腹腔鏡遠端胃癌D2根治術對進展期胃癌患者效果及免疫功能、應激代謝的影響

周斌 魯商常 岳德亮 方孟園

胃癌可分為進展期胃癌（Advanced gastric cancer，AGC）與早期胃癌，由于早期胃癌缺乏特異性，導致超70%的患者來院就診時已處于AGC[1～3]。開腹胃癌根治術（Open radical gastrectomy，ORG）是臨床治療AGC 的經典及標準術式，具有術野廣闊、淋巴結清掃及病灶切除徹底等優勢，可幫助患者延長生存時間，但切口長、術中出血多，且對機體內環境損傷大，不利于患者術后恢復[4，5]。研究指出，采用腹腔鏡遠端胃癌根治術（Laparoscopic assisted radical gastrectomy，LARG）治療AGC 可進一步減少術中失血量，縮短患者康復進程[6]。另有研究指出，手術切除病灶，可致使患者機體處于應激代謝狀態[7]。但應用D2 式LARG 治療AGC 患者對機體應激代謝水平影響如何，尚未見報道。為此，本研究收集我院40 例AGC 患者，旨在探究D2 式LARG 應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我院2020 年1 月～2023年4 月40 例AGC 患者資料，按手術方案分成兩組。采用D2 式LARG 為A 組，采用ORG 為B 組，每組20 例。納入標準：①符合AGC 診斷標準[8]，并經活檢、臨床表現、胃鏡檢查證實；②胃鏡檢查證實癌組織侵犯漿膜層或胃壁肌層；③術前病灶定位提示腫瘤未播散或遠處轉移；④具備手術適應證；⑤臨床資料完整；⑥意識清楚，可正常交流；⑦無肺癌、腸癌、胰腺癌等其他癌癥。排除標準：①全身嚴重感染；②自身免疫性病癥；③失訪或不接受隨訪；④凝血功能障礙；⑤合并上腹部手術史及免疫治療或放化療；⑥LARG 轉ORG。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料對比

1.2 方法

1.2.1 A 組手術方法 A 組行D2 式LARG 治療。患者平臥位（頭高足低），全麻，建立氣腹，Trocar 五孔法進腹，經橫結腸無血管區離斷大網膜，剝離結腸系膜前葉、胰腺包膜，分離韌帶及血管，徹底清掃No.4d、No.4sb 淋巴結，顯露胃大彎，對胃結腸干予以解剖處理，完成No.14v 淋巴結清掃，顯露胃網膜血管（右側）后離斷，完成No.6 淋巴結清掃，顯露胃十二指腸動脈，并予以解剖處理，胃右動脈離斷后，完成No.12a、No.5 淋巴結清掃，解剖處理腹腔干3 大支，離斷胃左動脈，并完成No.7、No.8、No.9、No.11p 淋巴結清掃，離斷小網膜，完成No.1、No.3淋巴結清掃，術畢重建消化道并積極抗感染。

1.2.2 B 組手術方法 B 組行ORG 治療。患者平臥位，全麻，取正中手術切口于上腹部，入腹，探查腹腔，胃周血管予以離斷，將網膜切除，徹底清掃淋巴結，并將胃部切除，完成消化道重建，置管引流，關閉創口，術畢積極抗感染。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標 包括兩組切口總長度、手術耗時、淋巴結清掃數量、術中失血量。

1.3.2 應激指標 均于術前、術后1d、3d 取兩組靜脈血3mL，3 000r/min 離心10min（r=8cm），分離血清，放射免疫分析法測定游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、皮質醇（COR）、游離甲狀腺素（FT4）水平。

1.3.3 免疫功能 均于術前、術后1d、3d，以流式細胞儀（貝克曼，CytoFLEX）測定CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.3.4 術后恢復指標 包括兩組進流質飲食、離床活動、住院及肛門排氣時間。

1.3.5 并發癥 術后隨訪3 個月，統計兩組反流性胃炎、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比兩組淋巴結清掃數量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；A 組切口總長度、手術耗時與B 組相比更短（P＜0.05），術中失血量與B 組相比更少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術指標對比（）

表2 兩組手術指標對比（）

2.2 兩組應激指標對比術后1d、3d 兩組血清FT4、COR、FT3 水平與術前相比均升高，且A 組術后1d、3d 血清FT4、COR、FT3 水平與B 組相比更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應激指標對比（）

表3 兩組應激指標對比（）

注：與同組術前對比，aP＜0.05

2.3 兩組免疫功能對比術后1d、3d 兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與術前相比均降低，且A 組術后1d、3d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與B 組相比更高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組免疫功能對比（）

表4 兩組免疫功能對比（）

注：與同組術前對比，aP＜0.05

2.4 兩組術后恢復指標對比A 組進流質飲食、離床活動、住院及肛門排氣時間與B 組相比更短（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后恢復指標對比（，d）

表5 兩組術后恢復指標對比（，d）

2.5 兩組并發癥對比A 組并發癥發生率為0，B組為30.00%，A 組與B 組相比并發癥發生率更低（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組并發癥對比[n（%）]

3 討論

在我國，約90%的胃癌主體是AGC，其發生與遺傳、生活環境、飲食結構、幽門螺桿菌感染等多種因素有關，若不及時治療，不僅會影響患者生存質量，同時還可對其生命安全構成極大威脅[9，10]。

現階段，臨床針對AGC 患者最有效的治療手段仍以手術切除為主，但傳統ORG 手術切口長，手術風險大，術后并發癥發生率高，且由于術中需大范圍游離腹內組織，極易導致患者機體分泌大量急性期蛋白，不利于術后恢復。研究指出，成功的手術不僅需對疾病進行有效控制，同時還需最大限度減少對機體產生的損傷[11]。而D2 式LARG 遵從微創理念，在腹腔鏡技術輔助下完成操作，不僅能清晰觀察病灶及腹腔，徹底切除病灶，清掃淋巴結，而且具有操作便捷、并發癥少、術后轉歸快等優點，且有研究證實，該術式效果與ORG 相當[12]。本研究顯示，兩組淋巴結清掃數量相比，差異無統計學意義（P＞0.05），可見，D2 式LARG 與ORG 治療AGC患者均能有效清掃淋巴結；但A 組切口總長度、進流質飲食、離床活動、住院及肛門排氣時間、手術耗時較B 組短，術中失血量較B 組少，且A 組并發癥發生率較B 組低（P＜0.05），與既往研究結果[13]一致，說明，AGC 患者經D2 式LARG 治療更有助于優化手術及術后恢復指標，減少并發癥，提升手術安全性，促進患者術后轉歸。分析其原因：D2 式LARG 術中在腹腔鏡輔助下開展操作，可將術野放大，更利于醫者清晰觀察腹腔及病灶情況，快速清除病灶組織的同時，減少大范圍游離，降低并發癥發生風險，且手術切口總長度僅5cm 左右，對周圍組織、血管影響及損傷更小，繼而有助于減少術中出血，為術者保持清晰術野，避免因術野不佳導致手術耗時延長，避免腹腔組織長時間與空氣接觸，繼而更有助于患者術后恢復，縮短康復進程。

在外科手術中，術中組織牽拉、切除、游離等操作均為有創操作，可致使機體短期內處于分解消耗狀態，同時還可對機體免疫功能產生影響。其中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均是臨床評估機體免疫功能的指標，其表達與機體免疫功能呈正相關[14]。COR是機體應激反應的典型細胞因子，FT3、FT4 可反映應激代謝狀態[15]。本研究結果顯示，A 組術后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較B 組高，FT3、COR、FT4 水平較B 組低（P＜0.05），證實，D2 式LARG 治療AGC 患者對機體應激代謝及免疫功能影響更小。考慮可能是該術式耗時短、出血少、繼而對機體腹壁組織、神經產生副損傷更小，對機體應激代謝及免疫功能影響更小，體現了其微創特征。

綜上，AGC 患者經D2 式LARG 治療更利于優化手術及術后恢復指標，減少并發癥，同時在減輕對機體應激代謝及免疫功能產生的負面影響方面更具優勢。