腹腔鏡以及開腹手術對老年結(jié)直腸癌患者術后腸功能恢復時間的影響

劉 波，吳喬聯(lián)，張權昌

（昆明市第二人民醫(yī)院普外科，云南 昆明 650203）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）作為我國高發(fā)癌癥之一，其發(fā)病率隨著老年人口的增多而逐年上升，成為我國惡性消化道腫瘤疾病中最常見的一種[1]。手術治療是符合治療指標的CRC 患者的首選治療方法[2]。然而，隨著老年人年齡的增長，老年患者手術治療的耐受性和術后恢復情況成為臨床學者關注的問題[3]。目前，對于老年CRC 患者的治療，有效確保患者術后少出現(xiàn)并發(fā)癥并獲得良好恢復效果成為首要考慮因素[4]。近年來，腹腔鏡手術因其眾多優(yōu)勢逐漸成為臨床外科中常用的手術方法，但是腹腔鏡手術和開腹手術在腫瘤疾病治療中的效果優(yōu)劣一直是學術界爭論的焦點[5]。鑒于目前在老年結(jié)直腸癌患者中腹腔鏡手術和開腹手術對術后腸功能恢復時間的影響的研究相對有限，因此本研究具有重要的研究價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年7 月昆明市第二人民醫(yī)院收治的老年CRC 患者66 例，依據(jù)不同手術方式進行分組，對照組（n=33）采用開腹手術，研究組（n=33）采用腹腔鏡手術。納入標準[6]：（1）年齡 ＞ 65 歲；（2）符合臨床中對結(jié)直腸癌的診斷[7]；（3）患者均符合手術指征；（4）術前相關檢查結(jié)果齊全；（5）擇期手術者。排除標準：（1）嚴重性的循環(huán)呼吸系統(tǒng)功能損傷者；（2）合并臟器轉(zhuǎn)移；（3）合并心肺疾病；（4）合并嚴重肝功能受損者；（5）術前曾長期服用可能對胃腸動力產(chǎn)生影響的藥物者，比如免疫抑制類藥物、消炎藥等；（6）二次手術者。本研究經(jīng)昆明市第二人民醫(yī)院倫理會批準（2017S0215），且所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組開腹手術。患者呈截石位或者平臥位，在接受開腹手術治療之前，依據(jù)不同患者實際的腫瘤病灶位置來選擇不同患者的針對性切口位置。確定切口位置并切開腹部之后，按照常規(guī)流程對患者的腹部情況進行逐一探查。確定病灶組織的位置之后，將其相應的系膜根部位置的靜脈血管和動脈血管進行結(jié)扎，將預計要進行切除的腸管進行游離，將系膜依次進行結(jié)扎后并離斷；最后將目標腸管進行切斷，腸管對切斷位置進行吻合。

1.2.2 研究組腹腔鏡手術。患者在二氧化碳氣腹的輔助之下接受腹腔鏡手術。在整個手術操作過程當中需要對腫瘤根治原則進行嚴格性的遵循。因不同患者具體的腫瘤病灶位置為患者選擇合適的手術體位，直腸癌患者采用的手術體位為臀高頭低位，左半結(jié)腸癌患者采用的手術體位為右斜仰臥位，右半結(jié)腸癌患者采用的為左斜仰臥位。患者在接受腹腔鏡手術時游離過程、清除范圍等均與開腹手術之間基本類似。在進行腹腔鏡手術的過程當中，均使用超聲刀分離網(wǎng)膜、腸系膜以及側(cè)腹膜。使用切割縫合器、鈦夾夾閉以及絲線結(jié)扎等諸多不同的方式完成對于相關血管的離斷，包括腸系膜下動脈以及回結(jié)腸動脈的離斷。

針對結(jié)腸癌患者，在患者的左側(cè)腹部或右側(cè)腹部進行一個輔助切口，切口長度為5 cm 左右，同時對切口使用管狀醫(yī)用塑料進行保護，將腫瘤標本取出后為換實施腸吻合和腸切除。針對直腸癌患者，依據(jù)全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TEM）原則給予患者的腸系膜下動靜脈進行切斷，然后將乙狀結(jié)腸系膜及其血管進行分離，直腸進行游離至肛提肌位置，反折腹膜。以反折腹膜為界，以上腫瘤在進行切除時需要將與腫瘤之間相隔5 cm 左右的腸管和系膜一同切除；以下腫瘤在進行切除時全切除直腸系膜。

在整個腹腔鏡手術的操作過程當中，注意對患者的雙側(cè)輸尿管進行保護，并且在對于患者的直腸后間隙進行分離時，一定要注意不要對患者的骶前靜脈叢產(chǎn)生損傷。在腫瘤下緣2～5 cm 的位置進行保肛手術，主要方法就是用線性切割吻合器將腸管切斷，并且在患者的中下腹部位置進行一個小切口（4 cm 左右），將近側(cè)斷端的腸道取出，并且在腫瘤病灶的上緣約15 cm 的位置將乙斷結(jié)腸切斷、將標本移去。吻合器的釘砧頭從近端結(jié)腸側(cè)置入，進行常規(guī)縫合后結(jié)扎。完成結(jié)扎操作之后再次納回到腹腔當中，將腹膜切開位置縫閉。

1.3 觀察指標

1.3.1 2 組的術后腸功能恢復時間包括恢復腸鳴音時間、排氣時間、排便時間。腸鳴音時間：在患者手術結(jié)束之后，每間隔2 h 由同一組醫(yī)護人員對2 組患者的腹部進行聽診，包括右側(cè)上下腹部以及左側(cè)上下腹部。每1 個不同的區(qū)域聽診時間為1 min 左右，如果在4 個不同的區(qū)域當中聽診有2 個區(qū)域出現(xiàn)腸鳴音并且腸鳴音每分鐘的頻次至少為3 次時，就可判定為恢復腸鳴音。對于患者最早恢復腸鳴音的時間進行記錄并統(tǒng)計[8]。排氣、排便時間：醫(yī)護人員向患者說明，對其在術后最早1 次的排氣及排便時間進行記錄。

1.3.2 2 組的根治性指標包括：平均標本切除長度、標本切緣是否殘留腫瘤組織、清掃淋巴結(jié)數(shù)量；標本切緣是否殘留腫瘤組織：對標本邊緣進行常規(guī)病理檢測，觀察標本邊緣是否提示有腫瘤組織標本存在；清掃淋巴結(jié)數(shù)量：對于手術過程當中所清掃的淋巴結(jié)數(shù)量進行記錄；平均標本切除長度：對于所取的標本進行測量并記錄，然后計算所有患者的全部標本尺寸并取平均值。

1.3.3 2 組的并發(fā)癥主要從感染類并發(fā)癥和非感染類并發(fā)癥2 個不同的方面進行評估，感染類并發(fā)癥包括：膿毒血癥、尿路感染、肺部感染、切口感染；非感染類并發(fā)癥包括：心血管疾病、出血、腸梗阻、吻合口瘺等。主要診斷依據(jù)：吻合口瘺：患者合并出現(xiàn)腹脹腹痛且合并發(fā)熱，同時給予患者實施CT 提示腹腔當中出現(xiàn)液體滲出樣的變化。切口感染：患者合并出現(xiàn)發(fā)熱且手術切口位置出現(xiàn)顯著性的紅腫。腸梗阻：患者表現(xiàn)出明顯的腸鳴音消失或減弱、嘔吐惡心、腹痛腹脹等，且患者的排便及排氣消失；經(jīng)X 線診斷檢查提示，患者腹部平片當中明顯可見氣液平面以及脹氣的腸袢。膿毒血癥：通常體溫 ＞ 38.3 ℃或者體溫 ＜ 36 ℃；心率 ＞ 90 次/min；有過度通氣的表現(xiàn)，呼吸頻率 ＞ 20 次/min；血常規(guī)檢查提示白細胞（WBC）＞ 12×109g/L，血漿C-反應蛋白和降鈣素原升高。尿路感染：患者表現(xiàn)出系列相關臨床癥狀，如尿痛、尿急、尿頻等，時常可見尿液渾濁且異味明顯。

1.3.4 2 組手術指標指標包括：手術時長、出血量。手術時長界定：指手術部位皮膚切開的時間直至皮膚縫合完畢的時間。出血量界定：氰化高鐵血紅蛋白法，通過對于患者手術之后混合有血液的沖洗液當中的血紅蛋白濃度水平進行測量，再除以患者的抗凝全血的血紅蛋白濃度水平，然后再乘以患者在手術過程當中所使用的沖洗液量，最終計算得到患者的術中出血量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0 版本統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比

2 組在年齡、ASA 分級、腫瘤位置、BMI、TNM 分期、組織類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組一般資料比較[/（n）（%）]（1）Tab.1 Comparison of general data between the two groups [（）/n（%）]（1）

表1 2 組一般資料比較[/（n）（%）]（1）Tab.1 Comparison of general data between the two groups [（）/n（%）]（1）

表1 2 組一般資料比較[/（n）（%）]（2）Tab.1 Comparison of general data between the two groups [（）/n（%）]（2）

表1 2 組一般資料比較[/（n）（%）]（1）Tab.1 Comparison of general data between the two groups [（）/n（%）]（1）

2.2 2 組腸功能恢復時間比較

研究組腸功能恢復時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組腸功能恢復時間對比[（），h]Tab.2 Comparison of intestinal function recovery time between the two groups[（），h]

表2 2 組腸功能恢復時間對比[（），h]Tab.2 Comparison of intestinal function recovery time between the two groups[（），h]

*P＜0.05。

2.3 2 組根治性比較

2 組的根治性指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 2 組根治性指標對比[（）/n（%）]Tab.3 Comparison of radical indicators between the two groups [（）/n（%）]

表3 2 組根治性指標對比[（）/n（%）]Tab.3 Comparison of radical indicators between the two groups [（）/n（%）]

2.4 2 組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 2 組并發(fā)癥對比[n（%）]Tab.4 Comparison of complications between the two groups[n（%）]

2.5 2 組手術指標比較

研究組手術時長更長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出血量更少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）見表5。

表5 2 組手術指標對比（）Tab.5 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

表5 2 組手術指標對比（）Tab.5 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

*P＜0.05。

3 討論

結(jié)直腸癌是胃腸道常見的一種惡性腫瘤，老年人是結(jié)直腸癌的高發(fā)人群。治療方法主要包括手術切除、放療、化療等。其中，手術切除是最主要的治療方式，包括腹腔鏡手術和開腹手術2種[9]。腹腔鏡手術是一種微創(chuàng)手術，通過在腹部建立小切口，插入腹腔鏡和其他手術器械，進行手術操作。相比之下，開腹手術是一種傳統(tǒng)的手術方式，通過在腹部切開較大的切口，手術操作直接在腹腔內(nèi)進行。在老年CRC 患者中應用腹腔鏡手術已被廣泛認可，然而，手術時間較長這一問題仍然存在爭議[10]。由于老年患者的耐受能力相對較低，因此是否能夠耐受較長時間的手術仍需進一步探討。

在術后腸功能恢復方面進行分析發(fā)現(xiàn)，絕大部分腹部手術患者出現(xiàn)一定程度的胃腸動力障礙，主要表現(xiàn)為腸道傳輸減慢和胃排空延遲[11]。這種情況常見于手術對腹部產(chǎn)生的干預和影響，導致胃腸道運動發(fā)生變化[12]。術后腸功能恢復障礙不僅會增加治療費用，還延長住院時間，增加院內(nèi)感染的風險，并可能影響患者的腸吸收功能，導致一系列并發(fā)癥，影響康復和預后[13]。研究結(jié)果表明，本次研究組的腸功能恢復時間明顯縮短（P＜ 0.05）。在患者接受外科手術治療后，抑制胃腸道運動是機體對創(chuàng)傷刺激的全身反應。無論是腹腔鏡手術還是開腹手術，術后都會發(fā)生不同程度的胃腸功能障礙。然而，根據(jù)當前臨床研究的指出，相對于開腹手術，腹腔鏡手術患者的腸道功能恢復速度更快，這與本次研究結(jié)果基本一致[14]。這一結(jié)果可通過以下原因來解釋：相對于傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡手術在操作過程中對患者腹部內(nèi)臟器的牽拉或機械刺激較小，且持續(xù)時間較短。這樣能最大限度地減少或避免外源性或人為因素對患者腹部內(nèi)臟器的不良影響[15]。從而最大限度地避免和減少患者腹膜和腹腔的損傷，減少粘連發(fā)生的可能性和程度，有助于術后患者更快地恢復腸道功能。同時，隨著臨床醫(yī)療技術的不斷進步與發(fā)展，相關腹腔鏡設備也得到了持續(xù)改進。這使得在治療老年CRC 患者時，腹腔鏡手術可以通過更先進的醫(yī)療設備來最大程度地減少患者手術過程中的出血量和損傷，同時較少干擾患者腹部內(nèi)臟器的功能[16]。此外，腹腔鏡手術的一個重要因素是采用氣腹方法進行手術操作。在氣腹環(huán)境下，患者的腹腔相對封閉地進行一系列相關手術操作，使得患者的臟器不會長時間暴露在空氣中。因此，大大減少了污染的風險，并減輕了患者術后發(fā)生炎癥反應的可能性。這有助于縮短患者術后腸道功能恢復的時間[17]。

腹腔鏡手術對腫瘤患者的主要關注點主要包括腸功能恢復、術后并發(fā)癥、術中手術指標和手術根治性等[18]。結(jié)果顯示，2 組在根治性方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），但研究組并發(fā)癥發(fā)生率較低；研究組手術指標顯示手術時長延長，但出血量減少；然而，手術時間的延長可能會增加患者手術風險和術后恢復的負面影響，但在老年結(jié)直腸癌患者中，手術時間和術后恢復的關系相對復雜，盡管腹腔鏡手術對腸道的干擾更小，可以促進腸道功能恢復，但由于操作相對復雜，手術時間可能會比開腹手術長。為改善這一情況，可以通過加強術后護理與支持治療、提高手術技巧和經(jīng)驗來縮短腹腔鏡手術的時間，從而可能減少對腸道功能的干擾[19]。總的來說，腹腔鏡手術在老年CRC 患者治療中表現(xiàn)出非常理想的效果，因此在外科臨床中得到了廣泛推廣和應用。

本研究的不足包括：樣本量較小，未對不同年齡段的老年CRC 患者進行分類分組，未探究腸功能恢復的機制，未比較腹腔鏡手術與開腹手術的其他臨床指標。未來研究可考慮增加樣本量和多中心設計，進一步分層分析不同年齡段的患者，探究腸功能恢復的機制，并比較腹腔鏡手術與開腹手術在術后疼痛和生活質(zhì)量等方面的差異。通過解決以上不足，可以完善腹腔鏡手術在老年CRC患者中的應用策略，為臨床提供更可靠的指導。

綜上所述，針對老年患有CRC 患者，使用腹腔鏡手術進行治療可以有效地縮短術后的腸功能恢復時間，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術過程中的出血量。同時，腹腔鏡手術和開腹手術在治愈效果方面并無明顯差異，但是腹腔鏡手術的手術時間相對較長，在臨床實踐中，需要根據(jù)具體的情況分析，選擇適合患者的手術方式。