基于敘事護理理論的三級援助模式對醫務人員心理健康的影響

任之珺，高淑平，周玉梅，席 宇，賀 萍

（湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院成人康復科，湖北 襄陽 441000）

近年來，全民健康意識逐漸深入人心，人們對健康問題更加重視，對醫療護理服務預期也越來越高。醫療體制加速革新，社會轉型帶來的諸多矛盾轉化為多重醫療行業壓力[1]，醫院暴力事件頻發[2]，加上疫情常態化防控對醫務人員提出更高要求，醫務人員的心理壓力也越來越大，多種心理健康問題日益凸顯[3?4]。《中國國民心理健康發展報告（2019-2020）》[5]指出我國醫護人員中心理健康狀況低于全國平均水平，且與2011年相比，呈整體惡化趨勢，有19.80%的人有焦慮傾向，27.70%的人可能存在抑郁傾向。對136所三級公立醫院醫護人員的調查[6]也顯示，醫生、護士心理健康自評為“不健康”的比例分別高達16.21%和10.76%。由此可見，醫務人員心理健康狀態較差，急需改善。敘事護理是有敘事能力的護士對患者采取的一種心理護理模式，目前已廣泛應用于各類嚴重疾病患者[7?8]、照顧者[9?10]等的心理問題疏導中，可有效改善心理健康狀況，但針對醫務人員的研究報道較少。醫務人員工作繁忙，長期倒班，很難抽出時間專門尋求心理援助。有的醫務人員性格內向，即使面對熟悉的同事也很難傾訴內心痛苦。本研究基于敘事護理理論，針對醫務人員時間及性格特點，構建更為靈活的三級援助模式，為醫務人員開展心理疏導服務，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用自愿的原則，根據納排標準，使用便利抽樣法從某三級綜合醫院中選取有心理疏導需求的醫務人員作為研究對象，干預前的醫務人員作為對照組，干預后作為觀察組，于2021 年9 月至2022 年7 月對其進行心理干預。納入標準：（1）臨床在職醫生、護士；（2）工作年限≥1 a；（3）自愿參與本研究。排除標準：（1）來自外院的進修人員；（2）研究期間去外院進修人員；（3）輪崗人員；（4）同時參與其他類似研究者；（5）因各種原因中途退出研究者。按上述標準最終確定研究對象140 名，其中男36 名（25.71%），女104 名（74.29%）；醫生57 名（40.71%），護士83 名（59.29%）；年齡22～48 歲，平均（27.66±5.31）歲；學歷：大專9 人（6.42%），本科92 人（65.71%），碩士39 人（27.87%）；職稱：初級88 人（62.85%），中級52人（37.15%）；工作科室：內科19 人（13.57%），外科21（15.00%），兒科25 人（17.85%），急診30 人（21.43%），ICU32 人（22.86%），其他13 人（9.29%）；工作年限：1 a≤年限＜3 a 64 人（45.71%），3 a≤年限＜5 a 42 人（30%）；5 a≤年限＜10 a 29 人（20.71%）；10 a≤年限5 人（3.58%）；婚姻狀況：未婚86 人（61.43%），已婚39 人（27.86%），離異12 人（8.57%），喪偶3 人（2.14%）。

1.2 干預方法

1.2.1 組建研究團隊，構建基于敘事護理理論的三級援助模式成立“守護天使”敘事護理團隊，成員共180 名。敘事護理員、敘事聯絡秘書均從醫院原有的敘事護理小組中選拔而出，熟練掌握敘事護理技巧且服務意愿強，愿意參與本研究。片區敘事聯絡員為參加過敘事護理培訓且考核合格的護士擔任。督導質控管理員、協調管理員分別由護理部主任、副主任擔任，具體分工見表1。查閱文獻，結合前期對本院醫務人員調研結果，初步構建基于敘事護理理論的“護理部-科護士長-片區護士長”三級援助模式，通過頭腦風暴、專家咨詢修訂次模式。此模式由組織管理架構、具體實施指引、敘事護理員工作模式3 部分構成，見圖1～圖3。在此模式指導下，各級人員各司其職。護理部統管項目督導、模式構建、組織管理、與培訓考核工作；大科護士長負責管理敘事護理員、敘事聯絡秘書，安排日常工作；病區護士長負責病區敘事管理工作并協助心理聯絡員開展工作。

表1 “守護天使”敘事護理團隊人員分工與職責Tab.1 "Guardian Angel" narrative nursing team personnel division of labor and responsibilities

1.2.2 團隊培訓由護理部組織對團隊成員進行培訓，培訓內容為三級援助模式工作開展，敘事護理核心技術與方法，心理援助熱線使用、管理等。考核合格者加入團隊，開展研究工作。

1.2.3 在全院范圍內開展基于敘事護理理論的三級援助模式在三級援助模式的指導下，病區心理聯絡員觀察并發現病區內心理健康狀態不佳的醫務人員，對其進行初步心理疏導。疏導無效的，與值班心理援助秘書聯系，由心理援助秘書與醫務人員溝通，了解其傾向的敘事護理方式后與敘事護理員預約敘事服務時間。而后，由敘事護理員對醫務人員實施針對性的敘事護理干預，見圖2。敘事護理的干預分為線上、下線2 種，采用一對一與集體敘事相結合的方式進行，見圖3。

圖2 三級援助模式具體實施指引圖Fig.2 Specific implementation guidelines for the three level assistance model

圖3 三級援助模式敘事護理員工作模式圖Fig.3 The narrative of the three-level aid model and the working mode of nursing staff

（1）線上心理干預：敘事護理員根據醫務人員的意愿，推薦其加入“守護天使”微信群，群內有協調管理員每日推送敘事護理視頻、音頻文件，可供醫務人員學習、觀看。①如果來訪者愿意與其他人分享自己的經歷體驗，敘事護理員可采用集體敘事的方式，在群內對其進行敘事；②否則，敘事護理員可通過微信電話、微信私聊等方式對其進行一對一的敘事；（2）線下心理干預：團隊開設“敘心坊”，為醫務人員提供線下一對一與集體敘事服務。“敘心坊”環境布置溫馨，規范消毒。綜合使用外化、解構、改寫、外部見證人、治療文件等核心技術開展敘事過程。①外化，將問題與來訪者本人分開；②解構，探索造成來訪者思維認知的深層次的社會文化脈絡，幫助來訪者跳出固有思維；③改寫，幫助來訪者尋找例外事件，引導其發掘自己的正向品質，激發內心潛在力量，進而發展行動計劃以改變現狀；④外部見證人，根據來訪者性格特點及社會支持情況，選擇性使用；⑤治療文件，作為見證研究對象的改變的一種具體物質，讓改變變得有跡可循，以強化研究對象對自我能力的積極認知與信念。

1.3 觀察指標

由病區心理聯絡員向研究對象發放一般資料調查表和SCL-90 癥狀自評量表[11]。一般資料調查表由研究者編制，包括性別、工作類型、年齡、學歷、職稱等8 項內容。SCL-90 量表為國際通用的癥狀自評量表，包括10 個維度，90 個條目，采用Likert 5 級評分法，根據癥狀嚴重程度以“1～5”計分，總分90～450 分，分值越高反映心理健康的狀態越差。本研究對此量表進行信效度檢驗，Cronbach’s a 為0.86。問卷由研究團隊統一發放和回收。

1.4 統計學處理

采用SPSS23.0 軟件對數據進行統計分析。干預前后SCL-90 量表得分情況，采用配對樣本t檢驗或秩和檢驗進行比較，檢驗水準α=0.05。

2 結果

參與研究的140 名研究對象全部完成了心理干預。在10 個月的心理干預中，團隊共開展線上一對一敘事護理66 次，線下一對一敘事護理服務39 次；線上集體一對一敘事護理40 次，集體敘事護理19 次。干預結束后，醫務人員的SCL-90 總分和各癥狀因子得分均低于干預前，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 醫務人員干預前后SCL-90 得分情況比較[（ ），分]Tab.2 Comparison of SCL-90 scores before and after intervention by medical personnel[（），points]

表2 醫務人員干預前后SCL-90 得分情況比較[（ ），分]Tab.2 Comparison of SCL-90 scores before and after intervention by medical personnel[（），points]

*P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 醫務人員心理健康問題嚴峻，需要獲得心理援助

醫學回歸人文是時代的發展趨勢，近幾年強調對醫務人員人文關懷能力的培養，要求各級醫療機構提升服務質量，為患者提供有溫度的醫療、護理，卻忽略了同樣需要關懷、幫助的醫務人員。醫務人員由于職業的特殊性，成為各種心理健康問題的易感人群[12?13]，且心理健康水呈不斷下降趨勢[14]。本研究中，參與研究的140 名醫務人員的SCL-90 得分為（176.37±42.56）分，略高于徐明川等[15]的研究，可能原因是徐明川的研究對象全部為新冠疫情期間支援一線的護士，是針對全體護士的調查，而本研究中有58 名醫生，且研究時間為疫情常態化防控期間，研究對象均為心理健康問題較為嚴重，有心理援助需求的人員，因此，此類醫務人員的SCL-90 得分較高。醫務人員的心理問題長期得不到解決，不僅損害身心健康，還會降低醫療護理服務質量，不利于患者康復。近年來，關于醫務人員心理健康的研究大多為現狀調查和影響因素分析，干預性研究報道不多。因此，采取切實可行的方式，對醫務人員開展心理援助顯得尤為重要。

3.2 基于敘事護理理論的三級援助模式有助于改善醫務人員心理健康狀態

敘事護理是近年來興起的新的心理干預方法，秉承著好奇、尊重、謙虛、共情的理念與來訪者建立敘事鏈接，以合作者的身份走進來訪者的生命故事，幫助其發現被僵化了的固有認知，引導其重新建立正確的認知結構，并在此過程中發掘自身的潛在力量，發現事件的衍生意義，認識到自己擁有的積極正向的美好品質，并在這種品質的影響下走出現存困境[16?17]。敘事護理這一理念被姜安麗[18]引入國內后，已在廣大罹患嚴重疾病的患者及其照顧者中應用，在改善焦慮、抑郁等負面情緒，提升生活質量及促進認知行為改變方面發揮了重要作用[19?23]。但現有報道也存在敘事場景局限，干預方式單一等不足。一對一、面對面的敘事方式，讓部分性格內向的醫務人員很難在短時間內克服溝通障礙，向相對陌生的敘事員敞開心扉。此外，醫務人員大多臨床工作繁重，下班后很難額外抽時間前往心理咨詢室。

本研究基于敘事護理理論構建的三級援助模式，充分考慮到醫務人員整塊時間少，部分性格內向者面對陌生人可能存在溝通困難等特點，大膽打破常規，創造性的采用線上線下相結合，一對一與集體敘事相結合的方式，既發揮了敘事護理的優勢，又最大程度的為醫務人員尋求心理疏導活動提供了便利。線上敘事護理服務渠道的開通，“守護天使”微信群的設置，可讓醫務人員利用碎片時間，隨時隨地尋求心理援助。借助微信文字交流、微信電話聊天等工具，讓“社恐”醫護有機會找到聽眾，傾訴內心苦痛。在微信群內或“敘心坊”內開展的集體敘事，一方面，可讓其他醫務人員從他人的敘事經歷中得到啟發，獲得對自己有助益的部分，從而增強戰勝目前困境的決心和勇氣；另一方面，觀看敘事的其他醫務人員也可發揮外部見證人的作用，共同見證敘事者的成長與改變，幫助敘事者強化敘事效果。

從護理部到科護長，再到病區護士長的三級援助模式，從頂層設計開始層層把關，嚴格質量管理，加強培訓學習，完善考核機制，落實監督管理。每個病區設置1 名心理聯絡員，可確保有心理援助需求的醫務人員及時被識別并獲得幫助。7 名心理聯絡秘書每人每周值班1 d，確保來自病區心理聯絡員的熱線及其他醫務人員的熱線保持暢通，并及時與敘事護理員溝通預約好敘事心理援助的時間。14 名具備嫻熟敘事能力的敘事護理員，可為醫務人員提供優質的敘事護理服務，讓來訪的醫務人員在溫馨安寧的環境中，在被認真傾聽、真誠關注的氛圍下，在被正確引導的逐漸明晰的敘事過程中，了解自己的情緒狀態，領悟個人的價值取向，“看見真實的自我”、“與自我美好相遇”。

本研究中，干預結束后醫務人員SCL-90 得分及各癥狀因子得分均低于干預前（P＜ 0.05），說明基于敘事護理理論的三級援助模式可通過給與醫務人員提供有溫度、有靈性的護理，讓其獲得溫暖的安慰與鼓勵、堅定的信心與支持，獲得愛與歸屬及實現自我需求的需要，從而幫助其改善心理健康狀態，提高心理健康水平。但本研究僅在一家三級醫院開展；研究對象僅涉及醫生、護士，未涉及其他醫療衛生人員；干預也僅做了自身前后對照，因此，研究具有一定局限性。后期可嘗試聯合多中心、多層級醫院，開展同期隨機對照試驗，以驗證此模式對不同層級醫院、不同工作崗位的醫務人員的應用效果。