不同前列腺體積高齡高危良性前列腺增生患者接受經尿道前列腺鈥激光剜除術的療效觀察

方榮金 吳清龍 李超 趙松濤 黃一亮

良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常見病，是導致進行性排尿困難最常見的原因之一[1]。隨著我國人口老齡化形勢的日益嚴峻，BPH 患者逐漸增多，其治療也越來越受到重視。年齡大于75 歲，同時患有其他系統疾病（包括高血壓、糖尿病、腎功能不全、冠心病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等BPH 者稱為高齡高危患者[2]，其中大體積（＞80mL）BPH 患者的手術難度及手術風險顯著增大。近年來，鈥激光前列腺剜除術（Holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）在BPH 外科治療中取得了良好效果，具有切除腺體徹底、出血少等優勢，已被廣泛應用于臨床，有望成為新的標準術式[3，4]，而且HoLEP 技術已被寫入美國泌尿外科協會（AUA）和歐洲泌尿外科協會（EAU）指南[5，6]。本研究回顧性分析了55 例經兩葉法HoLEP 治療后的高齡高危大體積（＞80mL）BPH 患者（大體積組）和65 例HoLEP 治療后的高齡高危非大體積（≤80mL）BPH 患者（非大體積組）的臨床資料，觀察不同前列腺體積高齡高危BPH 患者接受HoLEP 的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料本研究回顧性分析2018 年1 月～2023 年3 月在我住院治療的120 例高齡高危BPH 患者的臨床資料，所有患者均有手術指征。根據前列腺體積分為大體積組（＞80mL）55 例與非大體積組（≤80mL）65 例，按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級，Ⅱ級58 例，Ⅲ級62 例。手術方式均為HoLEP，術后患者在門診接受隨訪。本研究經我院醫學倫理委員會批準。兩組一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法所有患者入院后對并發的疾病先進行診治，控制血糖、血壓，改善心肺功能、腎功能，調整抗感染及抗凝藥等，待病情平穩后行手術治療。

兩組患者均行兩葉法HoLEP，由同一術者完成，采用全麻或硬膜外麻醉后取截石位，膀胱沖洗液為0.9%氯化鈉溶液，均使用鈥激光（美國科醫人，參數設置：1.6J，40Hz；Nd-Yag：Time 60Sec，Power 80.0 watts），Storz（F26 外鞘）操作鏡，550 微米光纖。手術步驟：①Storz 操作鏡直視下進鏡，鈥激光于精阜旁左側旁溝5 點鐘位縱行切開直至“外科包膜”，出血點使用Nd-Yag 激光止血，同時利用鈥激光爆破功能及鏡體鈍性剝離左側葉增生組織，擴大包膜層面。②尖部5 點鐘已切開的包膜層面開始擴大至12 點鐘水平，尿道外括約肌完整保留。尿道12 點鐘溝處保留約長0.5cm 的黏膜。③向膀胱方向逐步剜除左側葉，直至膀胱頸處，保留膀胱頸尿道內括約肌。將左側葉完整剜除推入膀胱內，創面止血。④同法，將右側葉連同中葉一并剜除推膀胱內，檢查創面，徹底止血。⑤使用Storz 組織粉碎器吸除剜除組織。⑥術后留置F20 三腔導尿管，并持續膀胱沖洗。

1.3 觀察指標記錄兩組患者的圍手術期情況（手術時間、手術出血量，術后膀胱沖洗、術后留置導尿管及術后住院時間等）。觀察患者術后短暫性尿失禁、出血、排尿困難、術后感染等并發癥發生情況。術前及術后根據患者癥狀進行國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QoL），測定并記錄最大尿流率（Qmax），應用B 超測量膀胱殘余尿量（PVR）。術后6 個月對患者進行隨訪，評定手術效果。IPSS和QoL 評分減低、Qmax 越高、PVR 越少，表明術后改善越明顯，效果越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 27.0 軟件進行分析，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期情況比較大體積組手術出血量多于非大體積組，手術時間較非大體積組長，差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組術后膀胱沖洗時間、術后留置導尿管時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期情況比較（）

表2 兩組患者圍手術期情況比較（）

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較大體積組及非大體積組發生術后短暫性尿失禁分別為15 例、13 例，術后隨訪6 個月，發現兩組均無真性尿失禁；術后感染分別為3 例、4 例，排尿困難均為2 例，術后出血分別為2 例、1 例。大體積組并發癥發生率為40.0%，非大體積組并發癥發生率為30.8%。兩組患者術后各種并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術前及術后IPSS評分、QoL評分、Qmax及PVR比較兩組患者術后6 個月IPSS 評分、QoL 評分較術前降低，PVR 較術前減少，Qmax較術前則顯著上升，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術前及術后6 個月IPSS 評分、QoL 評分、PVR 及Qmax 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者IPSS 評分、QoL 評分、Qmax 及PVR 比較（）

表4 兩組患者IPSS 評分、QoL 評分、Qmax 及PVR 比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05

3 討論

BPH 是老年男性的常見病，2019 年國內調查顯示，50 歲以上男性BPH 發病率為10.66%，并隨年齡增長而增加[7]。隨著社會人口老齡化進程加快，我國老年男性人數也在快速上升，預計在2025 年60 歲以上老年男性將超過1.4 億[8]，且病情復雜的高齡高危BPH 患者也會隨之增多，尤其是大體積BPH 患者，若不手術處理將會嚴重影響患者的健康及生活質量，而對于如何選擇手術方式，一直是泌尿外科醫生探索的熱點問題。

對于前列腺體積≤80mL 的BPH 患者，臨床上可選擇多種微創手術方式，但對于體積＞80mL 的BPH 患者，可選擇的術式較少，推薦選擇前列腺剜除或是開放前列腺手術[9]。但是由于開放手術創傷較大、出血較多，術后恢復慢，且隨著近年來微創技術的發展，各種激光前列腺剜除手術開始應用于臨床，本研究中所有病例均選擇HoLEP 治療。首先，HoLEP 最先在臨床開展[10]，該技術的優勢在于利用鈥激光良好的切割效應，沿包膜與增生腺體之間進行剜除再粉碎吸出，腺體切除較徹底，治療大體積前列腺更有優勢。其次，包膜間隙血管較增生組織明顯少，再利用鈥激光凝固血管的特性精確止血，具有顯著的止血效果，降低出血風險[11]。此外，由于其僅有0.4mm 的穿透深度，產生的能量易被持續膀胱沖洗的生理鹽水吸收，且HoLEP 沒有電場效應，可用于高齡合并多種基礎疾病、口服抗凝藥、安裝心臟起搏器患者，所以HoLEP 安全性更高[12，13]。張可新等[14]通過回顧性研究發現，采用HoLEP 治療128 例大體積BPH 患者效果確切，止血效果好，安全可靠。

本次研究對象是高齡BPH 患者，且患有高血壓、糖尿病等一種甚至多種其他系統疾病。研究[14]發現，大體積前列腺患者手術時間比非大體積前列腺患者更長，手術出血量也更多，這是由于前列腺體積越大，剜除的組織越多，組織粉碎器將剜除組織吸除所用時間越長，這也是影響手術時間的因素，但兩組出血量均不大，考慮為在包膜間隙進行HoLEP 操作，且鈥激光精確止血效果顯著所致。兩組患者均順利完成手術，術后并發癥主要為短暫性尿失禁，經過盆底肌肉鍛煉及排尿訓練，均未發展成真性尿失禁。盡管高齡高危患者手術風險大，但只要術前準備充分且操作者技術熟練，采用HoLEP是安全的。兩組患者術后留置導尿管及膀胱沖洗時間均較短，術后住院時間也較短；術后6 個月隨訪發現，兩組IPSS 評分、QoL 評分、PVR 及Qmax和術前比較，均明顯改善，說明不同體積高齡高危BPH 患者均適用HoLEP 治療，療效確切。

綜上所述，不同前列腺體積高齡高危BPH 患者均可采用HoLEP 治療，大體積組術中出血量較多，手術時間較長，但術后恢復情況、并發癥發生情況及6 個月療效與非大體積組相當，值得臨床推廣應用。