新生兒重癥監護病房醫院感染與病原菌譜:一項單中心五年研究

李艷敏,張瑞敏,平莉莉,翟麗娜,張曉麗,韓軍月

(1. 河北北方學院研究生學院,河北 張家口 075000; 2. 邯鄲市中心醫院新生兒科,河北 邯鄲 056000)

新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit, NICU)收治的大多數是從產房、手術室剛出生的危重早產兒,部分早產兒由于在母體宮內發育成熟時間欠缺,各大系統發育、完善度欠佳,將面臨更多的有創操作、更長的治療周期及住院時間[1],極大地增加了醫院感染的發生,使早產兒出院時間延遲,住院費用增加,新生兒病死率升高[2]。

據不完全統計,全球每年因醫院感染導致死亡的新生兒約160萬[3]。新生兒的死亡率代表了一個地區醫療衛生保健水平及經濟文化發展實力[4]。隨著臨床廣譜抗菌藥物的使用,在給疾病治愈帶來更多可能性的同時,耐藥菌株也越來越多,給臨床工作帶來了更大的挑戰。不同國家和地區新生兒醫院感染發生情況各有不同,感染病原菌譜也具有一定的差異性[5]。本研究收集2018年1月1日—2022年12月31日邯鄲市中心醫院NICU發生醫院感染新生兒的臨床病歷資料,分析NICU醫院感染的病原菌譜情況及變遷,為早期醫院感染經驗性使用抗菌藥物提供參考,降低醫院感染率及病死率,提高本地區新生兒整體救治水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過杏林醫院感染實時監控系統,獲取2018年1月—2022年12月某院NICU醫院感染新生兒的住院號,查閱臨床病歷資料,按照統一設計的調查表收集醫院感染新生兒的基本信息及病原學資料。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)出生28 d內入住NICU且住院時間>48 h者;(2)醫院感染診斷標準依據衛生部2021年發布的《醫院感染診斷標準(試行)》[6],通過杏林醫院感染實時監控系統及時捕捉疑似發生醫院感染的病例,由醫院感染專職人員及臨床醫生及時溝通并共同確認,或者由臨床醫生主動上報,醫院感染專職人員進行審核與確認。

排除標準:(1)入院日齡>28 d或住院時間≤48 h者;(2)入院前獲得、入院時處于潛伏期及入院48 h內獲得的感染;(3)經胎盤垂直傳播獲得感染的新生兒;(4)標本培養陽性但新生兒無臨床感染表現,實驗室及影像學檢查無異常,考慮標本污染或者定植菌;(5)排除同一新生兒同一部位多次送檢標本中檢出的重復菌株,每例新生兒送檢標本培養出的相同菌株計為1株;(6)有嚴重先天畸形、免疫功能缺陷疾病、家族遺傳代謝性疾病、基因缺陷疾病者不入組。

1.3 方法

1.3.1 病原菌來源 培養標本包括新生兒血、痰、尿、糞便、導管、臍部分泌物、皮膚創口分泌物及皰液、穿刺液(腦脊液、胸腔積液、腹腔積液)等。標本采集及送檢過程嚴格遵循無菌原則,在規定時間及時送檢,血培養陽性者,同時送檢導管尖端培養,幫助判別培養病原菌是污染、定植或者感染。

1.3.2 病原菌培養及藥敏試驗 標本送至臨床檢驗科,檢驗人員嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》[7],通過特定方法進行細菌培養及藥敏試驗。

1.3.3 統計學方法 應用Excel 2016建立數據庫,應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料中符合正態分布的資料采用均數±標準差表示,呈偏態分布資料采用中位數表示,用例數/株數或百分比對計數資料進行描述性分析,采用χ2檢驗和Spearman相關性檢驗進行比較分析,P≤0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共調查NICU新生兒7 597例,發生醫院感染240例,其中男性132例,女性108例。醫院感染新生兒入院日齡均<28 d(中位日齡0 d),194例出生當日入住NICU,中位胎齡31 W,中位出生體重1 380 g,住院時間>2 d(中位住院時長34 d)。醫院感染發病率為3.16%,共發生263例次醫院感染,例次發病率為3.46%,近5年NICU醫院感染發病率為2.55%～3.97%,經趨勢檢驗分析,差異無統計學意義(χ2=5.722,P=0.221)。見表1。

表1 2018—2022年NICU新生兒醫院感染情況

2.2 不同胎齡、出生體重新生兒醫院感染情況 按胎齡分層,胎齡<28 W新生兒的醫院感染發病率最高,為19.48%;按出生體重分層,出生體重<1 000 g新生兒的醫院感染發病率最高,為20.41%。不同胎齡新生兒醫院感染發病率比較,差異具有統計學意義(χ2=676.885,P<0.001);不同出生體重新生兒醫院感染發病率比較,差異具有統計學意義(χ2=727.168,P<0.001)。不同胎齡、出生體重新生兒醫院感染情況見表2、3。

表2 2018—2022年不同胎齡新生兒醫院感染分布情況

表3 2018—2022年不同出生體重新生兒分布及醫院感染情況

2.3 醫院感染類型 NICU新生兒醫院感染類型以血流感染居多,占36.50%(96例),其中23例為中心靜脈導管相關血流感染;其次是呼吸系統感染,占26.62%(70例),其中下呼吸道感染61例,上呼吸道感染5例,呼吸機相關肺炎4例;將臨床有感染表現,血常規結果顯示白細胞、中性粒細胞百分比或降鈣素原異常,但未發現明確感染部位者定義為其他部位感染,發現感染部位不明確者57例(21.67%)。見表4。

表4 2018—2022年新生兒醫院感染部位分布情況

2.4 醫院感染病原菌分布及變遷 263例次感染中,共檢出170株病原菌,標本來源分別為血72株、痰44株、導管尖端28株、尿15株、腦脊液8株、皰液2株、糞便1株。其中革蘭陽性(G+)菌78株(45.88%),革蘭陰性(G-)菌78株(45.88%),真菌14株(8.24%),見表5。自2019年起G-菌占比呈上升趨勢,G+菌占比逐年下降,經趨勢卡方檢驗分析,差異有統計學意義(χ2值分別為16.283、15.762,均P<0.01),見圖1。

圖1 2018—2022年新生兒醫院感染檢出病原菌變遷折線圖

表5 2018—2022年新生兒醫院感染病原菌分布情況

3 討論

醫院感染即醫院獲得性感染,是指發生在住院48 h后的感染,也包括住院期間獲得出院后表現出癥狀的感染[8]。目前醫院感染是導致全球NICU新生兒患病和死亡的最主要原因[9]。本研究分析NICU新生兒醫院感染常見致病菌種類分布及變遷情況,對指導臨床合理應用抗菌藥物,減少醫院感染的發生具有重要意義[10]。

本研究結果顯示,2018—2022年該院NICU醫院感染例次發病率為3.46%,低于國內蔣琳等[11]的研究(5.83%),高于王舜欽等[12]的研究(1.85%),表明醫院感染發病率在不同地區、不同醫院具有差異,分析原因可能與醫院所處地域氣候環境、醫院等級、病房面積、同期住院人數、醫護人員數量和收治新生兒病情嚴重程度等相關。發達國家較先進的醫療技術手段和醫療設備,使得更低出生體重、更小胎齡的危重早產兒得到救治和生存的機會,同時也提高了醫院感染的發病率,這也是國內NICU醫院感染發病率往往低于國外發達國家[13]的原因。本研究中自2019年起住院新生兒人數逐年下降,而醫院感染發病率卻呈上升趨勢,分析原因一方面可能是受新型冠狀病毒感染疫情的影響,部分患病新生兒留在當地醫治;另一方面,隨著近幾年醫療衛生技術的進步和輔助生殖醫學的發展,收治的更小胎齡、更低體重早產兒占比增加,中央導管、呼吸機的使用率較前有所增加。

從整體來看NICU醫院感染類型主要為血流感染,其次是呼吸系統感染,與國內蔣琳等[11]的研究中NICU醫院感染以呼吸系統感染占首位略有差異,分析原因可能和標本送檢有關,本研究中醫院感染血培養送檢率達97.08%,而痰培養送檢率僅72.92%。不同感染類型病原菌具有明顯差異,本研究血流感染以葡萄球菌屬為主,居前3位的病原菌分別為葡萄球菌屬、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌;呼吸系統感染中分離出肺炎克雷伯菌和葡萄球菌屬占比最高,其中下呼吸道感染中居前3位的病原菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌,提示醫院感染早期抗菌藥物的選擇應重點覆蓋以上幾種病原菌。本研究共檢出170株病原菌,居前3位的分別是肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、腸球菌屬。革蘭陽性菌中葡萄球菌屬檢出率最高,其次是腸球菌屬;革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌占比最高,其次是鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌,與國外研究[14]基本一致。葡萄球菌屬普遍存在于自然界、人與動物的皮膚及皮膚與外界相通的腔道中,肺炎克雷伯菌廣泛存在于人體呼吸道和腸道內,均為條件致病菌,相對于成人而言,新生兒特別是低體重、低胎齡的早產兒免疫功能不健全,更容易遭受病原菌的侵襲而致病,而且用于維持生命或提供營養支持的醫療設備(如呼吸機、各種導管置入等)本身就是潛在的感染隱患,很有可能成為病原菌入侵機體的門戶[15]。定期對病房環境進行清潔消毒,對重復使用設備的清潔去污,以及醫護人員嚴格執行手衛生等感染防控措施均顯得格外重要。

本研究中2020年以前醫院感染病原菌以G+菌為主,2019年開始G+菌比例呈現下降趨勢,2020年以后G-菌比例超過G+菌占據主導地位并持續上升。雖然近幾年G+菌占比呈下降趨勢,但是G+菌中的葡萄球菌可引起機體局部或者全身的炎癥反應,特別是有著“超級細菌”稱號的金黃色葡萄球菌耐高溫能力強,很難從環境中將其殺滅,而且隨著廣譜抗菌藥物廣泛應用于臨床,耐藥菌株的出現逐年上升,特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的出現,成為臨床感染控制的一大難題。研究[16]表明,金黃色葡萄球菌雖然在NICU中相對少見,但常常引起血流感染,對新生兒的神經發育預后造成不良影響,而且致死率相對較高,仍然要引起足夠重視。

綜上所述,新生兒是發生醫院感染的高發人群,肺炎克雷伯菌和葡萄球菌是近5年NICU醫院感染最常見的菌群,NICU醫院感染早期抗菌藥物的選擇應盡量覆蓋研究中的常見菌群。醫院感染常見病原菌隨著時間改變而動態演變,而且具有地域差異,不可盲目參考其他機構,臨床上對可疑醫院感染新生兒應及時送檢標本,提高病原學標本的送檢率,定期分析本地區醫院感染病原菌種類及變遷情況,避免感染早期臨床廣譜抗菌藥物的濫用,有的放矢,減少耐藥菌株的產生,有效降低醫院感染發病率,進而降低新生兒病死率。

本研究數據來源于單中心NICU,不能代表該地區的總體水平,未來可開展本地區多中心醫院感染研究,為當地醫院感染新生兒的診療提供依據,促進當地醫療衛生技術的進步與發展。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。