關(guān)節(jié)鏡自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后引流的早期療效比較

段于平，趙華磊，費(fèi)學(xué)良，唐永新，徐永升

（臨滄市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，云南 臨滄 677000）

關(guān)節(jié)鏡自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）作為一種常見(jiàn)的手術(shù)方法[1?2]，但關(guān)于是否在術(shù)后常規(guī)放置引流管的做法存在爭(zhēng)議。在一項(xiàng)ACL 重建術(shù)后引流的前瞻性隨機(jī)研究中，Wito ń ski 等[3]發(fā)現(xiàn)在術(shù)后早期，使用引流對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)腔積液和疼痛方面并沒(méi)有帶來(lái)益處。因此，筆者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以確定關(guān)節(jié)鏡自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后早期不使用引流的效果。通過(guò)這一研究，可以為前交叉韌帶重建術(shù)的臨床實(shí)踐提供更可靠的證據(jù)，優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）2022 年3 月至2023 年6 月在臨滄市人民醫(yī)院行自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)者；（2）受傷前膝關(guān)節(jié)功能正常；（3）單膝前交叉韌帶損傷[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史（如脛骨平臺(tái)骨折等）；（2）膝關(guān)節(jié)先天解剖異常者;（3）不同意參加研究的患者。

1.2 病例資料

59 名患者，隨機(jī)分為不使用引流組29 例（觀察組），使用引流24 h 組30 例（對(duì)照組）。觀察組：男20 例，女9 例，年齡（24.72±6.68 ）歲，損傷時(shí)間（43.28±20.23）d；體重指數(shù)（23.38±2.13）kg/m2。對(duì)照組:男22 例，女8 例，年齡（26.53±5.99 ）歲，損傷時(shí)間（40.83±12.09）d；體重指數(shù)（24.57±2.57）kg/m2。2 組術(shù)前性別、年齡、損傷時(shí)間、體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。所有患者均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡術(shù)中證實(shí)為前交叉韌帶損傷且需行前交叉韌帶重建手術(shù)。由同一位醫(yī)生執(zhí)刀手術(shù)。該研究已獲得臨滄市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫快審2021 年第12 號(hào)）。所有參與研究的受試者都獲得了知情同意，并以書(shū)面形式確認(rèn)同意參與研究。

表1 術(shù)前一般資料比較（）Tab.1 Comparison of the general information before the operation between the two groups（）

表1 術(shù)前一般資料比較（）Tab.1 Comparison of the general information before the operation between the two groups（）

1.3 手術(shù)方法

觀察組：通過(guò)關(guān)節(jié)鏡明確ACL 損傷情況。取出半腱肌、股薄肌肌腱，對(duì)折后用不可吸收外科縫線編織成移植物，要求直徑≥8 mm、長(zhǎng)度≥8 cm。分別建立股骨端隧道、脛骨端隧道。股骨端使用帶袢鈦板固定，脛骨端使用界面螺釘固定。髕下脂肪墊、脛骨隧道周?chē)能浗M織以及皮膚切口區(qū)域的皮下組織注入20 mL 的75 mg 羅哌卡因、10 mg嗎啡及氯化鈉注射液混合溶液。修補(bǔ)縫匠肌，縫合包扎。術(shù)后麻醉狀態(tài)下檢查L(zhǎng)achman 試驗(yàn)均為陰性。用可調(diào)節(jié)支具伸直位固定膝關(guān)節(jié)。

對(duì)照組：在縫合傷口前，通過(guò)皮膚從膝關(guān)節(jié)引出了1 個(gè)3.5 mm 的引流管，其余手術(shù)步驟與觀察組相同。2 組患者均使用杭州銳健馬斯汀公司的界面螺釘和帶袢鈦板固定。

1.4 圍術(shù)期處理

所有患者首選椎管內(nèi)麻醉，次選插管全麻。2 組患者術(shù)前30 min，靜脈滴注頭孢唑林鈉1 g 進(jìn)行圍手術(shù)期抗生素預(yù)防。切皮前15 min 及術(shù)后3 h分別靜滴10 mg/kg 氨甲環(huán)酸。所有患者每天皮下注射低分子量肝素鈣注射液0.4 mL 進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防。術(shù)后常規(guī)口服塞來(lái)昔布膠囊（200 mg，2次/d）。對(duì)照組在術(shù)后24 h 內(nèi)拔除引流管，平均引流量為60 mL（范圍為30～160 mL），沒(méi)有引流管故障或引流并發(fā)癥發(fā)生的情況。術(shù)后給予如下護(hù)理：（1）加壓包扎，抬高患肢；（2）活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及股四頭肌收縮活動(dòng)；（3）術(shù)后可調(diào)節(jié)支具固定保護(hù)，調(diào)整方案為：第1 周不超過(guò)60°，此后每周增加10° 屈曲，4 周內(nèi)屈曲范圍不超過(guò)90° ；（4）給予冰敷，每次30 min，每隔6 h 冰敷1 次，觀察趾端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng) ；（5）1 月內(nèi)拄雙拐腳尖點(diǎn)地行走，1 月后下肢部分負(fù)重行走，2 月后下肢完全負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄2 組患者術(shù)后第1、3、7、14、30 天疼痛情況（視覺(jué)模擬量表），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；測(cè)量大腿周徑（患肢髕骨上方2 cm 處術(shù)前及術(shù)后周徑，計(jì)算出差值）。在數(shù)據(jù)收集期間，評(píng)估者不知道患者是否使用引流管。在拔除引流管后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)在治療組和對(duì)照組的穿刺點(diǎn)或潛在穿刺點(diǎn)處放置繃帶。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得30 d 隨訪。2 組術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。經(jīng)重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，疼痛評(píng)分、大腿周徑和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度主體內(nèi)效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），主體間效應(yīng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：術(shù)后第1 天，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜ 0.001），大腿周徑、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。其余隨訪時(shí)間2 組患者疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、大腿周徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表2。住院時(shí)間觀察組少于對(duì)照組（P＜ 0.001），見(jiàn)表3。2 組患者均無(wú)下肢神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)感染、需要穿刺和抽吸的血腫等并發(fā)癥。

表2 2 組VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、大腿周徑的比較（）Tab.2 Comparison of two groups in terms of VAS scores，joint range of motion，and thigh circumference（）

表2 2 組VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、大腿周徑的比較（）Tab.2 Comparison of two groups in terms of VAS scores，joint range of motion，and thigh circumference（）

與觀察組比較，*P＜0.05。

表3 2 組住院時(shí)間比較[（），d]Tab.3 Comparison of hospitalization time between two groups [（），d]

表3 2 組住院時(shí)間比較[（），d]Tab.3 Comparison of hospitalization time between two groups [（），d]

*P＜0.001。

3 討論

在ACL 重建手術(shù)后的常規(guī)術(shù)后引流使用對(duì)活動(dòng)范圍、疼痛、血腫等臨床療效影響，已有的研究結(jié)果相互矛盾，缺乏一致性，或者未能提供具體的結(jié)論。引流管的功能在于減少手術(shù)創(chuàng)口積血和血腫形成，進(jìn)一步降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，緩解疼痛，并加速術(shù)后組織康復(fù)和恢復(fù)過(guò)程[5]。從創(chuàng)面排出漿液和血腫在理論上有很多優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的血腫對(duì)軟骨細(xì)胞有毒性影響，并且已經(jīng)證明會(huì)增加瘢痕的形成、減少運(yùn)動(dòng)范圍和出現(xiàn)滑膜炎[6]。血腫還會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)擴(kuò)張，引起疼痛增加。Coupens和Yates[7]研究了在各種膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用引流管效果發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)后1 周，術(shù)后放置引流管的患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍平均增加了15°，并且血腫明顯減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。McCormack 等[8]在1 項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)使用四股腘繩自體移植進(jìn)行的ACL 重建手術(shù)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，使用引流管的患者的疼痛和積血比不使用引流管的患者更少，在術(shù)后第1 周，使用引流管的患者的活動(dòng)范圍優(yōu)于不使用引流管的患者，引流管在術(shù)后第1 天拆除。

Dhawan 等[9]在1 項(xiàng)前交叉韌帶重建術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)在沒(méi)有傷口引流的情況下對(duì)患者報(bào)告的康復(fù)沒(méi)有任何負(fù)面影響。Almeida等[10]在全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，在放置引流管和不放置引流管的患者中，體溫升高或血紅蛋白變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。Wen等[11]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中引流與不引流的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，引流的使用與不使用對(duì)比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Adalberth 等[12]發(fā)現(xiàn)，在對(duì)血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積、輸血次數(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)腫脹或住院時(shí)間等方面的常規(guī)術(shù)后引流的影響的研究中，沒(méi)有任何益處。其他研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于各種手術(shù)創(chuàng)面，常規(guī)術(shù)后引流在許多手術(shù)結(jié)果上沒(méi)有益處，包括腫脹、失血、輸血、活動(dòng)范圍、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率[13?14]。Lang 等[15]發(fā)現(xiàn)在有引流管和無(wú)引流管組之間在感染發(fā)展方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，已引流的傷口可能會(huì)增加出血，因?yàn)橐鲿?huì)消除未引流閉合傷口的壓迫效應(yīng)。

許多研究都提到放置引流管增加了感染的發(fā)生率。Cerise 證明了細(xì)菌能夠沿著簡(jiǎn)單的乳膠通道引流管遷移。在預(yù)防性引流管放置的手術(shù)傷口中觀察到了傷口污染和細(xì)菌增殖的增加[16]。Matava等[17]發(fā)現(xiàn)有51%的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生在術(shù)后常規(guī)使用引流；與不使用引流相比，使用引流的感染率顯著增高（0.27% VS 0.10%）。在對(duì)23 949 個(gè)傷口進(jìn)行前瞻性研究中，Cruse 發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有引流管的14 243 個(gè)清潔傷口的感染率低于有引流管的2 503個(gè)清潔傷口[18]。Keemu 等[19]根據(jù) 2014 年芬蘭關(guān)節(jié)置換術(shù)登記冊(cè)中的 62 087 個(gè)膝關(guān)節(jié)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，引流管為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后因假體關(guān)節(jié)感染而進(jìn)行翻修的危險(xiǎn)因素。

除了感染率增加外，使用手術(shù)引流管還存在其他缺點(diǎn)，包括疝氣、吻合口破裂、瘺管形成、對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的侵蝕，并且在引流管存在和拆除過(guò)程中會(huì)引起不適感。Reilly 等[20]在對(duì)299 例膝關(guān)節(jié)置換的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，使用引流管的患者傷口問(wèn)題的發(fā)生率為5.8%，而沒(méi)有使用引流管的患者只有3%。在對(duì)創(chuàng)傷患者的研究中，Lang 等[15]注意到“引流管功能障礙”和非故意拔除引流管的情況非常高。引流管功能障礙或無(wú)功能會(huì)使創(chuàng)面無(wú)法有效排液，仍然會(huì)帶來(lái)引流管使用的許多風(fēng)險(xiǎn)，在考慮預(yù)防性使用引流管時(shí)需評(píng)估這種可能性。

放置引流管增加患者心理負(fù)擔(dān)，往往臥床時(shí)間較長(zhǎng)，肺部感染和下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率有所增加[21]。術(shù)后無(wú)管有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，加快患者恢復(fù)。在筆者的研究中，不放引流組與放置組術(shù)后30 d 內(nèi)大腿周徑增加比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與使用氨甲環(huán)酸，減少關(guān)節(jié)腔出血有關(guān)[22?23]。在術(shù)后第1 天，不放引流組疼痛更輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好，這可能與引流管異物反應(yīng)增加了患者不適感有關(guān)。不放引流組住院天數(shù)更短，減少了住院費(fèi)用。因此，在關(guān)節(jié)鏡自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后，筆者不建議常規(guī)預(yù)防性使用引流。