MMP-9、NLR 值對(duì)急性缺血性卒中血運(yùn)重建后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價(jià)值

黃保崗，杜 康，徐鳳鳴，吳昊昊，管紹勇，范茜君，楊君素，錢 芳

（曲靖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 曲靖 655000）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征，具有高病死率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)[1]。2019 年中國居民有219 萬人死于卒中，其中缺血性卒中103 萬人；卒中粗死亡率為153.9/10 萬，占我國居民總死亡率的22%；70%以上的缺血性卒中幸存者留有不同程度的致殘[1]。研究證實(shí)目前對(duì)于缺血性卒中后再灌注的方法有靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）和血管內(nèi)治療（endovascular therapy，EVT），阻止核心梗死區(qū)擴(kuò)大和神經(jīng)功能惡化，挽救缺血半暗帶[2]。國內(nèi)常用的靜脈溶栓藥物主要有阿替普酶和尿激酶，靜脈溶栓時(shí)間窗至分別是4.5 h 和6 h[3]，目前血管內(nèi)治療的時(shí)間窗為24 h。再灌注治療能改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)和減少致殘率，但再灌注治療可增加血腦屏障通透性和AIS 患者出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是AIS 急性期缺血再灌注治療后最主要的并發(fā)癥之一[5]，也是造成早期死亡和長期殘疾的重要原因。HT是卒中后自然病程的一部分，也是再灌注治療后常見的并發(fā)癥，治療方法手段有限，后期預(yù)后不良[6]。因此，預(yù)測哪些AIS 患者更容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化尤為重要，本研究對(duì)AIS 患者入院時(shí)及血運(yùn)重建后24 h MMP-9 及NLR 指標(biāo)的變化進(jìn)行研究，以期尋找新型的、簡單易獲取的生物學(xué)標(biāo)記物來預(yù)測AIS 再灌注后的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2022 年2 月至2022 年12 月在曲靖市第一人民醫(yī)院卒中中心接受治療的AIS 患者，根據(jù)《2018 年中國急性缺血性腦卒中診療指南》診療標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷為AIS 的患者，符合診療標(biāo)準(zhǔn)的患者接受靜脈溶栓和/或血管內(nèi)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）符合《2018 年中國急性缺血性腦卒中診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次發(fā)病，出現(xiàn)缺血性卒中癥狀24 h 內(nèi)入院，符合靜脈溶栓和血管內(nèi)治療適應(yīng)癥，入院時(shí)頭顱CT 或MRI 檢查無顱內(nèi)出血；（3）相關(guān)血液標(biāo)本采集完整；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往3 月內(nèi)缺血性卒中病史；（2）腦出血或既往腦出血病史，嚴(yán)重心肺功能不全、肝功能衰竭、腎功能衰竭；（3）合并腫瘤、活動(dòng)性感染（如發(fā)熱、尿路感染、肺部感染等）、傳染性疾病及自身免疫性疾病；（4）目前正使用抗生素、類固醇及免疫抑制劑者；（5）3 月內(nèi)接受過靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療者。本研究經(jīng)曲靖市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2021-022（科）-01]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

所有患者在治療前行腦CT 或MRI，24 h 后復(fù)查腦CT 或MRI 檢查，明確治療后是否有出血轉(zhuǎn)化。血常規(guī)：入院時(shí)及血運(yùn)重建24 h 后分別用抗凝管采集靜脈血2 mL，反復(fù)晃動(dòng)，采用邁瑞B(yǎng)5300 進(jìn)行檢測。MMP-9 檢測：采用雙抗體固相夾心法試劑盒測定血液標(biāo)本中人MMP-9 的水平。用純化的人MMP-9 抗體包被微孔板，制成固相抗體，向包被單抗的微孔中依次加入人MMP-9，然后與辣根過氧化物酶標(biāo)記的基質(zhì)MMP-9 抗體相結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，徹底洗滌去除未結(jié)合的物質(zhì)后，加入底物四甲基聯(lián)苯胺顯色。四甲基聯(lián)苯胺在辣根過氧化物酶的作用下轉(zhuǎn)化為藍(lán)色，在酸的作用下變黃色。顏色的深淺與樣品中的人MMP-9 濃度呈比例關(guān)系。于波長450 nm 的酶標(biāo)儀上讀取吸光度值（OD 值），以吸光度值為縱坐標(biāo)，相應(yīng)的MMP-9 標(biāo)準(zhǔn)濃度為橫坐標(biāo)，得到相應(yīng)的曲線，樣品中MMP-9 含量根據(jù)其OD 值由標(biāo)準(zhǔn)曲線換算出相應(yīng)的濃度。

1.3 觀測指標(biāo)

（1）比較2 組患者的一般信息（年齡、性別、糖尿病、心房顫動(dòng)、高血壓病、冠心病、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯、總膽紅素、脂蛋白a、C 反應(yīng)蛋白）；（2）比較2 組患者入院時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、MMP-9；（3）比較2 組治療后24 h 白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、MMP-9，并計(jì)算NLR 值；（4）分析MMP-9 及NLR 對(duì)急性缺血性卒中血運(yùn)重建后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以偏態(tài)分布計(jì)量資料表示四分位數(shù)，偏態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，診斷試驗(yàn)采用ROC 線法，P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料的比較

2 組患者甘油三酯及C 反應(yīng)蛋白存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 一般資料比較[（）/n（%）]Tab.1 General date comparison[（）/n（%）]

表1 一般資料比較[（）/n（%）]Tab.1 General date comparison[（）/n（%）]

*P＜0.05。

2.2 2 組患者治療前血常規(guī)、MMP-9 比較

出血轉(zhuǎn)化組治療前血細(xì)胞分析各項(xiàng)指標(biāo)、NLR、MMP-9 較非出血轉(zhuǎn)化明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組治療前血常規(guī)、MMP-9 比較（）Tab.2 Comparison of blood routine results and MMP-9 between two group before treatment（）

表2 2 組治療前血常規(guī)、MMP-9 比較（）Tab.2 Comparison of blood routine results and MMP-9 between two group before treatment（）

*P＜0.05。

2.3 2 組患者治療后血常規(guī)、MMP-9 比較

出血轉(zhuǎn)化組血運(yùn)重建后血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)、MMP-9 較非出血轉(zhuǎn)化組升高更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001），見表3。

表3 2 組患者治療后血常規(guī)、MMP-9 比較（）Tab.3 Comparison of blood routine results and MMP-9 between two group after treatment（）

表3 2 組患者治療后血常規(guī)、MMP-9 比較（）Tab.3 Comparison of blood routine results and MMP-9 between two group after treatment（）

*P＜0.05。

2.4 NLR 和MMP-9 對(duì)血運(yùn)重建后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價(jià)值

通過ROC 曲線分析，結(jié)果顯示入院時(shí)NLR 的AUC 值為0.74 (95%CI0.64～0.83)，診斷的最佳臨界值為3.10，其中敏感性83%，特異度67%；入院時(shí)MMP-9 的AUC 值為0.90（95%CI0.82～0.97），診斷的最佳臨界值為32.15 ng/mL，其中敏感性83%，特異度96%，見表4、圖1。

圖1 NLR 和MMP-9 預(yù)測血運(yùn) 重建后 出血轉(zhuǎn) 化的ROC曲線Fig.1 NLR and MMP-9 predict the ROC curve of bleeding transformation after revascularization

表4 NLR 和MMP-9 對(duì)血運(yùn)重建后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價(jià)值Tab.4 The predictive value of NLR and MMP-9 for bleeding transformation after revascularization

3 討論

目前，改善急性腦血管閉塞再通的方法主要有靜脈溶栓（阿替普酶、尿激酶）和血管內(nèi)治療。雖然這些治療方法均可提高腦血管再通率，同時(shí)也可能增加預(yù)后不良的現(xiàn)象，尤其是血運(yùn)重建后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生，在本研究中血運(yùn)重建后出血轉(zhuǎn)化率28.57%。在前循環(huán)梗死中，阿替普酶靜脈溶栓后大約有30%的患者出現(xiàn)預(yù)后不良的現(xiàn)象，其中顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化占不良預(yù)后的比例最高[7]。與靜脈溶栓相比，血管內(nèi)治療的不良預(yù)后幾率更高，尤其是出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率更高[8]。因此，快速實(shí)現(xiàn)再灌注治療的同時(shí)，如何快速的預(yù)測患者血運(yùn)重建后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生對(duì)降低致殘率、致死率同樣重要。

MMP-9 可以直接降解血腦屏障的、細(xì)胞外基質(zhì)、緊密連接蛋白等成分，從而破壞血腦屏障。因此，抑制MMP-9 的產(chǎn)生能降低顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的幾率，當(dāng)血清MMP-9≥140 ng/mL 時(shí)，顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生幾率增加，MMP-9 被認(rèn)為是AIS出血轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵標(biāo)志物之一[9]。對(duì)于MMP-9 閾值各項(xiàng)研究差異較大，國內(nèi)研究顯示，入院時(shí)血清MMP-9≥300.91 μg/L 是AIS 患者血管內(nèi)治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。也有研究發(fā)現(xiàn)[11]，MMP-9 沒升高1 μg/L，出血轉(zhuǎn)化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2.484 倍。在本研究中，入院時(shí)MMP-9 的AUC 值為0.90（95%CI0.82～0.97），診斷的最佳臨界值為32.15 ng/mL，其中敏感性83%，特異度96%，大于該值時(shí)血運(yùn)重建后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，與國內(nèi)樊金宇等[12]研究結(jié)果較為相似，靜脈溶栓前MMP-9 大于31.63 ng/mL 溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中MMP-9 閾值明顯低于其他研究，可能與本研究樣本量小有關(guān)系。

中性粒細(xì)胞是MMP-9 的主要來源，可導(dǎo)致AIS 血腦屏障早期破裂，目前的研究認(rèn)為缺血再灌注后中性粒細(xì)胞會(huì)釋放自由基、炎癥因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血腦屏障的破壞，并損傷周圍腦組織。在缺血性卒中后淋巴細(xì)胞反應(yīng)性的下降，從而促進(jìn)促炎因子的產(chǎn)生，加重缺血性卒中后的腦損傷[13]，與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相比，NLR 更能預(yù)測卒中后的出血轉(zhuǎn)化[14]。在本研究中，入院時(shí)NLR 的AUC 值為0.74（95%CI0.64～0.83），診斷的最佳臨界值為3.10，其中敏感性83%，特異度67%。且在前期的研究中，比較缺血性卒中患者血運(yùn)重建前后NLR 值變化，發(fā)現(xiàn)血運(yùn)重建前后NLR 值明顯升高組多預(yù)后不良[15]。在AIS 患者中，NLR 截?cái)嘀禐?.5～11與出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立相關(guān)。但該研究未排除引起白細(xì)胞指標(biāo)升高的其他因素[16]。在阿替普酶靜脈溶栓治療的AIS 患者中，較高的NLR 與出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立相關(guān)，截?cái)嘀禐?.8[17]，該研究同樣未排除有感染病史的患者。接受血管內(nèi)治療的患者中，較高的NLR 是血管內(nèi)治療后AIS 患者出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立預(yù)測因子，截?cái)嘀禐?.62[18]。國內(nèi)研究結(jié)果也顯示NLR、MMP-9 與AIS 患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可作為靜脈溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子，聯(lián)合NLR、MMP-9 可提高預(yù)測效能[11]。NLR 值在預(yù)測AIS 血運(yùn)重建后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生具有一定的價(jià)值，但截?cái)嘀荡嬖谳^大的差距。

綜上所述，NLR 及MMP-9 可以作為預(yù)測血運(yùn)重建后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的生物學(xué)標(biāo)記物，血運(yùn)重建前高NLR 及MMP-9 提示血運(yùn)重建后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的幾率升高，對(duì)于這部分患者應(yīng)避免使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施，可考慮行個(gè)體化治療，比如采用小劑量（0.6 mg/kg）阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓[3]，介入治療時(shí)減少抗凝藥物的使用等措施，從而降低發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，降低不良預(yù)后的發(fā)生率。本研究NLR 及MMP-9 閾值與其他研究差距較大，可能與研究樣本量較小有關(guān)系，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量明確。