佟杰教授治療2型糖尿病驗案

周海波 葛佳興 郝迪

【摘要】糖尿病歸屬于中醫的“消渴”病的范疇，是一種常見的慢性病，本篇論述2例2型糖尿病患者的診治，佟杰教授認為該病的基本病因病機是陰虛燥熱，陰虛日久傷肺，此為上消，予以玉液湯益氣滋陰。同時陰虛日久造成血瘀，故給予六味地黃丸加當歸地黃湯，滋陰補腎、活血化瘀，結合運用治療糖尿病的相關西藥，臨床療效顯著，其為臨床治療糖尿病提供了新思路。筆者有幸跟師，茲以總結，以示其治。

【關鍵詞】2型糖尿病；消渴；治療；醫案

Professor Tong Jie’s treatment of type 2 diabetes

ZHOU Haibo， GE Jiaxing， HAO Di

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Diabetes belongs to the category of“Xiaoke”disease of traditional Chinese medicine， is a common chronic disease， this paper discusses the diagnosis and treatment of 2 cases of type 2 diabetes patients， Professor Tong Jie thinks that the basic cause of the disease is Yin deficiency and heat， Yin deficiency for a long time to hurt the lung， this is Shangxiao， Yuye decoction Yiqi nourishing Yin. At the same time， Yin deficiency caused blood stasis for a long time， so Liuwei Dihuang pill combined with Danggui Dihuang decoction， nourishing Yin and tonifying kidney， promoting blood circulation and removing blood stasis， combined with the treatment of diabetes related western medicine， the clinical effect is remarkable， which provides a new idea for the clinical treatment of diabetes. I have the honor to follow the teacher， here to summarize， to show its treatment.

【Key Words】Type 2 diabetes； Quenching thirst； Treatment； Medical case

糖尿病是一組因胰島素絕對或相對分泌不足和胰島素利用障礙引起的碳水化合物、蛋白質，脂肪代謝紊亂性疾病。臨床表現為血糖水平升高、并可伴有血脂異常。近30余年，我國糖尿病的患病率明顯上升，中華醫學會在全國流行病學調查顯示，我國18歲及以上糖尿病患病率為11.2%。近年來，糖尿病的知曉率（36.5%）、治療率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍處于較低水平。糖尿病的患病率、并發癥所致致殘率、病死率以及居民總體健康危害已居于除非感染疾病的第3位，是人類過早患病和死亡，尤其是早發心腦血管疾病、截肢和腎衰的主要原因，糖尿病不僅給患者身心造成危害，同時給社會和家庭帶來嚴重的負擔。[1]佟杰教授為河北省名中醫，秦皇島市中醫醫院內分泌一科主任醫師，研究生導師，從事臨床及科研活動近40年，經驗豐富，善用中藥治療2型糖尿病及其相關并發癥，效果顯著，現筆者有幸侍診，通過醫案2則來將導師在臨床治療2型糖尿病經驗做一分享。

現代醫家多將2型糖尿病歸屬于消渴病范疇?！兑娐勪洝肥觯骸拔迮K、五志之火，皆有真液以養之，故凝聚不動。而真液猶賴腎之陰精，胃之津液，交灌不竭。若腎胃之水不繼，則五臟之真陰隨耗，五志之火翕然內動，上、中、下三消之病作矣”。《見聞錄》中論述的消渴病與現代醫家所論述的并不相同，其根據患者的病因病機、臨床癥狀，將消渴概括為“消癉、脾癉、熱中、消中、鬲消、消渴”幾類，“脾癉”是指濕邪困脾，味口甘者；“熱中、消中”是指中焦有熱，胃熱多食善饑；“鬲消”是指心火盛致肺熱，飲水量多而食量減少，小便清利，大便正常。《太平圣惠方》中提出：“三消者。本起腎虛。或食肥美之所發也。腎為少陰。膀胱為太陽。膀胱者。津液之府為涕腎冷陰少年服乳石熱藥。耽嗜酒肉葷辛。熱面炙爆。荒淫色欲。不能將理。致使津液耗竭。元氣衰虛。熱毒積聚于心肺。腥膻并傷于胃腑。脾中受熱。小臟干枯。四體羸。精神恍惚?？诳嗌喔?。日加燥渴。一則飲水多而小便少者。消渴也。二則吃食多而飲水少。小便少而赤黃者。消中也。三則飲水隨飲便下。小便味甘而白濁。腰腿消瘦者。消腎也。斯皆五臟精液枯竭。經絡血澀。榮衛不行。熱氣留滯。遂成斯疾也?！弊源耍笫泪t家多以“三消理論”為基本治療原則治療消渴病。故上消者宜清熱潤肺、生津止渴；中消者宜清胃瀉火、養陰增液；下消者宜滋陰補腎、行氣潤燥；過程中應將活血化瘀貫穿始終[2]。

案1

張某，男性，40歲，職工。2022年6月20日就診。患者既往糖尿病病史2年余，起病時具有三多一少癥狀，平素間斷口服“阿卡波糖咀嚼片”，（具體藥量不詳），但每次血糖控制平穩后停服口服藥。飲食控制不佳，血糖控制較差，尤以餐后血糖高。近半月余，患者勞作后出現口干口渴，尿頻癥狀加重，多渴喜飲同時伴有短氣、乏力、多汗，手足心熱，夜間尤甚，大便干結，小便頻數，睡眠尚可，舌質紅，苔薄黃，脈緩?；灴崭寡?0.0mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%，尿糖陽性，肝腎功能、心電圖均正常，故中醫診斷為：消渴病，氣陰兩虛證。治療原則：益氣養陰，疏肝健脾。西醫診斷：2型糖尿病 。佟杰教授給予診療方案： 玉液湯加減。方藥如下：黃芪24g，葛根24g，蒼術15g，懷山藥30g，丹參24g，玄參15g，玉竹24g，石斛15g，黃連15g，枸杞子24g，地骨皮15g，黨參15g，金銀花24g，甘草10g。共7劑，每日1劑，顆粒劑，早晚兩次開水沖服，并囑其嚴格控制飲食，加強運動。

2022年7月1日患者二診，患者自述日常嚴格遵照醫囑，控制飲食，并配合運動，現癥見，尿量減少，乏力、氣短癥狀改善，余無不適，舌質紅，苔薄黃，脈沉細。現查空腹血糖8.2mmol/L，處方：上方加當歸10g，白芍30g。共7劑，1劑/d，顆粒劑，分早晚兩次開水沖服，繼續飲食控制，加強運動。

2022年9月2日三診，患者現偶有乏力，氣短，二便可，舌質淡紅，苔薄黃，脈沉細，查患者空腹血糖6.0mmol/L，尿糖陰性，糖化血紅蛋白5.3%。處方：沿用原方。14劑，2劑/d，水煎服，分早晚兩次1溫服，囑其堅持飲食控制并配合運動療法。后門診隨診，病情穩定。

按語：中醫認為消渴病因先天稟賦異常，多食肥甘厚膩，久臥久坐少動而成，辯證當辯虛、損、熱、熱、郁、瘀等不同病程特點，并且中醫認為飲食無度會傷及中焦，導致人體運動功能失調，熱度燥邪積于內而不得外溢，進而造成人體少津少液，使人易饑餓或者縱欲過度，使得腎精脾精虧損。腎虛火積于靜腑，上行至肺，胃燥熱，燥熱傷陰，虛火上延至陰陽氣虛血，則需滋陰補陽，益氣養血。

方用黃芪配伍生地降尿糖，是取黃芪的補中、益氣、升陽固腠理與生地滋陰、固腎精的作用，防止飲食精微的漏泄。葛根甘平，清揚升散，既能發表散邪，還能擴張腦、心血管，改善腦、心血循環，降低血糖。丹參，苦寒，色赤入走血分，既能活血化瘀、去瘀生新，又能涼血消癰，鎮靜安神，降低血糖。丹參葛根二藥配伍，相互促進，活血化瘀，去瘀生新，降低血糖之力益彰。藥理研究表明，蒼術和玄參都有延長降低血糖時間的作用，蒼術雖為燥，但可以伍玄參之潤。山藥甘平，不熱不燥，補而不膩，以補脾胃，助消化補脾益氣。玉竹甘平，可補中益氣，除煩止渴，石斛滋陰除熱，消渴。金銀花芳香而甘，健脾益肺。黃連瀉心火，除脾胃中濕熱，治煩躁惡心，郁熱在中焦。地骨皮可清郁火。全方補氣生津，治虛顧實，升清布液，流氣輸津，治本的同時，滋陰兼助陽氣。

2.1 病因病機分析

消渴病多因多飲、多食、多尿，乏力、消瘦或尿中有甜味，為主要臨床表現的一種疾病。[3]消渴病病因多復雜。先天稟賦不足，臟腑柔弱?！稘健吩唬骸跋手。云鹩谀I”。飲食不節，偏食偏嗜，形體肥胖。情志內郁，郁火傷津，長期肝氣郁結，失于疏泄，火熱熾盛，上灼肺津，下耗腎精，致消渴病。房勞過度，長期飲酒，房事不節，縱欲過度損耗腎精，虛火內生，上蒸肺腎，以致于陰虛燥熱，發為消渴。消渴病多是由肺、胃、腎三臟，燥熱陰虧，水谷轉輸失常所導致的疾病，病屬陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標，燥甚則陰虛甚，陰虛則燥熱甚，上至肺熱燥陰虛，津液是于輸布，胃失濡潤，腎氣滋助，中焦胃熱熾盛，上灼肺津，下損腎陰，下焦則腎陰不足，虛火上炎，致肺燥、胃熱、腎虛三焦同病。劉河間《三消論》：“此乃五志過極，腎從火化，熱盛傷陰，致乏消渴[3]?！?/p>

2.2 中醫藥治療

治本補腎，滋陰兼顧助陽，三消源本于腎，故主要以補腎為主，由于消渴陰虛為本，燥熱為標，故常以六味地黃湯為基礎方，組方配伍注重陽中求陰，陰中求陽的原則。正如張景岳《新方八略引》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，待陽生陰盈，腎氣充盛，則蒸化封藏之功自復，故諸癥隨之而減輕。補氣生津，治虛固實，津虛不可化氣，致使陰陽兩虛，氣津兩傷，或因氣虛不可生津者，應當以補氣為主而化陰生津。升清布液，流氣輸津，脾氣虛弱，氣不化津，津因氣而虛者，則應補氣生津，同時可配伍葛根升清，以生津止渴之效。若因肝火上炎刑金，耗傷胃液，下損腎精，又應當滋陰生津藥中配伍柴胡升散以舒郁，并加丹皮，地骨皮清泄郁火。潤燥活血，瘀則化津自生，津血同源，可相互轉化，陰虛燥熱，津液虧少難以載血循經，燥熱內灼，可致血瘀，瘀熱在內，化熱傷陰，使得消渴病后期，陰虛血瘀并行。

糖尿病是一種發病率極高、病情漫長且很難治愈的疾病，其病程長，合并癥多，常常涉及心、腦、腎等重要臟器，影響患者生活質量，嚴重者可危及生命。因此控制血糖水平，控制病情顯得尤為重要。西醫主要通過口服降糖藥物聯合胰島素注射，其降糖起效快，效果好，但一些藥物對肝腎損害，且長時間使用可能出現胰島素抵抗，所以西醫治療仍然存在一定的局限性。而中醫藥療法在改善臨床癥狀、延緩病情發展，防止并發癥，提高患者生命質量方面，取得了較好的臨床效果，且毒副作用小，深得廣大患者認可。糖尿病歸屬于中醫“消渴癥”的范疇，其病因病機為過食肥甘厚膩以致燥熱之證，熱蒸氣上，最終產生“三多一少”癥狀。

玉液湯，具有益氣生津、固腎止渴之效，本方當治脾氣不升，真陰不足，脾腎兩虛者?！夺t學衷中參西錄》：“消渴一證，多由于元氣不升，此方乃升元氣以止渴者也。方中以黃芪為主，得葛根能升元氣。而又佐以山藥、知母、花粉以大滋真陰，使之陽升而陰應，自有云行雨施之妙也。用雞內金者，因此證尿中皆含有糖質，用之以助脾胃強健，化飲食中糖質為津液也。用五味者，取其酸收之性，大能封固腎關，不使水飲急于下也?！绷兜攸S湯，具有補益肝腎之功，主治肝腎陰虛、肝腎精虧之效。六味地黃湯中當以熟地為君，有滋陰補腎、填精益髓的功效；用補肝腎澀精的山茱萸和健脾固腎之山藥為臣藥，三味補藥相配伍有滋腎、益肝、益脾的作用。佐用澤瀉利水滲濕、瀉腎水，防熟地之滋膩，丹皮清泄腎火，涼肝而瀉陰中之伏火，兼制山茱萸之濕澀；茯苓滲濕健脾，既助山藥補脾，又助澤瀉利水，且防熟地滋膩有礙運化。六味地黃湯加用當歸六黃湯當有補益肝腎，祛瘀通絡之效。佟杰主任將兩方合用，治療糖尿病取得了良好的臨床療效。希望筆者對此經驗的總結可為各位同道所用。

參考文獻

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[2] 張美珍，史麗偉，楊亞男，等.糖尿病中醫治療思路新探[J].世界中醫藥，2022，17（14）：2071-2074.

[3] 劉宗靂，劉夢，潘賜明，等.張曉琳教授中西醫結合治療重癥糖尿病醫案舉隅[J].云南中醫學院學報， 2022，45（4）：39-42.

[4] 王冬香，于建鋒，彭飛，等.中醫辨證治療2型糖尿病的臨床分析[J].糖尿病新世界，2020，23（20）：87-89.