宮腔粘連分離手術后延長球囊子宮支架放置時間的臨床價值探討

蔣曉麗 金小英

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是由于創傷、感染等導致子宮內膜基底層損傷、肌層裸露、異常修復而引起的子宮內膜組織纖維化。根據《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》，針對存在不孕不育、反復流產、月經減少且有生育要求的患者，宮腔粘連分離手術（transcervical resection of uterine adhesion，TCRA）可作為治療首選[1]。但TCRA 術后IUA 易復發，有研究表明，IUA 嚴重的患者術后復發率最高可達62.5%[2]，因此降低TCRA 術后再粘連率、改善患者預后成為臨床關注的重點。研究證實TCRA 術后放置球囊子宮支架的療效優于放置宮內節育器[3-4]。《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》認為球囊支架留置宮腔的時間以5～7 d 為宜[1]，而有研究指出大部分IUA 復發往往在1 周～1 個月[5-6]，故本研究對延長TCRA 術后球囊子宮支架留置宮腔時間的臨床價值及其安全性作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2022 年2 月至2023 年5 月在嘉興市婦幼保健院宮腔鏡診治中心接受TCRA 手術治療的中度IUA 患者83 例為研究對象。納入標準：（1）育齡期有生育要求的IUA 患者；（2）按美國生育學會（American Fertility Society，AFS）1988 年IUA 評分標準進行評分，入組患者AFS≥5 分；（3）無宮腔鏡檢查、手術的禁忌證；（4）陰道分泌物、內分泌功能以及乳腺等相關術前檢查均無異常；（5）無排卵異常；（6）無雌、孕激素用藥禁忌證；（7）同意宮腔鏡二次探查甚至三次探查者。排除標準：（1）合并卵巢、垂體、下丘腦性閉經者及子宮內膜惡性病變者；（2）合并嚴重高血壓、心臟病等心腦血管疾病者；（3）患有生殖系統結核者；（4）合并有子宮平滑肌瘤、子宮腺肌癥、子宮畸形以及子宮內膜異位癥等影響生育可能的疾病；（5）急性或慢性生殖道炎癥；（6）不明原因的陰道不規則出血患者；（7）不能接受本研究或失訪患者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組43 例和對照組40 例。兩組患者年齡、病程、進宮腔操作次數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：嘉婦保倫審2022 研第146 號），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術方法 所有患者均在月經干凈3～7 d 內手術（術前禁止同房），手術均由經驗豐富的宮腔鏡手術醫師團隊開展（團隊成員均為本院宮腔鏡診治中心核心骨干，副高及以上職稱，經過專業培訓，有5 年以上宮腔鏡手術基礎，能實現手術流程與手術操作的同質化）。手術在喉罩全麻下進行，以0.9%氯化鈉溶液為膨宮介質，膨宮壓13 kPa，以微型剪機械分離粘連為主，嚴重難分離處使用汽化電切處理。手術結束時每例患者宮腔均放置一次性使用球囊子宮支架（江蘇省華星醫療器械實業有限公司，型號：ZJ-3），使用針筒自球囊尾部注射滅菌注射用水3 mL。

1.3 術后處理 對照組患者術后靜脈滴注抗生素1 d出院，后改口服鹽酸多西環素（永信藥品工業（昆山）股份有限公司，規格：0.1g，批號：H20030627）1 片，2 次/d，共6 d，術后1 周門診取出球囊子宮支架。觀察組術后靜脈滴注抗生素1 d 出院，改口服鹽酸多西環素1 片，2 次/d，共10 d，出院時將宮腔球囊尾部平宮頸外口處剪斷，放空囊內滅菌注射用水，待下次月經干凈后3～7 d 來院行宮腔鏡二次探查時取出。兩組患者均術后當天即口服芬嗎通（荷蘭Abbott Biologicals B.V/Abbott B.V 公司，規格：雌二醇片含雌二醇2 mg，雌二醇地屈孕酮片含雌二醇2 mg 和地屈孕酮10 mg，批號：H20150345）1 片，1 次/d，共28 d，以預防粘連復發。術后4～5 d 加用阿司匹林（德國Bayer AG 公司，規格：100 mg/片，批號：H20130340）1 片，1 次/d，以減少服用雌激素所致血栓風險及改善內膜血供。

1.4 觀察指標 兩組患者均在下次月經干凈3～7 d 內行宮腔鏡二次探查，如術中發現宮腔復粘，則盡可能給予粘連分解，并視粘連嚴重程度必要時再次放置球囊（再次放置球囊時間為1 周，處理同對照組）；如無明顯復粘，則鼓勵患者積極試孕或盡早進行輔助生殖。

1.4.1 IUA 程度 采用AFS 評分評估IUA 程度。宮腔鏡術中行AFS 評分，IUA 范圍＜1/3 計1 分，1/3～2/3 之間計2 分，＞2/3 計4 分；粘連呈膜狀計1 分，薄膜與致密之間計2 分，致密粘連計4 分；月經正常計0 分，月經減少計2 分，閉經計4 分。輕度粘連：1～4 分；中度粘連：5～8 分；重度粘連：9～12 分。

1.4.2 月經改善情況 月經改善指術前出現經量減少者術后月經量增多，術前閉經者術后出現月經。

1.4.3 宮腔形態改善情況 宮腔鏡二次探查時評估宮腔情況。完全恢復：宮腔形態恢復正常，無粘連，可見雙側子宮角及輸卵管開口；基本恢復：宮腔形態基本恢復，局部存在粘連，粘連范圍較術前減少；無效：術后宮腔再次出現粘連，甚至粘連面更廣泛。

1.4.4 術后并發癥發生情況 兩組患者均在取出球囊子宮支架時留取球囊表面分泌物行細菌培養，并行婦科檢查，記錄腹痛、發熱等感染情況，出血、子宮穿孔、球囊子宮支架脫落、球囊子宮支架取出時表面細菌培養陽性率等。

1.5 統計學處理 采用R 4.0.5 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后IUA 程度比較 兩組患者治療前宮腔AFS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者宮腔AFS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療前后宮腔AFS 評分比較（分）

2.2 兩組患者治療后月經改善情況比較 觀察組患者治療前出現月經減少35 例，其中出現閉經2 例；對照組患者治療前出現月經減少28 例，無閉經患者。治療1 個月后，觀察組患者經量減少者出現經量增多27例，閉經者出現月經2 例，月經改善率為82.9%（29/35）；對照組患者經量減少者出現經量增多21 例，月經改善率為75.0%（21/28）；兩組患者月經改善率比較，差異無統計學意義（χ2＝0.586，P=0.444）。

2.3 兩組患者治療后宮腔形態改善情況比較 觀察組患者治療后基本恢復26 例（60.5%），完全恢復17 例（39.5%）；對照組患者治療后基本恢復36例（90.0%），完全恢復4例（10.0%）；觀察組患者治療后宮腔形態改善情況優于對照組，差異有統計學意義（χ2＝9.565，P=0.002）。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較 對照組所有患者取出球囊時表面分泌物細菌培養均為陰性，術后隨訪過程中僅1 例在球囊取出后1 周出現盆腔炎，經過積極抗炎治療后好轉，不影響宮腔鏡二次探查。觀察組患者取出球囊時表面分泌物細菌培養結果提示2例奇異變形桿菌陽性，5 例大腸埃希菌陽性，1 例糞腸球菌陽性，1 例多種細菌混合生長，2 例留置球囊子宮支架期間出現外陰瘙癢后完善陰道分泌物檢查提示陰道炎，2 例患者在剪斷球囊子宮支架尾部延長放置期間出現球囊子宮支架自行脫落。所有患者均未發生子宮穿孔、術中術后大出血等嚴重并發癥，無一例因癥提前取出球囊子宮支架。觀察組患者術后并發癥發生率為30.2%（13/43），高于對照組的2.5%（1/40），差異有統計學意義（χ2＝11.366，P=0.001）。

3 討論

IUA 的發病機制目前尚未完全明確，主要與子宮內膜基底層破壞，無法正常修復相關[7]。常見的病因有各類進宮腔操作、生殖道炎癥（子宮內膜炎、生殖器結核等）。Jansen 等[8]研究發現宮腔鏡電切處理IUA 子宮穿孔率高達4.5%，故本研究主要采用微型剪刀機械分離粘連，以期保護更多殘存子宮內膜[9]，避免子宮穿孔等嚴重并發癥發生。TCRA 術后1 個月內易發生炎癥反應，粘連易再發，但此時常為膜狀粘連，易分離[10]，故本研究選擇在下一次月經干凈3～7 d 內即行宮腔鏡二次探查。隨著進宮腔操作次數增加，IUA 逐漸加重，術中盡可能分離所有IUA，恢復正常宮腔形態，以在宮頸內口水平可見雙側輸卵管開口為結束操作標準[10]，避免反復宮腔鏡操作。

球囊子宮支架有類似宮腔的外形，輕薄的材質，可減少對子宮內壁的壓迫，減輕損傷。在注水充盈后充分支撐子宮腔，分隔宮角，可靠止血同時引流滲出液，促進術后創面愈合[11]。觀察組在術后24 h 離斷球囊尾部放出球囊內注水，能使其繼續發揮支架作用，有效減少側壁粘連尤其是兩側宮角粘連的復發。一項前瞻性隨機對照試驗比較TCRA 術后在宮腔內放置球囊子宮支架7、14 和28 d 的相對療效，結果顯示留置28 d 后IUA 復發率及宮腔AFS 評分明顯低于其他兩組[10]，與本研究結果一致，提示TCRA 術后延遲取出球囊子宮支架，有利于鞏固和維持術后重建的宮腔形態，防止IUA 現象在短期內再次發生。也有學者將COOK 球囊放置宮腔3 個月，結果顯示在預防術后再粘連、改善月經、提高受孕率等方面效果更好[12]。曾薇薇等[13]研究則認為COOK 球囊放置30 d 對改善宮腔形態，降低AFS 評分，提高妊娠預后等均有好處，但留置時間＞2 個月在上述觀察指標中并無更優效果，而潛在的感染風險卻增加。本研究中兩組患者治療后1 個月月經量均較治療前有所改善，但組間比較差異無統計學意義，考慮與隨訪時間較短有關。

感染是導致IUA 的可能因素之一。有學者認為因球囊子宮支架尾部長約7～8 cm，即使術畢將球囊尾部彎曲推至宮頸后穹隆，也可能脫出陰道，需患者自行還納，增加感染風險。為避免上述情況發生，也有學者在留置球囊子宮支架1～7 d 內距宮頸外口1～3 cm 離斷球囊尾部[4、14-15]。楊雪等[16]研究認為細菌在球囊、子宮頸管和陰道間的定植存在相關性，有經陰道逆行感染的可能，故TCRA 術后放置球囊子宮支架需常規應用抗菌藥物預防感染。本研究觀察組在TCRA 術后適當延長抗生素使用時間并在剪斷球囊尾部時盡可能使斷端完全回縮至宮頸管內。結果顯示觀察組患者球囊表面分泌物細菌培養陽性率仍較高，經積極治療后未發生嚴重并發癥。此外，觀察組有2 例患者球囊子宮支架自行脫落，但不影響宮腔鏡二次探查，考慮原因有：（1）因放出球囊內注水后球囊子宮支架體積縮小，且宮腔鏡手術操作及球囊子宮支架易刺激子宮內膜釋放前列腺素, 引起子宮平滑肌的異常收縮，促使宮腔異物排出；（2）需考慮患者是否存在宮頸功能不全，在后續隨訪中進一步跟進，必要時建議患者在妊娠早期行預防性宮頸環扎。

本研究仍存在以下不足：單中心小樣本容量研究，需更多中心、更大的樣本容量支持從而進一步驗證本研究相關結論，并需延長隨訪時間以觀察遠期療效。

綜上所述，延長中度IUA 患者TCRA 術后球囊子宮支架放置至下一次月經干凈3～7 d 內取出，對維持術后重建的宮腔形態，減少粘連復發都有一定的好處，雖存在一定并發癥，積極處理后可治愈，值得臨床推廣。