膿毒癥患者血清VitD、FRT、HB-EGF表達(dá)情況與預(yù)后預(yù)測價值探討

唐 寧,湯展宏,易其瓊

(1. 廣西壯族自治區(qū)南寧市武鳴區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣西 南寧 530199; 2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣西 南寧 530021)

膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征,隨著病情進(jìn)展會引起器官功能障礙而導(dǎo)致死亡,病死率較高,因此尋找可快捷、準(zhǔn)確評估患者預(yù)后的指標(biāo)對臨床治療及患者生存質(zhì)量具有重要意義[1]。目前已有研究[2]表明,膿毒癥患者普遍存在維生素D(vitamin D, VitD)缺乏情況,且患者更易發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥,并出現(xiàn)器官功能障礙等并發(fā)癥,其在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。鐵蛋白(ferritin, FRT)是一種鐵貯存蛋白,在多種心血管疾病及肝細(xì)胞損傷、炎癥中起到重要作用,但在重癥感染性疾病中的機(jī)制尚不清楚[3]。血清肝素結(jié)合性表皮生長因子(heparin-binding epidermal growth factor, HB-EGF)對血管穩(wěn)定性起到重要作用,參與膿毒癥炎性反應(yīng),可因為患者休克和多功能障礙等并發(fā)癥,影響患者預(yù)后[4]。但關(guān)于膿毒癥患者血清VitD、FRT、HB-EGF水平與預(yù)后相關(guān)性及其預(yù)后預(yù)測價值方面的研究較少[5]?；诖?本研究以某院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的86例膿毒癥患者為研究對象,檢測膿毒癥和非膿毒癥及不同預(yù)后患者血清VitD、FRT、HB-EGF水平,分析其表達(dá)水平與膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系,旨在為膿毒癥患者預(yù)后評估提供有價值的預(yù)測指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月—2022年1月ICU收治的86例膿毒癥患者作為研究對象(病例組);并選擇ICU中60例非膿毒癥患者作為對照組。隨訪膿毒癥患者1個月后預(yù)后情況,將患者分為存活組和死亡組。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合美國重癥醫(yī)學(xué)會和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],年齡>18歲;②無凝血功能異常或免疫功能缺陷;③患者或家屬知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并慢性肝、腎及免疫性疾病者;②入院24 h內(nèi)死亡;③近3個月內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素類藥物者;④合并惡性腫瘤者。本研究獲該院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 取患者外周血約3 mL,以3 000 r/min,離心15 min,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清VitD、FRT水平,試劑盒分別購自德國D&G公司和上海西唐生物科技有限公司,相關(guān)操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。采用MILLI-PLEX MAP Human Cytokine/Chemokine Magnetic BeadPanel(Millipore Corp)多重蛋白檢測試劑盒測定血清HB-EGF水平。使用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha, TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β, IL-1β),試劑盒均購自Abcam公司。使用全自動生化分析儀檢測白細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)。進(jìn)入ICU后采用急性生理和慢性健康評分量表[7](acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)評分、序貫器官衰竭估計(sequential organ failure assessment, SOFA)[8]評分進(jìn)行評估。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較膿毒癥和非膿毒癥及不同預(yù)后患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β、FRT、VitD、HB-EGF等臨床資料;②采用Pearson相關(guān)性分析血清VitD、FRT、HB-EGF表達(dá)與膿毒癥相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系;③根據(jù)血清VitD、FRT、HB-EGF水平繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線),以曲線下面積(AUC)評估膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值,AUC越大,預(yù)測價值越高。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 86例膿毒癥患者(病例組)中肺部感染32例,顱內(nèi)感染9例,腹腔感染29例,泌尿系統(tǒng)感染16例;男性47例,女性39例。60例非膿毒癥患者(對照組)中腦梗死36例,腦出血24例;男性33例,女性27例。病例組與對照組患者性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);而病例組膿毒癥患者白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β、FRT水平均高于對照組,VitD、HB-EGF水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 不同預(yù)后患者臨床資料比較 隨訪膿毒癥患者1個月后預(yù)后情況,55例存活,31例死亡。存活組和死亡組患者白細(xì)胞計數(shù)、CRP、IL-6水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);而死亡組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、PCT、TNF-α、IL-1β、FRT水平均高于存活組患者,VitD、HB-EGF水平低于存活組患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后患者臨床資料比較

2.3 血清VitD、FRT、HB-EGF表達(dá)水平與膿毒癥相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,VitD與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT、TNF-α呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(均P<0.05),與IL-6、IL-1β無相關(guān)性(均P>0.05);HB-EGF與APACHE Ⅱ評分、CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(均P<0.05),與SOFA評分、白細(xì)胞計數(shù)無相關(guān)性(均P>0.05);FRT與APACHEⅡ評分、SOFA評分、白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β呈正相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)。見表3。

表3 血清VitD、FRT、HB-EGF表達(dá)水平與膿毒癥相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 血清VitD、FRT、HB-EGF表達(dá)水平對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值 當(dāng)血清VitD截斷值為21.45 μg/L時,預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC為0.69(95%CI:0.53～0.73),靈敏度為72.36%,特異度為68.54%;當(dāng)血清FRT截斷值為10 354.62 ng/mL時,預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC為0.72(95%CI:0.55～0.76),靈敏度為75.68%,特異度為69.32%;當(dāng)血清HB-EGF截斷值為216.59 pg/mL時,預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC為0.75(95%CI:0.57～0.81),靈敏度為79.43%,特異度為69.52%;三者聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC為0.82(95%CI:0.72～0.86),靈敏度為84.39%,特異度為69.35%。見圖1。

圖1 血清VitD、FRT、HB-EGF預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

膿毒癥因病情危急,在ICU患者死亡中占重要地位,炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的感染程度與血管內(nèi)皮損傷是膿毒癥生理病理的重要過程[9]。研究[10]表明,了解膿毒癥預(yù)后相關(guān)因素并進(jìn)行干預(yù)治療,對膿毒癥患者具有積極意義。以往多采用一些感染指標(biāo)評估患者機(jī)體感染情況及病情嚴(yán)重程度,早期靈敏度不高,隨著對膿毒癥患者預(yù)后的研究進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)VitD、FRT、HB-EGF可通過調(diào)節(jié)炎癥、免疫反應(yīng),調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,在感染性疾病中具有重要評估作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)血清VitD、FRT、HB-EGF對膿毒癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估具有重要意義。

本次研究結(jié)果顯示,膿毒癥患者白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β、FRT水平高于對照組非膿毒癥患者,而VitD、HB-EGF水平低于非膿毒癥患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),說明炎癥反應(yīng)與膿毒癥有關(guān),且膿毒癥機(jī)體存在炎癥反應(yīng)激活,這與膿毒癥是一種全身性炎癥反應(yīng)綜合征一致[12]。對不同預(yù)后患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),死亡組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、PCT、TNF-α、IL-1β、FRT高于存活組患者,而VitD、HB-EGF低于存活組患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),說明膿毒癥患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度與患者感染疾病嚴(yán)重程度有關(guān),感染越嚴(yán)重,預(yù)后越差。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,VitD與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT、TNF-α呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(均P<0.05);HB-EGF與APACHE Ⅱ評分、CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(均P<0.05);FRT與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β呈正相關(guān)關(guān)系(均P<0.05),說明血清VitD、FRT、HB-EGF表達(dá)與膿毒癥患者預(yù)后密切相關(guān)。究其原因,APACHE Ⅱ評分、SOFA評分是評估患者病情的指標(biāo),但在預(yù)后評估中具有滯后性[13]。IL-6、CRP、IL-1β、白細(xì)胞計數(shù)、PCT是評價感染的指標(biāo),但其在非感染性疾病中也會出現(xiàn)升高的情況,對于預(yù)后評估存在一定局限[13]。VitD是一種脂溶性維生素,在免疫、炎癥調(diào)節(jié)、細(xì)胞增殖分化、心血管疾病等方面具有重要作用[14]。膿毒癥患者因機(jī)體感染炎性免疫反應(yīng)應(yīng)答可導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng),炎性因子大量分泌,進(jìn)而導(dǎo)致促炎與抗炎失衡,破壞機(jī)體組織、細(xì)胞,進(jìn)而降低炎癥因子級聯(lián)釋放及抑制抗菌肽表達(dá)[15]。同時,VitD代謝相關(guān)酶被破壞,使其無法轉(zhuǎn)化為具有生物活性的25(OH)維生素D,VitD水平降低,導(dǎo)致抗炎作用降低,炎癥反應(yīng)加劇,感染加劇,進(jìn)而參與疾病發(fā)生、發(fā)展[16]。FRT是一種鐵貯存蛋白,機(jī)體感染時可誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫反應(yīng),激活單核、巨噬細(xì)胞,導(dǎo)致組織炎癥浸潤,組織壞死,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,臟器功能受損,FRT轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低,引起血清FRT增高[17]。因此,檢測血清FRT水平可為膿毒癥嚴(yán)重程度的早期評估提供重要參考[18]。血管內(nèi)皮細(xì)胞活化是膿毒癥發(fā)生的重要條件,血管生成時,在血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子A和TNF-α的刺激下分泌HB-EGF,HB-EGF可通過介導(dǎo)GF-β信號通路,發(fā)揮促炎及增加血管內(nèi)皮滲透性的作用,參與膿毒癥病理生理過程[19]。HB-EGF水平降低,可進(jìn)一步誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞活化,進(jìn)而導(dǎo)致膿毒癥疾病進(jìn)展[20]。膿毒癥患者機(jī)體炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞活化或功能損傷,炎性因子和多肽分泌,釋放炎癥介質(zhì),血管內(nèi)皮滲透增加,炎癥反應(yīng)加劇[21]。因此,血清VitD、FRT、HB-EGF與膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān),可通過觀察其水平變化,評估患者疾病嚴(yán)重程度,進(jìn)而為預(yù)后評估提供指導(dǎo)。

另外,經(jīng)ROC曲線證實(shí)血清VitD、FRT、HB-EGF聯(lián)合檢測對預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后具有較好預(yù)測價值,靈敏度高達(dá)80%以上,準(zhǔn)確性較高,具有較高臨床應(yīng)用價值。這主要是因為炎癥介質(zhì)在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用,炎癥介質(zhì)作用炎性細(xì)胞,加重炎癥反應(yīng),導(dǎo)致炎性反應(yīng)失衡,最終引起患者機(jī)體多器官功能衰竭,影響患者預(yù)后[22]。膿毒癥患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān),控制炎性反應(yīng)對于患者預(yù)后具有重要意義[23]。血清VitD、FRT、HB-EGF水平可反映患者炎癥反應(yīng)情況,進(jìn)而為預(yù)后評估提供指導(dǎo),因此,血清VitD、FRT、HB-EGF可作為膿毒癥預(yù)后評估的重要參考指標(biāo)[24-25]。但由于本次研究樣本量較少,且未對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分,可能對結(jié)果產(chǎn)生一定偏差,因此,還需擴(kuò)大樣本,對不同病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分析,以期為膿毒癥預(yù)后評估提供可靠依據(jù)。

綜上所述,膿毒癥患者血清VitD、HB-EGF水平降低,血清FRT水平升高,其水平與患者預(yù)后密切相關(guān),對膿毒癥患者預(yù)后具有較好的預(yù)測價值,可作為膿毒癥患者預(yù)后評估的重要指標(biāo),對于臨床治療及評估預(yù)后具有重要參考價值,值得臨床借鑒。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。