以咳嗽為首發表現的抗合成酶抗體綜合征1 例

李睿 楊帆 吳昊 蔡祺琦

患者男，50 歲。因“咳嗽、咳痰伴惡心1 周+”于2021 年11 月25 日由成都醫學院第一附屬醫院門診收治入院。1 周前患者無明顯誘因下出現咳嗽、咳痰，痰量較少，為黃白色黏液痰，易咳出，伴有惡心，常于飯后出現，無發熱畏寒、盜汗、胸悶、氣緊、腹痛、腹脹等不適，無口干、眼干、關節痛、晨僵，無明顯肌痛和肌無力，無Gottron 征及雷諾現象。既往史無特殊。入院查體：生命體征平穩，雙肺呼吸音粗，聞及散在濕啰音，未聞及干啰音，余無特殊發現。入院后完善相關輔助檢查：血液分析、血生化、凝血4 項、血氣分析、涂片查抗酸桿菌、新型隱球菌莢膜抗原測定、細菌培養+鑒定、肺炎支原體衣原體檢測、呼吸道病原體抗原7 項檢測、結核分枝桿菌基因擴增檢測、血（1-3）-β-D 葡聚糖檢測（G 試驗）、半乳甘露聚糖試驗（GM 試驗）、真菌培養加鑒定（雙相）均未見明顯異常。ESR 16 mm/h，CRP 5 mg/L。抗核抗體陽性，滴度1∶1 000，其余自身免疫及血管炎檢查陰性、風濕3項檢查陰性。心電圖檢查：竇性心律，正常心電圖。2021 年11 月25 日胸部CT 平掃（圖1）示：雙肺多發條索、結節、斑片影，雙肺下葉為著，部分胸膜下病灶呈網格狀改變，鄰近支氣管稍牽拉擴張，考慮慢性炎性病變合并局部肺間質改變可能，請結合臨床。雙肺尖胸膜下見少許肺大皰/肺氣囊。雙側胸膜局部增厚。肺功能檢查示：中度限制性通氣功能障礙；用力呼出75%肺活量時的最大瞬間呼氣流量降低；氣道阻力在正常范圍，彌散功能輕度下降。激發試驗陰性。2021 年11 月26 日纖維支氣管鏡檢查示：符合炎癥性改變，請結合臨床檢查。全腹彩色超聲檢查（腹部、泌尿）示：（1）膽囊結石；（2）左腎囊腫：（3）前列腺測值高限。無痛胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎。硬質支氣管鏡冷凍活檢送檢標本，病理檢查申請診斷意見：肺組織慢性炎，局灶區域纖維組織增生，呈機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）改變。

圖1 2021年11月25日胸部CT

結合患者上述現病史、體征和實驗室檢查結果，患者炎癥指標并不高，故非感染因素引起，重點考慮結締組織相關性間質性肺疾病。予以心電監護；低流量氧療；頭孢美唑鈉2.0 g 靜脈滴注，12 h/次，抗感染治療；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜脈滴注，1 次/d 抗炎；輔以止咳、化痰、護胃、解痙平喘等對癥治療。2021 年12 月3 日復查胸部CT 平掃（圖2）示：雙肺多發條索、結節、斑片影，雙肺下葉為著，部分胸膜下病灶呈網格狀改變，鄰近支氣管稍牽拉擴張，考慮慢性炎性病變合并局部肺間質改變可能，較前片（2021年11月25日）稍進展。遂經過全科討論后將甲強龍調整為80 mg，靜脈滴注，1 次/d 抗炎，2021 年12 月20 日再次復查胸部CT（圖3）示：雙肺多發條索、結節、斑片影，雙肺下葉為著，部分胸膜下病灶呈網格狀改變，鄰近支氣管稍牽拉擴張，考慮慢性炎性病變并局部肺間質改變可能，與前片（2021 年12月3日）大致相仿。患者于2021年12月25 日咳嗽癥狀基本消失后予以出院。出院后繼續給予醋酸潑尼松片25 mg 口服，1 次/d（每周減量1 片，5 mg/片），吡非尼酮200 mg 口服，3 次/d 抗纖維化治療；并建議患者出院后至四川大學華西醫院進行肌炎相關抗體檢查，結果提示：抗Jo-1 抗體IgG：10 AU 增高；涎液化糖鏈抗原（krebs von den lungen-6，KL-6）：3 015 U/mL 增高，抗EJ 抗體IgG：48 AU 增高，抗心磷脂抗體及抗B2 糖蛋白Ⅰ抗體均陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體陰性。最終診斷為抗合成酶抗體綜合征（antisynthetase syndrome，ASS）相關間質性肺疾病，繼續口服醋酸潑尼松片5 mg，1 次/d 抗炎；吡非尼酮200 mg，2 次/d 抗纖維化治療。患者出院后分別于2022 年3 月29 日、5 月16日、6 月28 日、10 月8 日、12 月14 日門診隨訪，并完善胸部肺部高分辨率CT（圖4-8），復查肺功能提示：中度限制性通氣功能障礙，彌散功能輕度下降（與前相仿）。復查抗核抗體、肝腎功能、電解質、血常規均未見明顯異常，患者無明顯咳嗽癥狀，胸部CT 可見雙肺病灶較前吸收好轉。本病例報告經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2023CYFYIRBBA-Nov07）。

圖2 2021 年12 月3 日胸部CT

圖3 2021年12月20日胸部CT

圖4 2022 年3 月29 日胸部CT

圖5 2022年5月16日胸部CT

圖6 2022 年6 月28 日胸部CT

圖7 2022年10月8日胸部CT

圖8 2022 年12 月14 日胸部CT

討論ASS 是一種以血清中抗氨酰tRNA合成酶抗體陽性為特征的特發性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）[1]。抗合成酶抗體中抗Jo-1 抗體最常見，占70%～90%；其次為抗PL-7 抗體和抗PL-12 抗體，約占10%；除此之外還包括抗EJ、KS、OJ、Ha、Zo 抗體等[2]。

皮膚、肺臟、關節和心臟等多個系統及器官均可被IIM 累及，而間質性肺疾病是IIM 累及肺臟的最常見臨床表現。在呼吸科就診的部分IIM-間質性肺疾病患者，IIM 相關臨床表現輕微或不典型，極易漏診、誤診。IIM-間質性肺疾病的主要臨床表現有：肌炎（對稱性近端肌無力、肌痛），皮疹（如眶周紅斑、Gottron 疹、Gottron 征、披肩征、“V”字征、甲周紅斑、皮膚潰瘍），雷諾現象，非侵蝕性關節炎，技工手，不明原因發熱等。而肺部癥狀表現為咳嗽、咳痰、活動后氣促、呼吸困難。影像學表現主要包括4 種類型：非特異性間質性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、OP、NSIP-OP、尋常型間質性肺炎[3-4]。

ASS 診斷標準：血清抗合成酶抗體陽性且至少滿足一項臨床表現[雷諾現象、關節炎、間質性肺疾病、發熱（未找到其他導致發熱的病因）、技工手。ASS-間質性肺疾病的診斷常涉及多學科，如呼吸科、風濕免疫科、皮膚科、放射科，建議采取多學科專家共同參與討論模式以提高診斷的靈敏度和特異度[5]。此外，應對此類患者的病情進行全面評估，包括患者的疾病活動性、受累臟器的嚴重程度、是否存在預后不良的危險因素（如急性/亞急性起病、間質性肺疾病快速進展、老年、低氧血癥、低淋巴細胞血癥、鐵蛋白、KL-6、CRP 升高和用力肺活量較低），為制定合理的治療方案、判斷預后提供依據[6-7]。

目前，激素以及免疫抑制劑（如環孢素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤）是治療ASS-間質性肺疾病的主要藥物[8-9]，同時應依據間質性肺疾病起病形式、嚴重程度、胸部CT（病變可逆性）、肺外癥狀、藥物安全性等綜合考慮用藥。初始治療1 個月后，應對患者臨床癥狀、高分辨率CT 和肺功能進行復查，評估患者對前期治療的反應，監測相關藥物不良反應[10]。