脛骨高位截骨術(shù)后靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素分析

李立勛 何磊 鄭曉佐

深靜脈血栓栓塞（deep venous thromboembolism,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy, HTO）后的重要并發(fā)癥[1]。HTO 血栓脫落時(shí)，可能導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥，如肺栓塞[2-3]。眾多學(xué)者對(duì)DVT 的診斷和治療進(jìn)行了深入的研究，包括超聲、D-二聚體和臨床評(píng)估相結(jié)合用于血栓診斷[4-5]，使用小RNA分子作為新的診斷標(biāo)志物[6-7]，以及抗凝和抗血栓藥物的聯(lián)合治療[8]。與在血栓栓塞治療方面取得的巨大進(jìn)步相比，增加DVT的早期預(yù)測(cè)和預(yù)防的準(zhǔn)確性可以從根源上解決問(wèn)題，因此DVT的早期預(yù)測(cè)和預(yù)防成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。越來(lái)越多的研究試圖確定HTO術(shù)后患者住院期間DVT發(fā)生的相關(guān)因素來(lái)指導(dǎo)臨床工作[9-11]。

雖然已經(jīng)有幾種靜脈血栓栓塞的預(yù)測(cè)模型，如Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，但這些模型并非特定用于HTO手術(shù)。一些研究側(cè)重于患者血栓栓塞的單一危險(xiǎn)因素的影響[12]。然而，血栓栓塞的發(fā)生是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的多因素過(guò)程[13]。因此，單因素預(yù)測(cè)的能力是有限的。此外，一些納入多因素的研究未能建立有效的臨床預(yù)測(cè)模型[14]。本研究的主要目的是通過(guò)回顧性分析測(cè)定HTO手術(shù)患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為HTO患者圍手術(shù)期管理和術(shù)后康復(fù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及關(guān)節(jié)鏡檢查診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎；②膝關(guān)節(jié)屈曲畸形＜10°，脛骨內(nèi)翻畸形＞5°，脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle,MPTA）＜85°；③單純行HTO術(shù)或合并病變滑膜切除、退行性變半月板切除等簡(jiǎn)單鏡下手術(shù)；④具有術(shù)前及術(shù)后1周下肢靜脈彩超檢查且診斷報(bào)告明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整；②既往下肢骨折史；③術(shù)前超聲診斷為DVT；④入院前3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)肝素、華法林、阿司匹林等抗凝或抗血小板治療；⑤患有惡性腫瘤影響骨骼質(zhì)量。⑥合并手術(shù)復(fù)雜耗時(shí)較長(zhǎng)需額外增加止血帶時(shí)間者。

1.2 一般資料

回顧性收集2017年1月至2022年12月在河北省優(yōu)撫醫(yī)院骨科行脛骨高位截骨術(shù)的患者資料。收集患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、內(nèi)科合并癥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)資料和治療效果等方面資料。術(shù)前資料包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index, BMI）、手術(shù)側(cè)別、吸煙史、Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體水平（D-D）。手術(shù)相關(guān)資料包括術(shù)中出血量、圍手術(shù)期血紅蛋白水平下降水平、手術(shù)時(shí)間、感染。臨床治療效果指標(biāo)包括術(shù)前和術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale, VAS）、膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分（knee injury and osteoarthritis outcome score, KOOS）。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在硬膜外麻醉下進(jìn)行，手術(shù)開(kāi)始一次性連續(xù)使用氣壓止血帶90 min，為避免潛在血管損傷風(fēng)險(xiǎn)采用抬高患肢代替驅(qū)血帶驅(qū)血。于脛骨近端行縱向切口，切口位置準(zhǔn)確大小合理，避免追求小切口而對(duì)軟組織進(jìn)行額外牽拉、擠壓增加血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)，行雙平面截骨術(shù)[15]。首先將兩枚2.5 mm克氏針平行打向預(yù)定合頁(yè)點(diǎn)確定橫向截骨的平面。橫向截骨面和冠狀截骨面夾角為110°。按照術(shù)前下肢全長(zhǎng)片規(guī)劃的撐開(kāi)角度撐開(kāi)橫向間隙并以力線桿透視驗(yàn)證力線，確保截骨角度為髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle, HKA）180° ～ 182°。以專用截骨加壓鎖定鋼板固定，截骨間隙內(nèi)植入人工骨材料以確?；颊呖梢栽缙谪?fù)重（見(jiàn)圖1）。在HTO 之前，進(jìn)行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)和側(cè)向松解術(shù)。若存在ACL損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則使用腘繩肌腱進(jìn)行單束ACL 重建。對(duì)內(nèi)側(cè)半月板的退行性撕裂進(jìn)行部分半月板切除術(shù)或半月板修復(fù)，但對(duì)于合并進(jìn)行單束ACL重建、半月板修復(fù)等耗時(shí)較長(zhǎng)的手術(shù)，需要額外增加止血帶時(shí)間的患者不納入本項(xiàng)研究，數(shù)據(jù)也表明兩組患者在手術(shù)時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（見(jiàn)表1）。本研究所涉及患者的手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。

表1 脛骨高位截骨術(shù)（HTO）術(shù)后深靜脈血栓栓塞（DVT）的比較

圖1 患者，女，53 歲，左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，脛骨近端內(nèi)翻畸形，行HTO 矯形術(shù)：A. 術(shù)前X 線片正位示脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA）為70°；B. 術(shù)前側(cè)位片示平臺(tái)后傾角（posterior tibial slope, PTS）為12o，外側(cè)平臺(tái)未見(jiàn)明顯退變表現(xiàn)；C. HTO術(shù)后測(cè)量MPTA 88°，糾正至正常范圍，截骨間隙內(nèi)植入人工骨材料，鋼板位置良好；D. HTO術(shù)后PTS為10°，鋼板位置良好

根據(jù)本院HTO 截骨管理準(zhǔn)則，于術(shù)后2 d 常規(guī)進(jìn)行采血行實(shí)驗(yàn)室檢查，VAS評(píng)分測(cè)定，并進(jìn)行康復(fù)鍛煉，進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的活動(dòng)范圍鍛煉?；顒?dòng)范圍鍛煉持續(xù)到術(shù)后3周內(nèi)。術(shù)后1 周，允許使用助行器患者行半負(fù)重練習(xí)，術(shù)后2 周允許全負(fù)重行走。通過(guò)X 線檢查確定截骨部位愈合后，允許恢復(fù)正常的體育活動(dòng)，包括慢跑。所有病例均在HTO術(shù)前及術(shù)后1周通過(guò)下肢超聲檢查評(píng)估深靜脈血栓栓塞（見(jiàn)圖2）。術(shù)后立即在雙小腿上穿上彈力襪。所有患者從術(shù)后2 d 起皮下注射預(yù)防性劑量的依諾肝素鈉，劑量為4 000 AxaIU[16]。

圖2 患者，女，57 歲，脛骨近端內(nèi)翻畸形，行HTO 矯形術(shù)：A.術(shù)前常規(guī)下肢靜脈彩超未見(jiàn)血栓栓塞；B. HTO術(shù)后1周復(fù)查下肢靜脈彩超提示肌間靜脈血栓栓塞

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)比較是否患有DVT的患者人群的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、合并癥、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、手術(shù)變量和臨床結(jié)果。使用Logistic回歸進(jìn)行多變量分析以確定與術(shù)后DVT發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，計(jì)算OR和95%置信區(qū)間（CI）。在這些結(jié)果中，有顯著差異的被認(rèn)為是HTO術(shù)后DVT的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入152例接受HTO手術(shù)的患者，從中篩選出140例作為研究對(duì)象。其中，男60例，女80例。所有患者根據(jù)術(shù)后1 周下肢彩超有否血栓栓塞分為DVT 組和非DVT 組，最終有26 例（18.6%）發(fā)生了術(shù)后血栓栓塞納入DVT組，非DVT組114例。將患有和未患有血栓栓塞的患者進(jìn)行比較，單變量分析的變量顯示如表1 所示。在患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)方面，僅BMI在兩組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面纖維蛋白原、D-二聚體水平、紅細(xì)胞比容，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在手術(shù)資料方面，圍手術(shù)期血紅蛋白差和是否輸血，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在臨床結(jié)果方面，兩組患者之間在術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分，術(shù)前KOOS 疼痛和日?；顒?dòng)方面，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic 回歸分析表明HTO 后DVT 發(fā)生的多個(gè)預(yù)測(cè)因子（見(jiàn)表2）。DVT 的OR 最高的變量是紅細(xì)胞比容（OR5.171；95%CI1.080-24.763；P=0.04）。

表2 脛骨高位截骨術(shù)后深靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

關(guān)節(jié)外科關(guān)于DVT的發(fā)生及預(yù)防的相關(guān)研究主要以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty, THA）及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）手術(shù)為主，針對(duì)HTO術(shù)后DVT形成的相關(guān)研究較少。HTO作為常見(jiàn)的保膝手術(shù)之一，近年來(lái)開(kāi)展廣泛，其術(shù)后DVT逐漸引起了臨床醫(yī)生的重視。以往研究表明，HTO 術(shù)后深靜脈血栓栓塞（DVT）的發(fā)生率為2.4% ～ 41%[17-19]。而本研究中HTO 術(shù)后DVT 的發(fā)生率為18.6%，處于中等水平。有研究表明，與針對(duì)西方人群的研究結(jié)果相比較，亞洲地區(qū)癥狀性深靜脈血栓（venous thromboembolism, VTE）的發(fā)生率較低[20]，但是本研究中DVT的發(fā)生率與先前的文獻(xiàn)比較并未顯著降低。Geerts 等[21]篩查測(cè)試發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的發(fā)生率為42% ～ 57%，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的發(fā)生率為41% ～ 85%，該研究中所有病例均沒(méi)有癥狀性DVT。但是即使沒(méi)有癥狀，VTE也可能發(fā)生，因此通過(guò)對(duì)下肢進(jìn)行超聲檢查對(duì)所有患者進(jìn)行篩查是必要的，以免漏診，錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。

本研究表明，BMI增高是HTO術(shù)后下肢深靜脈血栓栓塞的主要危險(xiǎn)因素之一。肥胖可導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)的增加、血液動(dòng)力學(xué)的改變及血液凝固系統(tǒng)的紊亂[22]。這些變化增加了血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究表明，肥胖患者在接受手術(shù)后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高[23-24]。肥胖可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量增加及組織損傷等情況，這些因素都與血栓栓塞相關(guān)。但是在本研究中兩組在手術(shù)時(shí)間方面并無(wú)差異。此外，肥胖患者常伴有減少運(yùn)動(dòng)、靜息時(shí)間增加和肌肉力量減弱等因素，這些也增加了血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于肥胖患者，術(shù)后下肢血栓的預(yù)防非常重要。術(shù)前評(píng)估和干預(yù)可以幫助減少肥胖對(duì)手術(shù)結(jié)果和血栓栓塞的不良影響。這可能包括減重、改善運(yùn)動(dòng)和生活方式習(xí)慣、積極管理合并癥等措施。此外，肥胖還與其他危險(xiǎn)因素相關(guān)，如靜態(tài)生活方式、心血管疾病、高血壓和糖尿病等，這些因素都與術(shù)后下肢血栓的發(fā)生有關(guān)。

兩組在術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血、纖維蛋白原、D-二聚體水平、紅細(xì)胞比容方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。手術(shù)中的組織損傷和出血會(huì)引起炎癥反應(yīng)，釋放一系列的炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)可能促進(jìn)血液凝固和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。血漿D-二聚體測(cè)定是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，對(duì)診斷急性DVT的靈敏度較高[25]。然而，需要注意的是，D-二聚體水平的升高并不是特異性的指標(biāo)，因此，在評(píng)估術(shù)后下肢血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，單獨(dú)依靠D-二聚體水平可能存在一定的局限性。在本研究中纖維蛋白原同樣作為HTO 術(shù)后DVT 形成的危險(xiǎn)因素。研究表明，纖維蛋白原和D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)顯著高于單獨(dú)因素的預(yù)測(cè)結(jié)果[26]。此外，回歸分析顯示輸血是OR值最高的危險(xiǎn)因素。當(dāng)前血制品的保存和制備技術(shù)并不完善，在保存途中可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷、細(xì)胞變形性下降等問(wèn)題。研究表明，輸血患者DVT形成風(fēng)險(xiǎn)較其他患者增加了1.6倍[27]。此外，每增加一個(gè)單位的紅細(xì)胞的輸血量，患者DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)隨之增高[28]。高紅細(xì)胞比容會(huì)增加血液黏度是影響DVT 發(fā)生的主要機(jī)制之一，蘇新宇等[29]認(rèn)為，高紅細(xì)胞比容會(huì)增加DVT 的患病幾率，這與本研究所呈現(xiàn)的結(jié)果相符。

在本研究中圍手術(shù)期疼痛是DVT的危險(xiǎn)因素。單因素分析結(jié)果表明無(wú)論是術(shù)前還是術(shù)后疼痛均為血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Pearse 等[30]報(bào)道，在其他風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整后，早期康復(fù)方案不僅使TKA 術(shù)后DVT 的風(fēng)險(xiǎn)降低了30 倍，還減少了暈厥發(fā)作的次數(shù)、減輕了疼痛，減少了鎮(zhèn)痛藥的需求。疼痛可能與下肢血栓栓塞存在一定的關(guān)聯(lián)和影響。首先活動(dòng)量減少，術(shù)后疼痛可能導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，減少下肢的運(yùn)動(dòng)和肌肉收縮。缺乏活動(dòng)會(huì)使下肢靜脈血液回流減慢，增加血液在靜脈內(nèi)滯留的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加下肢血栓栓塞的可能性。其次血液循環(huán)受影響，疼痛引起的肌肉緊張和血管收縮可能會(huì)影響下肢的血液循環(huán)。血液流動(dòng)減慢或阻塞可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[31]。此外還有一些其他因素，疼痛可能引起應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，如血小板活化因子和凝血因子，進(jìn)一步促進(jìn)血栓栓塞。使用鎖定板的手術(shù)后，可允許患者進(jìn)行早期負(fù)重和即刻活動(dòng)。因此，術(shù)后疼痛控制對(duì)于早期負(fù)重和即刻活動(dòng)的重要性也被認(rèn)為是預(yù)防DVT的手段。

在HTO 術(shù)后的臨床評(píng)分與DVT 之間的關(guān)系方面，目前還沒(méi)有具體研究。疼痛對(duì)DVT的影響上面已經(jīng)闡述，而日常活動(dòng)術(shù)前均對(duì)患者產(chǎn)生明顯的影響，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以幫助減輕下肢的靜脈回流阻力，減少血液在靜脈中的淤積和靜脈瓣膜的負(fù)擔(dān)，降低血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究也存在一些不足：首先，研究人群相對(duì)較小，但在統(tǒng)計(jì)上是足夠的。其次，測(cè)量時(shí)間為術(shù)后早期。但骨科手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后VTE形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3 個(gè)月[32]。在一項(xiàng)對(duì)499 例THA 的研究中，血栓栓塞的高峰發(fā)生率發(fā)生在術(shù)后4 d[33]；在對(duì)6 639例THA和8 326 例TKA 患者的多國(guó)全球骨科登記中，DVT 的平均發(fā)生時(shí)間分別為21.5 d 和9.7 d[34]。因此，評(píng)估期限不足以調(diào)查HTO術(shù)后的DVT。最后，所有患者在術(shù)后均使用肝素預(yù)防血栓栓塞，因此未評(píng)估抗凝藥對(duì)血栓栓塞的影響。

綜上，肥胖、圍手術(shù)期輸血、紅細(xì)胞比容增高、術(shù)后疼痛是HTO 術(shù)后DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，作為擇期手術(shù)通過(guò)術(shù)前減肥及糾正貧血、術(shù)后積極鎮(zhèn)痛、充分補(bǔ)液可以降低DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。纖維蛋白原及D-二聚體水平升高是DVT發(fā)生的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)這兩項(xiàng)指標(biāo)可以為臨床醫(yī)生提供預(yù)警，通過(guò)控制DVT危險(xiǎn)因素、增強(qiáng)抗凝等措施降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。