經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療脊神經(jīng)后支源性腰痛的臨床療效

程昌志# 葉青# 曾艷平 蔣宇 鄒凱 陳國鍵 劉蓓 韋葛堇

慢性非特異性腰痛是至少持續(xù)12周，無神經(jīng)根病變或其他特定脊柱疾病的腰部疼痛或不適[1]，是全球范圍內(nèi)功能障礙的主要原因[2]，其終生患病率約為23%，且與大量合并癥相關(guān)，如抑郁、焦慮、睡眠不佳、活動障礙、無法工作等[3]。與之相關(guān)的醫(yī)療費用及非醫(yī)療費用均非常高[4]，給醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了巨大的負擔。

陳仲等[5]提出腰脊神經(jīng)后支所致疼痛是引起慢性非特異性腰痛的主要原因，占非特異性腰痛的80%左右[6]。目前，脊神經(jīng)后支在診斷和治療下腰部疼痛及預(yù)防脊柱手術(shù)后遺癥方面受到越來越多的關(guān)注。脊神經(jīng)后支源性腰痛的治療手段眾多，如神經(jīng)阻滯、神經(jīng)調(diào)節(jié)、針灸、神經(jīng)松解、射頻毀損等[7-8]。神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療曾被認為是治療慢性腰痛的標準方法[7]，也有研究認為神經(jīng)調(diào)節(jié)是治療慢性腰痛的有效方法[9]，然而有研究認為單純的神經(jīng)阻滯的長期療效并不佳[10]。腰脊神經(jīng)后支的射頻消融是一種經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，該治療是通過使用電流釋放的局部熱量來損傷神經(jīng)，繼而阻斷疼痛的神經(jīng)傳導[11]。目前，經(jīng)皮射頻消融術(shù)在緩解腰痛方面的研究結(jié)果不一。有研究認為，對調(diào)節(jié)治療無效而對脊神經(jīng)后支阻滯反應(yīng)敏感的慢性下腰痛患者，建議行射頻消融術(shù)治療[12]。而2017年荷蘭的一項研究發(fā)現(xiàn)，對于脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療敏感慢性的下腰痛患者，在運動療法中加入射頻消融術(shù)治療并不會額外受益[13]。為探究經(jīng)皮射頻消融術(shù)與神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療腰脊神經(jīng)后支源性腰痛患者的短、長期臨床療效差別，本研究回顧性分析了2017年9月至2020年12月在聯(lián)勤保障部隊第923醫(yī)院和廣西武警總隊醫(yī)院骨科住院治療的腰脊神經(jīng)后支源性腰痛患者，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①診斷為脊神經(jīng)后支源性腰痛[7]，脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯后慢性疼痛緩解≥50%并持續(xù)30 min 以上；②VAS評分≥4分；③年齡在17 ～ 70歲之間。排除標準：①有重大神經(jīng)功能損害或神經(jīng)根病變；②嚴重的心肺功能、凝血功能、精神心理障礙；③感染、惡性腫瘤；④其他源性腰痛；⑤對局麻藥物過敏；⑥資料不全、失訪等。

1.2 一般資料

本研究回顧性分析了2017年9月至2020年12月在聯(lián)勤保障部隊第923醫(yī)院和廣西武警總隊醫(yī)院住院治療的185例脊神經(jīng)后支源性腰痛患者的臨床資料，其中77例因失訪或資料不全等其他原因排除在外，剩余108 例患者納入本研究。其中男65 例，女43 例，平均年齡（37.51±13.58）歲（17 ～ 69歲），平均病程（35.51±40.06）個月（3 ～ 180個月）。根據(jù)治療方式的不同，分為消融組（n=46）和調(diào)節(jié)組（n=62），見表1。消融組只接受了脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療，調(diào)節(jié)組接受了脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支調(diào)節(jié)治療。本研究獲得醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 治療方法

（1）消融組：患者取俯臥位，頭部偏向一側(cè)，腹部懸空不受壓，通過“C 臂”確定體表穿刺點和手術(shù)靶點（橫突根部和上關(guān)節(jié)突基底的交界處）。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉滿意后，采用22 G、長度10 cm 的射頻針穿刺進入預(yù)定靶點，然后“C 臂”透視驗證，若影像顯示正位針尖在橫突根部與上關(guān)節(jié)交界處，側(cè)位針尖不超過上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，表示穿刺成功。然后插入射頻電極進行電刺激測試：感覺測試頻率50 Hz、電壓0.3 ～ 0.5 V 的高頻刺激，患者自述在術(shù)前疼痛區(qū)域誘導出麻、脹等異常感覺；運動測試頻率2 Hz、電壓0.6 ～ 0.8 V時，出現(xiàn)腰骶區(qū)域肌肉收縮跳動，電壓1.0 V以上時不引起任何運動神經(jīng)受刺激的下肢肌肉收縮和下肢遠端放射痛，表示測試成功。明確靶神經(jīng)位置后，注射利多卡因1 mL，等待5 min 后開啟標準射頻毀損模式。所有患者采用的射頻消融設(shè)備均為Cosman 射頻熱凝儀（Cosman Medical, Inc. Burlington,USA）。給予80/90℃，各120 s的2個射頻周期熱凝。通常射頻針垂直于目標神經(jīng)走行可獲得理想的消融效果。若患者腰背部疼痛區(qū)域廣泛，考慮累及雙側(cè)或多根脊神經(jīng)后支，則重復上述過程。術(shù)后囑患者臥床12 h以上。

（2）調(diào)節(jié)組：采用脊神經(jīng)后內(nèi)支調(diào)節(jié)治療，先做感覺測試（電壓 0.3 ～ 0.5 V，頻率50 Hz），模擬疼痛癥狀，然后做運動測試（電壓0.6 ～ 0.8 V，頻率2 Hz）后，輕微調(diào)偏針尖位置并固定，設(shè)置射頻參數(shù)設(shè)置：場強（45 ～ 90 V），頻率2 Hz，脈寬20 ms，溫度42℃，時間240 s，治療結(jié)束后，予以消毒包扎。

1.4 評價指標

（1）疼痛評估采用VAS 評分，記錄所有患者治療前，治療后1個月、12個月及末次隨訪時的VAS評分（無痛為0分；輕微疼痛為1 ～ 3分；中度疼痛為4 ～ 6分；劇烈疼痛為7 ～ 10 分）。（2）功能評估采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI評分），記錄治療前，治療后1個月、12個月及末次隨訪時的ODI評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)計量資料采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VAS評分比較

與治療前相比，消融組患者在治療后1 個月、12 個月及末次隨訪時的VAS評分均下降，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與治療后1個月相比，治療后12個月及末次隨訪時的疼痛緩解療效均有所下降（P＜0.05）。調(diào)節(jié)組治療后1 個月，其VAS 指標顯著下降（P＜0.05），但其后，至12 個月時療效顯著改善，末次隨訪時進一步下降。組間比較，治療前消融組的VAS 評分低于調(diào)節(jié)組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后第1、12個月及末次隨訪時，消融組的VAS 均低于調(diào)節(jié)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 腰脊神經(jīng)后支源性腰痛患者的VAS評分比較

2.2 兩組患者的ODI評分比較

與治療前相比，兩組在治療后第1、12 個月及末次隨訪時的ODI評分均有不同程度的下降，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與治療后1個月相比，兩組治療后12 個月及末次隨訪時的ODI 評分顯著上升。組間比較，治療前消融組的ODI 評分高于調(diào)節(jié)組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后第1、12 個月及末次隨訪，消融組的ODI 均低于調(diào)節(jié)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 腰脊神經(jīng)后支源性腰痛患者的ODI評分比較

典型病例：患者，女，37歲，因“反復腰骶部疼痛10余年，加重2年”入院，雙側(cè)L5椎體旁按壓及叩擊痛（+），X 片及MRI 顯示“L5雙側(cè)橫突肥大并假關(guān)節(jié)形成，骶管囊腫，余未見明顯異?！?，診斷為“腰脊神經(jīng)后支源性腰痛”，予以“局麻下行腰脊神經(jīng)后支射頻消融術(shù)”治療，術(shù)后腰骶部疼痛完全緩解，1年隨訪時較術(shù)前疼痛明顯緩解，腰部功能障礙改善明顯（見圖1、圖2）。

圖1 術(shù)前影像資料：A. 術(shù)前X線片正側(cè)位；B. 術(shù)前腰椎MRI矢位；C、D. 術(shù)前腰椎CT平掃二維重建；E、F. 術(shù)前腰椎CT三維重建

圖2 術(shù)中C臂下靶點定位及射頻針穿刺：A. 術(shù)中X線片正位；B. 術(shù)中X線片側(cè)位

3 討論

腰痛在臨床實踐中被普遍認為是一種高度復雜且難以診斷的疾病。疼痛的來源部位可能是源自腰椎間盤、小關(guān)節(jié)、腰肌筋膜和骶髂關(guān)節(jié)等[8]。1980 年，Bogduk 等[14]提出了“腰脊神經(jīng)后支綜合征”的概念，其可根據(jù)患者的病史、體格檢查及影像學檢查得以確診[5]。2013 年，Cohen等[7]將脊神經(jīng)后支源性腰痛的診斷標準定義為：①慢性腰痛伴或不伴腹股溝區(qū)及下肢疼痛（軸向痛）；②神經(jīng)阻滯，在“C 臂”引導下注射局部麻醉藥物（1.5%利多卡因0.5 mL），阻斷支配關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支后疼痛緩解≥50%，效果可持續(xù)30 min 以上。脊神經(jīng)后支源性腰痛的治療方法多樣，包括調(diào)節(jié)治療和介入手術(shù)治療等。調(diào)節(jié)治療主要有藥物治療和物理治療。射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)治療是近年來臨床治療慢性神經(jīng)病理性疼痛應(yīng)用較多的一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其可通過發(fā)送脈沖電流來減輕細胞水腫及線粒體腫脹，改善受累神經(jīng)中樞敏化，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[9]，然而其長期療效仍受質(zhì)疑。

有研究認為，脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的射頻消融治療是調(diào)節(jié)治療失敗后可選的治療方案[15]。李輝和王國云[16]對比評估了射頻熱凝毀損術(shù)和神經(jīng)阻滯術(shù)治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛的近遠期療效和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)射頻毀損術(shù)治療脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支源性下腰痛對比神經(jīng)阻滯方法，療效更快、遠期成功率更高，而且并發(fā)癥更少。脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的射頻消融術(shù)是一種經(jīng)皮的微創(chuàng)手術(shù)，其可經(jīng)皮穿刺將射頻電極置入目標神經(jīng)旁，通過射頻能量將目標神經(jīng)毀損，進而阻斷痛覺信號向上傳導，達到緩解疼痛的效果[17]。Chen等[18]開展了一項前瞻性隨機對照研究，將270 例60 歲以上腰椎關(guān)節(jié)面疼痛的患者隨機分為觀察組（n=135）和對照組（n=135），分別接受了射頻毀損脊神經(jīng)內(nèi)支和傳統(tǒng)的調(diào)節(jié)方法治療，并進行了為期6 個月的隨訪，得出的結(jié)論為射頻消融術(shù)可有效減輕腰椎關(guān)節(jié)面疼痛及改善運動障礙。薛光等[19]在“C 臂”引導下行射頻消融術(shù)治療112 例臨床診斷為脊神經(jīng)后支源性腰痛的患者，通過觀察其術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后3個月的VAS和ODI評分以評估其臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)是治療腰脊神經(jīng)后支源性腰痛的有效方法。郭雪嬌等[20]認為，脊神經(jīng)后支源性腰痛患者采用射頻消融術(shù)治療，可獲得較長期的臨床療效，并推薦將其作為首選治療方案。本研究結(jié)果顯示：與治療前相比，消融組和調(diào)節(jié)組在治療后1 個月的VAS 評分及ODI評分均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而消融組的兩項指標在治療后1 個月要優(yōu)于調(diào)節(jié)組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這表明經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療腰脊神經(jīng)內(nèi)支源性腰痛患者的短期臨床療效更好；治療后12個月的VAS 和ODI 評分，與治療后1 個月相比均有不同程度下降，末次隨訪時療效進一步下降，而消融組的兩項指標在治療12個月及末次隨訪時要優(yōu)于調(diào)節(jié)組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這表明經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療腰脊神經(jīng)內(nèi)支源性腰痛患者的長期臨床療效較脊神經(jīng)內(nèi)支調(diào)節(jié)治療更為穩(wěn)定。

經(jīng)皮射頻消融術(shù)已被臨床應(yīng)用于治療難治性腰脊神經(jīng)內(nèi)支源性腰痛患者，然而由于神經(jīng)纖維可以再生，其療效存在不確定性，射頻消融術(shù)治療后患者的復發(fā)率相對較高[21]。本研究結(jié)果顯示，與治療后1 個月相比，治療后12個月的臨床療效有所下降，末次隨訪時其臨床療效進一步下降，這可能與腰脊神經(jīng)后支神經(jīng)纖維的再生有關(guān)。有研究認為，神經(jīng)纖維再生發(fā)生的可能時間為術(shù)后6 個月至1年[22]。鑒于腰脊神經(jīng)后支纖維的再生可能使慢性腰痛復發(fā)，可通過再次行經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療來緩解疼痛，且能達到與初次治療相似的臨床效果[23]。

盡管射頻消融術(shù)被認為是一種低風險手術(shù)，但是仍存在發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能，如射頻消融術(shù)后的神經(jīng)根病、腰背支外側(cè)支的意外毀損等。因此，規(guī)范的程序化操作尤為重要。在手術(shù)過程中，神經(jīng)刺激測試是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在熱凝前，先通過小于0.5 V的電刺激進行感覺神經(jīng)刺激測試，若能誘發(fā)術(shù)前相同的疼痛，再進行運動神經(jīng)刺激測試，若出現(xiàn)術(shù)前疼痛部位肌肉的跳動，則表明射頻針的位置接近脊神經(jīng)后支，若運動刺激大于1.0 V時，仍未觀察到下肢肌肉抽搐，可進行熱凝。這樣既可損毀責任神經(jīng)分支，又可盡量避免射頻能量對其他組織產(chǎn)生不必要的損傷。

在射頻針穿刺操作時，為避免神經(jīng)根損傷，針尖盡量遠離椎間孔，穿刺目標應(yīng)位于上關(guān)節(jié)突和橫突的交界處，當解剖及神經(jīng)定位明確后，方可行射頻消融術(shù)治療，消融毀損的神經(jīng)為脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，不推薦行脊神經(jīng)后支總干的射頻治療[24]。本研究結(jié)果顯示，在消融組中，44例術(shù)后患者疼痛緩解好，另有2 例在治療后患者的疼痛緩解不理想，筆者認為這可能與射頻消融針尖穿刺定位不準確，針頭末端釋放的能量未能徹底毀損脊神經(jīng)后內(nèi)支神經(jīng)有關(guān)。此外，疼痛緩解不理想也可能因為術(shù)中脊神經(jīng)后內(nèi)支數(shù)量消融不足所致，脊神經(jīng)后內(nèi)支源性腰痛可能由多個節(jié)段脊神經(jīng)后支同時病變所致，需術(shù)中一次性消融毀損2 ～ 3 支或更多脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，方可達到較佳緩解疼痛效果。有研究認為，射頻消融治療腰脊神經(jīng)源性腰痛，一次最多可損傷4個椎體水平的8個內(nèi)側(cè)分支，單側(cè)疼痛的患者僅需接受單側(cè)治療[15]。術(shù)前行脊神經(jīng)后內(nèi)支麻醉阻滯，疼痛減輕大于或等于80%，可作為射頻消融術(shù)后獲得良好結(jié)局的預(yù)測指標[25]。

綜上所述，“C臂”引導下的經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療腰脊神經(jīng)后支源性腰痛患者，與腰脊神經(jīng)后支調(diào)節(jié)治療相比，其療效更為顯著，具有操作簡單、安全微創(chuàng)的特點，值得臨床推廣。