神經內鏡微創手術在創傷性顱腦損傷并發高血壓患者治療中的應用價值

孔存帥 孫德超 王輝

創傷性顱腦損傷（Traumatic brain injury，TBI）是因外力引發的腦組織病理性改變或腦功能損傷的病癥，多與工傷事故、失足高墜、跌落、交通事故等有關，全球范圍內發病率約3%[1～3]。而高血壓（Hypertension，HTN）可對TBI 患者腦組織及血管造成損害，引發急性血腫占位效應[4]。目前，臨床治療TBI 并發HTN 患者通常采用開顱血腫清除術，能有效清除血腫，促進患者神經功能改善，但手術創傷大，術后易引發顱內感染等并發癥，影響患者預后。近年來，隨著微創技術及醫療設備快速發展，神經內鏡（Endoscopic neurosurgery，EN）微創手術憑借創傷小、并發癥發生風險低等優勢，已逐步替代傳統的開顱血腫清除術[5～7]。但經EN 微創手術治療TBI 并發HTN 患者效果如何，臨床尚缺乏循證。為此，本研究回顧性收集我院92 例TBI 并發HTN 患者的病例資料，旨在探究EN 微創手術的應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019 年3 月～2023 年3月我院92 例TBI 并發HTN 患者的資料，按手術方案不同分為兩組。接受EN 微創手術治療的46 例患者作為A 組，接受開顱血腫清除術治療的46 例患者作為B 組。納入標準：經X 線、CT、MRI 等影像學檢查及臨床體征檢查證實為TBI；符合HTN 相關診斷標準[8]；血腫量＞30mL；臨床資料完整。排除標準：腦干及腫瘤出血；腦動脈瘤；凝血障礙；動、靜脈畸形；腦卒中史；精神病癥；術前14 天內有抗凝治療史；血管炎、蛛網膜下腔出血；全身性感染。A 組男26 例，女20 例，年齡37～79 歲，平均（57.14±8.92）歲；出血部位：腦葉14 例，基底核32例；起病至手術用時6～12h，平均（8.38±1.16）h；出血 量31～57mL，平 均（43.67±5.28）mL。B 組 男25例，女21 例，年齡36～78 歲，平均（56.84±8.65）歲；出血部位：腦葉12 例，基底核34 例；起病至手術用時6～12h，平均（8.27±1.09）h；出血量31～55mL，平均（42.81±5.15）mL。兩組年齡、性別、出血部位、出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法A 組行EN 微創手術，全麻，仰臥位，行CT 掃描定位病灶并標記體投影，測算皮層與血腫間距，取3～4cm 小弧形皮瓣手術切口，借助電鉆、銑刀自顱骨內板開孔，骨窗直徑3～4cm，將硬腦膜十字切開。常規電凝，適當分離腦組織，以微創顱骨裝置針穿刺至血腫腔，并將套管內芯拔除，于外部套管處置入內鏡，觀察并將血腫吸除，電凝出血點，固定縫合。B 組行常規開顱血腫清除術，全麻，仰臥位，依照患者術前影像學（CT、MRI 等）檢查結果選擇手術切口，如改良翼點切口（長度25～30cm）或馬蹄形切口（長度20～28cm），取出骨瓣并開顱，自顳骨鱗部咬除至中顱窩底，減壓滿意后，切開硬腦膜，取腦穿刺針，自皮層血管稀疏位置穿刺血腫，注意避開重要功能區，將液態血腫抽出并止血，以無菌生理鹽水沖洗，置管引流，閉合創口。

1.3 觀察指標①手術指標：包括兩組患者手術及住院用時、血腫清除率、術中失血量。②神經功能缺損及預后：神經功能缺損程度采用卒中量表（NIHSS）[9]評估，分值為0～42 分，分值越低，神經功能受損程度越輕；預后以格拉斯哥預后量表（GOS）[10]評估，分值1～5 分，分值越低，預后越差，兩組評估時間均為術前、術后3 個月。③腦損傷標志物，取兩組患者術前、術后3 個月靜脈血3mL，離心（3 000r/min，時間15min，半徑5cm），分離血清，檢測方式均為酶聯免疫法，檢測指標包括血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）、脂質過氧化物（LPO）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）。④炎性反應指標：檢測方式均為酶聯免疫法，檢測指標包括血清降鈣素原（PCT）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），兩組評估及檢測時間均為術前、術后3 個月。⑤并發癥：術后隨訪3 個月，統計兩組患者顱內感染、消化道出血、電解質紊亂、再出血等發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 分析，計量資料用表示，行t檢驗，計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較A 組手術及住院用時較B組短，血腫清除率較B 組高，術中失血量較B 組少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標對比（）

表1 兩組手術指標對比（）

2.2 兩組神經功能缺損及預后比較術后3 個月兩組NIHSS 評分相較于術前均降低，GOS 評分相較于術前均升高，A 組術后3 個月NIHSS 評分較B 組低，GOS 評分較B 組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經功能缺損及預后對比（，分）

表2 兩組神經功能缺損及預后對比（，分）

注：與同組術前對比，aP＜0.05

2.3 兩組腦損傷標志物比較術后3 個月兩組血清NSE、LPO、GFAP 水平較術前均降低，A 組術后3個月血清NSE、LPO、GFAP 水平較B 組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦損傷標志物對比（）

表3 兩組腦損傷標志物對比（）

注：與同組術前對比，aP＜0.05

2.4 兩組炎性反應指標比較術后3 個月兩組血清PCT、hs-CRP、TNF-α 水平較術前均降低，A 組術后3 個月血清PCT、hs-CRP、TNF-α 水平較B 組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎性反應指標對比（）

表4 兩組炎性反應指標對比（）

注：與同組術前對比，aP＜0.05

2.5 兩組并發癥發生率比較A 組并發癥發生率為2.17%，低于B 組的17.39%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生率對比[n（%）]

3 討論

近年來，隨著交通運輸業、工業等快速發展，TBI 并發HTN 的發生率呈逐年攀升態勢，對患者生存質量造成極大威脅[11]。

開顱血腫清除術是臨床治療TBI 并發HTN 的常用手術方式，具有病灶暴露充分等優點，且手術能于直視狀態下開展，便于醫師對病灶周圍解剖結構進行觀察、辨認，但手術創傷較大，術中失血量較高，且難以將深部血腫清除，不利于預后[12]。研究指出，EN 微創手術具有創傷小、無明顯視野死角、操作簡便等優勢，符合微侵襲神經外科原則[13]。本研究數據中，A 組手術及住院用時相較于B 組更短，血腫清除率相較于B 組更高，術中失血量相較于B組更少，術后NIHSS 評分相較于B 組更低，GOS 評分相較于B 組更高，并發癥發生率也較B 組更低（P＜0.05），說明，TBI 并發HTN 患者經EN 微創手術治療在優化手術指標、減少并發癥、促進神經功能恢復、改善預后方面更具優勢。分析原因在于，首先，EN 微創手術所用內鏡設備具有光源照明條件良好等優勢，且手術操作可在圖像清晰的電腦屏幕輔助下開展，視角廣，無死角，便于醫者近距離觀察病灶及周圍解剖結構，提升手術操作精細度，降低手術侵襲，減少對周圍組織、血管造成的不必要損傷，保護腦血管，進一步降低術中失血量，避免因術中出血過多而影響手術視野，節約手術用時；其次，醫者能對外套管深度、方向進行適當調整，繼而更有助于血腫清除，減輕腦組織損傷，改善預后；再次，通過微創顱骨裝置針穿刺還能有效避免腦組織長時間暴露，繼而更有助于規避術后引發并發癥的風險。

研究指出，血清NSE、LPO、GFAP 屬腦損傷標志物，其中血清NSE 為可溶性胞漿蛋白，自神經內分泌細胞分泌，當機體顱內神經系統受損時，其呈高表達狀態；血清GFAP 可參與顱內細胞脂肪酸類物質分解、轉運過程，TBI 患者受神經功能退化影響，會導致顱內大量脂肪酸類代謝物產生，致使GFAP 高表達；而血清LPO 在維持機體脂質過氧化反應及氧自由基反應平衡狀態中發揮至關重要的作用，當機體神經功能受損時，會導致LPO 表達升高，形成氧自由基連鎖反應，從而損傷機體神經、組織、器官[14]。另有研究指出，TBI 可致使患者機體呈高炎癥狀態，造成血清PCT、hs-CRP、TNF-α 表達紊亂，增加血管內皮通透性，誘發腦水腫[15]。本研究數據中，A 組術后血清NSE、LPO、GFAP、PCT、hs-CRP、TNF-α 水平相較于B 組更低（P＜0.05），由此客觀證實，TBI 并發HTN 患者經EN 微創手術治療更有助于下調血清NSE、LPO、GFAP、PCT、hs-CRP、TNF-α 水平，從而保護腦神經，緩解機體炎性反應。作者認為，這可能與EN 微創術式清除血腫更徹底有關，繼而減少血腫有害物質釋放，減輕機體炎性反應，降低對神經功能造成的損害。

綜上，EN 微創手術治療TBI 并發HTN 患者在優化手術指標、保護腦神經、減少并發癥、改善預后、緩解機體炎性反應、促進神經功能恢復方面更具優勢。