椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的研究進(jìn)展*

周世懷 歐陽漢斌 梁振 黃成碩 王振虎 詹澤宇 魏波

骨質(zhì)疏松是以骨量下降、骨強(qiáng)度降低、骨脆性增加為主要特征的全身骨骼系統(tǒng)疾病，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。骨質(zhì)疏松性髖部和椎體骨折有極高的死亡率，相應(yīng)的并發(fā)癥嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，但對于其診斷和治療認(rèn)識仍然不足[2]。目前，椎體壓縮性骨折的治療方案爭議較多，保守治療、開放性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)（主要指椎體強(qiáng)化術(shù)）治療OVCF 各有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點，臨床上應(yīng)根據(jù)實際情況選擇最佳的治療方法[3]。隨著脊柱外科手術(shù)器械的發(fā)展和外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗的總結(jié)，OVCF 的手術(shù)治療越來越趨于微創(chuàng)、精準(zhǔn)化，現(xiàn)對目前常用的椎體成形術(shù)進(jìn)行綜述介紹，總結(jié)各手術(shù)的優(yōu)缺點，為臨床醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方式提供參考借鑒。

1 傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)方式

1.1 傳統(tǒng)椎體成形術(shù)

傳統(tǒng)的椎體成形術(shù)是通過在壓縮椎體內(nèi)注射骨水泥進(jìn)行填充，恢復(fù)椎體高度，達(dá)到減輕患者疼痛的目的。常用的手術(shù)方式主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty, PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty, PKP）。PVP首先應(yīng)用于有癥狀的椎體血管瘤，因其穩(wěn)定椎體、減輕疼痛等作用，而廣泛應(yīng)用于OVCF 的治療[4]。目前PVP 減輕腰背部疼痛的機(jī)制尚不完全清楚，比較明確的原因包括：①注射骨水泥穩(wěn)定椎體后，減少了骨折斷端摩擦對末梢神經(jīng)的刺激；②骨水泥可以釋放熱量灼燒末梢神經(jīng)，以達(dá)到減輕疼痛作用；③骨水泥撐起壓縮的骨折椎體，減少內(nèi)部壓力[5]。PVP 治療的遠(yuǎn)期效益主要表現(xiàn)在恢復(fù)塌陷椎體的前柱和中柱高度，使得后凸椎體復(fù)位，這在積氣的椎體內(nèi)效果更顯著[6]。雖然PVP 能夠快速減輕患者痛苦，但也存在一定的缺陷。PVP的主要并發(fā)癥包括骨水泥滲漏和非骨水泥滲漏并發(fā)癥，非骨水泥滲漏并發(fā)癥主要指穿刺時造成的軟組織和血管性損傷、感染等。作為PVP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，骨水泥滲漏會導(dǎo)致肺栓塞、心臟水泥栓塞和心臟穿孔、脊髓神經(jīng)的壓迫和灼傷[7]。因此為了更準(zhǔn)確地注射骨水泥，減少骨水泥滲漏，美國醫(yī)生Reiley等[8]在PVP的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，成功開展了PKP，術(shù)后獲得良好的臨床效果。PKP通過置入球囊，將塌陷的椎體進(jìn)行復(fù)位，在預(yù)留出一定的空間后撤出球囊，灌注骨水泥進(jìn)行填充[9]。一項Meta 分析結(jié)果表明，PKP 能夠更好地增加椎體高度，恢復(fù)后凸畸形，降低骨水泥滲漏風(fēng)險，但與PVP術(shù)后臨床效果對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[10]。趙楠等[11]回顧性比較了390 例行PVP 和PKP 的OVCF 患者資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者的腰背部疼痛癥狀均較術(shù)前明顯減輕，PKP組僅在恢復(fù)椎體高度方面優(yōu)于PVP組，兩種手術(shù)方式治療OVCF 均具有長期的安全性和有效性。PVP 的機(jī)制主要是骨水泥填充推動椎體內(nèi)部裂隙移動，達(dá)到恢復(fù)椎體高度的效果，而PKP是在椎體內(nèi)置入具有膨脹功能的球囊，撐開壓縮的骨小梁和上下椎板，使得椎體高度恢復(fù)和矯正后凸畸形更加明顯。因此在臨床中應(yīng)根據(jù)患者骨折的實際壓縮情況、手術(shù)操作情況等選擇合適的手術(shù)方式[12]。

1.2 對傳統(tǒng)術(shù)式穿刺方式的改良

近些年，出現(xiàn)了一些對于PVP術(shù)穿刺方式的改良，提高了手術(shù)效果，減少了術(shù)后并發(fā)癥。體位復(fù)位聯(lián)合骨水泥分次灌注椎體成形術(shù)通過術(shù)中過伸復(fù)位，調(diào)制合適黏稠度的骨水泥，分段序貫進(jìn)行穿刺注射。該術(shù)式既保證了骨水泥的灌注量，又能夠維持椎體前緣高度，使椎體形態(tài)穩(wěn)定，減少后凸畸形和再骨折的發(fā)生[13]。李大剛等[14]認(rèn)為，與傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺椎體成形術(shù)相比，雙側(cè)分層立體穿刺椎體成形術(shù)骨水泥彌散更加均勻，骨水泥滲漏減少，更有利于維持椎體高度，比較適用于T11-L5節(jié)段的骨折椎體。椎體內(nèi)有裂隙的OVCF 采用雙側(cè)椎弓根入路垂直錯位穿刺，相較于水平穿刺，骨水泥滲漏率更低，彌散充分，術(shù)后效果良好[15]。鐘遠(yuǎn)鳴等[16]通過彎角穿刺針進(jìn)行穿刺，發(fā)現(xiàn)骨水泥注射更加靈活方便，骨水泥滲漏發(fā)生率降低，術(shù)中透視次數(shù)減少，相比椎弓根入路椎體成形術(shù)，止痛效果和手術(shù)安全性方面更優(yōu)。

2 椎體成形術(shù)的改良術(shù)式

2.1 骨填充網(wǎng)袋經(jīng)皮椎體成形術(shù)

骨填充網(wǎng)袋經(jīng)皮椎體成形術(shù)手術(shù)入路與常規(guī)PKP 類似，穿刺針進(jìn)入椎體前1/3 部分，建立工作通道，置入擴(kuò)張矯形器，挑選合適的骨填充網(wǎng)袋，外接加壓注射器，將處于“拉絲期”的骨水泥緩慢注入網(wǎng)袋內(nèi)。當(dāng)骨水泥填充整個網(wǎng)袋并外滲至椎體內(nèi)，椎體高度明顯恢復(fù)，無骨水泥滲漏時，停止注射，待體外骨水泥硬化后，退出工作套管[17]。該術(shù)式可有效控制骨水泥在椎體內(nèi)的彌散，骨水泥彌散后與骨小梁結(jié)合，填充骨折裂隙，壓縮的椎體被撐開，增加了生物力學(xué)穩(wěn)定性，降低了骨水泥滲漏風(fēng)險[18]。相較于PKP在球囊退出后會出現(xiàn)椎體高度回彈，骨填充網(wǎng)袋術(shù)可以通過骨水泥注射膨脹網(wǎng)袋，再次復(fù)位椎體，術(shù)后椎體高度恢復(fù)率更高[19]。一項Meta分析指出，骨填充網(wǎng)袋經(jīng)皮椎體成形術(shù)和PKP相比，均能有效恢復(fù)椎體高度、緩解疼痛，且二者的手術(shù)時間相當(dāng)，但骨填充網(wǎng)袋經(jīng)皮椎體成形術(shù)在控制骨水泥彌散、減少骨水泥滲漏方面效果更好[20]。骨填充網(wǎng)袋經(jīng)皮椎體成形術(shù)目前更常用于治療后壁破裂的新鮮壓縮性骨折，降低骨水泥經(jīng)后壁滲漏入椎管的風(fēng)險。實際臨床治療時應(yīng)根據(jù)椎體的壓縮情況選擇合適型號的網(wǎng)袋。

2.2 經(jīng)皮椎體支架成形術(shù)

經(jīng)皮椎體支架成形術(shù)（vertebral body stenting system,VBS）應(yīng)用一種類似于血管支架的金屬支架，通過在椎體內(nèi)撐開球囊，預(yù)置空腔，在球囊撤出后保留金屬支架，這樣就能更好地恢復(fù)椎體高度，之后注入骨水泥進(jìn)行填充，以穩(wěn)定椎體[21]。VBS的適應(yīng)證包括骨折未累及椎體后壁的OVCF、分型為A1.1 ～ A1.3 和A3.1 的OVCF、骨皮質(zhì)包殼完整的溶骨性疾病[22]。趙鵬等[23]通過對30 例行VBS 的OVCF 患者進(jìn)行隨訪，與單純行PKP 組進(jìn)行對比，結(jié)果顯示VBS組患者恢復(fù)術(shù)前負(fù)重活動時間更快，末次隨訪時傷椎高度恢復(fù)更加顯著，VAS 評分和ODI 指數(shù)均明顯下降，該研究結(jié)果進(jìn)一步證實了VBS治療OVCF可以迅速緩解疼痛，在恢復(fù)傷椎高度和矯正后凸畸形方面優(yōu)于傳統(tǒng)PKP。有文獻(xiàn)指出，對于一些粉碎性或雙凹狀骨折的椎體，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，VBS對于椎體高度的恢復(fù)有很好的效果[24]。VBS對于后壁破裂、壓縮程度嚴(yán)重、存在真空裂隙的Kümmell病椎在恢復(fù)并維持椎體高度方面優(yōu)勢明顯，局限在于實際操作時稍復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)結(jié)合CT和術(shù)中透視圖形，規(guī)劃好兩個支架放置的位置，術(shù)中將支架放置于對稱位置，撐開時需要同等程度的擴(kuò)張以保持兩側(cè)平衡，但對于熟悉PKP的術(shù)者來說，都能迅速掌握[25]。

2.3 靶向經(jīng)皮椎體成形術(shù)

椎體解剖學(xué)差異會使椎體成形術(shù)的失誤率明顯提高，尤其是伴有脊柱側(cè)彎的OVCF 椎體，因此個性化的術(shù)前規(guī)劃可以提高穿刺的準(zhǔn)確性。Li等[26]報道了一種基于術(shù)前CT三維模型的精準(zhǔn)靶向椎體成形術(shù)，其步驟如下：將術(shù)前骨折椎體的CT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 軟件中進(jìn)行建模，得到目標(biāo)椎體的模型，模擬真實PVP椎弓根的進(jìn)針點、頭傾和外展角、穿刺深度等，以期得到合適的進(jìn)針方式，記錄術(shù)前規(guī)劃的關(guān)鍵參數(shù)，依據(jù)這些參數(shù)進(jìn)行PVP，明顯提高了穿刺的精確性。Xu等[27]通過隨機(jī)對照性研究，比較經(jīng)過靶向椎體成形術(shù)和傳統(tǒng)PVP治療的42例OVCF患者，結(jié)果顯示靶向PVP可實現(xiàn)術(shù)中透視次數(shù)少，操作時間短，骨水泥滲漏發(fā)生率低，骨折椎體的可視化，這些優(yōu)勢對復(fù)雜OVCF 的治療更有價值。但靶向經(jīng)皮椎體成形術(shù)局限性也很明顯，它要求術(shù)者熟練掌握Mimics 軟件，并且術(shù)前CT 體位與術(shù)中體位不完全一致時，可能會影響術(shù)中操作。靶向經(jīng)皮椎體成形術(shù)更高的穿刺準(zhǔn)確性、更短的手術(shù)時機(jī)、更少的透視次數(shù)等優(yōu)勢，使其仍然值得臨床推廣使用[28]。靶向經(jīng)皮椎體成形術(shù)是數(shù)字骨科技術(shù)在OVCF 治療中的具體應(yīng)用，雖然目前尚處于初步探索階段，但在治療特殊類型、解剖學(xué)差異大的骨折椎體中優(yōu)勢明顯，減少了初學(xué)者穿刺的學(xué)習(xí)曲線，值得在臨床工作中推廣使用。

2.4 錨樁式經(jīng)皮椎體成形術(shù)

Kümmell 病是OVCF 中的特殊類型，傷椎內(nèi)部的“真空裂隙”會影響骨水泥彌散，因此有學(xué)者提出采用錨樁式經(jīng)皮椎體成形術(shù)灌注骨水泥。錨樁式經(jīng)皮椎體成形術(shù)的關(guān)鍵在于穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入裂隙周圍注射骨水泥，骨水泥向周圍彌散的同時滲透至骨折裂隙中，以達(dá)到充分彌散和減少骨水泥滲漏的目的[29]。骨水泥錨定時應(yīng)注意骨水泥的黏度和注射時機(jī)，透視下先注射高黏度的骨水泥以堵塞椎體裂隙，之后將拉絲期調(diào)配的低黏度骨水泥緩慢注入，黏附于先前注射的骨水泥塊的同時擴(kuò)散至松質(zhì)骨，隨后適當(dāng)?shù)摹巴衔病保沟玫宛ざ鹊墓撬嗬卫五^定在椎體上，防止高黏度骨水泥團(tuán)塊的滑動[30]。武勝等[31]報道了一種三柱錨定法經(jīng)皮椎體成形術(shù)，術(shù)中結(jié)合過伸復(fù)位，使得骨水泥與前柱的空腔、中柱的硬化帶、后柱的椎弓根緊密結(jié)合，椎體內(nèi)應(yīng)力分布均勻，且上下椎間盤與骨水泥接觸面積大，減少鄰近椎體的應(yīng)力集中，能有效避免骨水泥移位，降低鄰近椎體骨折風(fēng)險。錨樁式經(jīng)皮椎體成形術(shù)對于Kümmell病治療效果明顯，把握好骨水泥黏度和注射時機(jī)，是裂隙填充良好、骨水泥與椎體錨定的關(guān)鍵。

2.5 液壓輸送式椎體成形術(shù)

液壓輸送式椎體成形術(shù)的定位方式與傳統(tǒng)PVP 類似，通過液壓輸注骨水泥，精準(zhǔn)把控骨水泥注射量和壓力，是較為有效的骨水泥輔助填充方式。裝置內(nèi)部設(shè)有液壓安全閥，能夠感應(yīng)椎體內(nèi)壓力變化，從而控制骨水泥注射量，使得骨水泥在椎體內(nèi)彌散良好，減少骨水泥滲漏，恢復(fù)椎體高度[32]。傳統(tǒng)推桿式骨水泥輸送與液壓輸送的對照研究發(fā)現(xiàn)，液壓輸送在恢復(fù)傷椎和控制疼痛方面效果更佳[33]。與單雙側(cè)入路PVP比較，單側(cè)液壓輸送式椎體成形術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中透視次數(shù)少、骨水泥注入量少等優(yōu)勢，但其術(shù)后效果與雙側(cè)相當(dāng)，臨床工作中應(yīng)按照患者的實際情況選擇合適的治療方式[34]。與PKP技術(shù)相比，液壓輸送式椎體成形術(shù)的手術(shù)時間更短、術(shù)后患者疼痛緩解和功能恢復(fù)的效果較為接近；但在控制骨水泥滲漏方面，液壓輸送式椎體成形術(shù)與PKP技術(shù)仍有一定差距[35]。

3 小結(jié)與展望

OVCF 的手術(shù)治療方式越來越微創(chuàng)化，以期用最小的創(chuàng)傷最快速地恢復(fù)椎體的高度，改善功能，減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。基于PVP/PKP的椎體強(qiáng)化術(shù)，隨著臨床醫(yī)生不斷改進(jìn)，衍生出骨填充網(wǎng)袋經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮椎體支架成形術(shù)和靶向經(jīng)皮椎體成形術(shù)等新的術(shù)式（見表1）。改良術(shù)式的目的是更加精確地注射骨水泥，快速緩解疼痛癥狀，降低骨水泥滲漏和再發(fā)骨折率。不同的手術(shù)方式有各自的適應(yīng)證，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)骨折椎體的具體情況，結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)情況，選擇最適合患者的治療方案。隨著臨床醫(yī)生不斷的摸索、總結(jié)經(jīng)驗，相信未來有越來越多的新式技術(shù)應(yīng)用于OVCF的治療。

表1 椎體成形術(shù)治療OVCF的研究