心臟術后肺部感染危險因素Meta分析

劉雅鑫,蔣運蘭,2,李 潔

(1. 成都中醫藥大學護理學院,四川 成都 610072; 2. 成都中醫藥大學附屬醫院院辦公室,四川 成都 610075)

心臟外科手術后可能會發生各種嚴重的并發癥,以肺部感染最為常見[1]。我國心臟術后肺部感染的發病率為5.8%[2]。來自美國和加拿大研究所一項10個多中心研究[3]顯示,心臟手術后肺炎發病率為2.4%。近年來,因導致患者病死率和再入院率增加,住院時間延長,心臟外科手術后肺部感染受到廣泛關注[4-5]。術后肺部感染給患者和社會帶來沉重負擔,醫務人員應加以重視,但目前缺乏年齡、基礎疾病等影響因素對心臟術后肺部感染的全面評估。本研究旨在系統評估心臟術后肺部感染的危險因素,為預防和干預心臟術后患者肺部感染提供依據。PROSPERO注冊號:CRD42023403586。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準:(1)隊列研究和病例對照研究;(2)研究對象為心臟外科術(心臟大血管手術)后的成人患者;(3)研究結局為患者術后發生肺部感染(包括呼吸機相關肺炎)。排除標準:(1)摘要、綜述、會議論文;(2)研究對象不符;(3)全文或完整數據無法獲得;(4)影響因素賦值不一致的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、Wanfang data、CNKI、VIP數據庫中2022年11月22日前的文獻。英文檢索詞為cardiac surgical procedures、cardiac surgery、heart surgery、coronary artery bypass grafting、CABG、valve*surgery、valve*replacement、pulmonary inflammation、pulmonary infection、pneumonia、 PTPI、risk factor*、 population*at risks、predictor、correlat*、 influen*、 inciden、 relevant factors、associate factors、relat*;中文檢索詞為心臟手術、心臟術后、冠狀動脈旁路移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、瓣膜置換術、二尖瓣手術、主動脈瓣手術、瓣膜病、肺部感染、呼吸道感染、肺炎、危險因素、影響因素、相關因素、預測因素、有關因素、相關危險、原因等。以邏輯符號AND或OR進行結合檢索。

1.3 文獻篩選與資料提取 應用EndNote X9軟件刪除重復文獻后,由兩名研究者獨立從標題、摘要和全文對文獻進行篩選,分歧通過討論解決,提取被納入文獻的內容包括作者、發表年份、國家、樣本量、研究類型、手術類型和危險因素。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)評估研究質量,由研究人群、組間可比性、結果測量等3個維度構成,總分9分。

1.5 統計學分析 應用RevMan 5.4軟件進行Meta分析,采用Q檢驗和I2統計量判斷異質性,根據異質性大小選擇固定效應或隨機效應模型。若存在異質性(P<0.1,I2>50%),采用隨機效應模型,反之,則采用固定效應模型。應用Stata 15.0軟件通過逐一剔除法進行敏感性分析。發表偏倚采用Egger’s檢驗。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初步檢索3 220篇文獻,按如下流程篩選后共納入20篇[6-25]。見圖1。

圖1 心臟術后肺部感染危險因素Meta分析文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價 納入的20篇文獻中,肺部感染患者例數為18～530。所有研究NOS得分為6～8分。見表1。

表1 心臟術后肺部感染危險因素Meta分析納入研究的基本特征及質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 年齡(≥65歲) 2項研究[8,18]的異質性為I2=0,P=0.82,固定效應模型結果顯示,年齡(≥65歲)是心臟術后發生肺部感染的危險因素(OR=2.18, 95%CI:1.28～3.71,P=0.004)。

2.3.2 機械通氣時間(≥5 d) 4項研究[7, 10, 22, 25]的異質性為I2=68%,P=0.03,隨機效應模型結果顯示,機械通氣時間(≥5 d)是心臟術后發生肺部感染的危險因素(OR=7.22, 95%CI:2.73～19.13,P<0.001)。

2.3.3 吸煙 9項研究[6, 11, 14, 16, 18-19, 21, 23-24]的異質性為I2=55%,P=0.02,隨機效應模型結果顯示,吸煙是心臟術后發生肺部感染的危險因素(OR=2.34,95%CI:1.76～3.11,P<0.001)。

2.3.4 急性腎損傷 3項研究[6, 16-17]的異質性為I2=90%,P<0.001,隨機效應模型結果顯示,急性腎損傷是心臟術后發生肺部感染的危險因素(OR=5.92, 95%CI:1.58～22.15,P=0.008)。

2.3.5 圍手術期輸血 4項研究[12, 14-16]的異質性為I2=75%,P=0.008,隨機效應模型結果顯示,圍手術期輸血是心臟術后發生肺部感染的危險因素(OR=2.57, 95%CI:1.54～4.29,P<0.001)。

2.3.6 手術時間(≥240 min) 2項研究[8-9]的異質性為I2=43%,P=0.19,固定效應模型結果顯示,手術時間(≥240 min)是心臟術后發生肺部感染的危險因素(OR=2.90,95%CI:1.58～5.31,P<0.001)。

2.3.7 二次開胸 3項研究[10, 12, 13]的異質性為I2=0,P=0.870,固定效應模型結果顯示,二次開胸是心臟術后發生肺部感染的危險因素(OR=8.76, 95%CI:6.05～12.68,P<0.001)。

2.3.8 氧合指數(PaO2/FiO2≤300 mmHg) 3項研究[7, 20, 22]的異質性為I2=0,P=1.000,固定效應模型結果顯示,氧合指數(PaO2/FiO2≤300 mmHg)是心臟術后發生肺部感染的危險因素(OR=3.65, 95%CI:1.98～6.75,P<0.001)。

所有Meta分析結果見圖2。

圖2 心臟術后肺部感染危險因素Meta分析結果

2.4 敏感性分析和發表偏倚 敏感性分析表明,所有因素效應值的變化幅度較小,結果較穩定。吸煙存在明顯發表偏倚(t=3.01,P=0.02),其他因素的發表偏倚P>0.05。

3 討論

本研究發現年齡≥65歲是心臟術后肺部感染的危險因素,與Allou等[26]的研究結果一致。老年人常合并多種疾病,且老年人免疫力低下,肺部防御功能退行性下降,易發生肺部感染[27]。機械通氣時間延長會損傷呼吸道黏膜,致病菌易侵入,增加肺部感染概率[28]。吸煙能損傷呼吸道黏膜纖毛,降低手術期間肺泡巨噬細胞的抗微生物和促炎功能,易引起肺部感染[29]。圍手術期急性腎損傷的患者更容易發生肺部感染,其原因可能是手術期間患者的循環系統遭受破壞,腎臟血流量及腎小球濾過率降低,易出現急性腎損傷,而免疫炎癥因子的釋放及肺部感染又會加重急性腎損傷,形成惡性循壞[30-31]。本研究顯示圍手術期輸血是心臟外科手術后肺部感染的危險因素,然而Horvath等[32]研究顯示輸注血小板降低感染風險。紅細胞數量的增加與肺炎發病率之間存在顯著的體積依賴性聯系[33]。目前證據表明血小板、紅細胞都可能與肺部感染有關,未來應進一步明確輸血種類對肺部感染的影響。手術時間延長與全身炎癥反應、氧衍生自由基的產生、中性粒細胞激活和血管收縮因子釋放有關,可引起肺部感染[34]。二次開胸會延長麻醉和機械通氣時間,破壞肺部毛細血管屏障,減少肺組織回彈性。氧合指數≤300 mmHg會直接增加機械通氣時間,從而導致細菌進入肺部。

本研究的不足:(1)納入研究對象大多是老年人,結論是否適用其他年齡的患者有待進一步驗證;(2)由于受部分影響因素的研究數量限制,未進行發表偏倚分析;(3)未表明其他影響因素的范圍值。

綜上所述,年齡(≥65歲)、機械通氣時間(≥5 d)、吸煙、急性腎損傷、圍手術期輸血、手術時間(≥240 min)、二次開胸、氧合指數(PaO2/FiO2≤300 mmHg)是心臟術后肺部感染的危險因素。今后可進一步開展高質量、多中心的研究,加強心臟外科手術后肺部感染的評估和管理。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。