需要影像學檢查來確診；CT 檢查可顯示為邊緣銳利的弧形高密度椎管內占位，但并不具有太多特異性；MRI 檢查尤為重要，可明確SSDH 的位置、范圍、化學狀況及脊髓受壓情況。

SSDH 需要同硬膜外血腫（SSEH）相鑒別。SSEH 在MRI 上多表現為雙凸透鏡或豆狀，矢狀位表現為上下緣逐漸變細，橫斷位上前緣形態較規則；SSDH 在矢狀位MRI 上表現為內凹，在橫斷位上形態不規則［10］。Post 等［11］認為，MRI 上顯示有一層邊界清楚的硬膜，將血腫局限于硬膜下，橫斷位上硬膜外脂肪位置完好，是區分SSDH 與SSEH的可靠依據。典型SSDH 多位于脊髓腹側，橫斷面MRI上呈帶圈的“Y”字征［12］。本例患者MRI雖無上述典型表現，但MRI 顯示血腫位于硬膜與蛛網膜之間，硬膜外脂肪完整，因此，可排除SSEH 的可能，確診為SSDH。術中血腫清除后，可見蛛網膜完整膨出，支持SSDH的診斷。

廣泛椎板切開減壓、徹底清除硬膜下血腫是具有神經癥狀的自發性SSDH 最常用的治療方案，尤其在雙下肢癥狀進行性加重時［13］。在無癥狀或癥狀輕微的患者可采取非手術治療［14］，也有學者［15］采用透視引導下的脊柱穿刺將血腫抽出。SSDH 的預后取決于手術時機、術前神經損傷情況及凝血功能。血腫范圍的大小被認為與預后并不存在相關性［16］。Vastani 等［9］認為，膀胱功能障礙是SSDH 術后恢復不良的獨立危險因素。本研究總結文獻，認為診斷包含ASIA 分級C 級、馬尾綜合征、雙下肢癥狀進行性加重＞ 48 h 中的任何一點即為手術指征。本例患者癥狀進行性加重，且已出現馬尾綜合征，因此，采用腰骶椎管后路減壓、硬膜囊切開血腫清除、椎板回植螺釘內固定治療，術后療效滿意，隨訪8 個月無復發。