老年患者耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的危險(xiǎn)因素和病死率:一項(xiàng)為期十年的回顧性研究

薛 野,鄒超世,李泰階,覃美香,梁 嬋,劉康海,丘丹萍

(1. 玉林市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣西 玉林 537035; 2. 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,廣西 南寧 530199)

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii, AB)是一種觸酶陽性、動(dòng)力陰性、需氧及非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌。AB通常表現(xiàn)為對多種抗菌藥物耐藥,并合并多種耐藥機(jī)制,是一種常見的醫(yī)院感染致病菌,可致醫(yī)院獲得性肺炎、皮膚/軟組織感染、感染性心內(nèi)膜炎、泌尿道感染、膿毒血癥和繼發(fā)性腦膜炎[1-2]。SENTRY抗菌藥物血流感染病原菌長達(dá)20年的監(jiān)測[3]結(jié)果顯示,近幾年,由AB引起的醫(yī)院感染呈明顯上升趨勢,在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌血流感染中排在第2位。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)公布的2021年度血流感染數(shù)據(jù)顯示,耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)檢出率高達(dá)63.0%,除了對多黏菌素B(耐藥率5.5%)和替加環(huán)素(耐藥率4.5%)較敏感,對其余檢測抗菌藥物的耐藥率已超過50%。一項(xiàng)綜合分析[4]表明,CRAB感染導(dǎo)致的病死率高達(dá)52.7%,是碳青霉烯類敏感鮑曼不動(dòng)桿菌(CSAB)感染導(dǎo)致的病死率兩倍以上。國內(nèi)一項(xiàng)研究報(bào)告[5]顯示,AB引起的血流感染病死率高達(dá)61.0%。CRAB血流感染與感染性休克、不恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥局委煛⑷胱≈匕Y監(jiān)護(hù)病房(ICU)、既往碳青霉烯類抗生素暴露及機(jī)械通氣等有關(guān)[6-8]。老年患者合并多種基礎(chǔ)疾病、使用廣譜抗菌藥物治療、自身免疫功能下降及侵入性操作等均會增加AB感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前,關(guān)于老年患者AB血流感染危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究較少,因此,本研究回顧性分析老年患者AB血流感染的臨床特征、死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素及轉(zhuǎn)歸,為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理防控及臨床診療提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2022年12月在廣西玉林市某醫(yī)院診治,且血培養(yǎng)檢出AB的老年住院患者(年齡≥60歲)為研究對象。通過醫(yī)院電子病例系統(tǒng)收集患者的臨床資料,包括患者的基本信息、基礎(chǔ)疾病、預(yù)防性抗菌藥物使用、侵入性操作、菌血癥來源及臨床轉(zhuǎn)歸。通過LIS系統(tǒng)查詢AB藥物敏感性(藥敏)試驗(yàn)結(jié)果區(qū)分CRAB和CSAB。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲且首次血培養(yǎng)分離出AB的住院病例。剔除復(fù)合菌引起的血流感染病例,臨床考慮取材污染的病例,以及臨床病例資料缺失的病例。藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)M100-S32文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。血培養(yǎng)報(bào)陽后24 h內(nèi)通過適當(dāng)途徑給予抗菌藥物,且分離菌株對該抗菌藥物具有體外敏感性,并根據(jù)當(dāng)前指南判斷給藥劑量充足,則判斷為恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?/p>

1.2 儀器與試劑 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定與藥敏檢測儀(VITEK 2 Compact)及配套的鑒定卡與藥敏卡(儀器和試劑均購自法國生物梅里埃有限公司),瓊脂平板購自迪景微生物科技有限公司,亞胺培南和美羅培南體外藥敏紙片購自溫州康泰生物科技有限公司。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用IBM SPSS Statistics 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。分類變量用例數(shù)和百分率作為描述指標(biāo)。單變量分析采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,選取P<0.05的變量進(jìn)行二元logistic回歸模型和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型多變量分析,進(jìn)一步確定感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行生存分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2013年1月—2022年12月共計(jì)150例AB血流感染老年住院患者符合納入標(biāo)準(zhǔn),其中,CRAB血流感染16例(10.7%),CSAB血流感染134例(89.3%);患者中位年齡為72.0歲,其中男性約為女性的2倍(102例 VS 48例);基礎(chǔ)疾病以高血壓(53.3%)、器官功能障礙(38.7%)、實(shí)體器官腫瘤(22.7%)和冠心病(22.7%)最為常見;主要分布在神經(jīng)內(nèi)科(29例,19.3%)、ICU(23例,15.3%)和老年病科(13例,8.7%);ICU患者分離的CRAB是其他病房的2.2倍(11例VS 5例);老年患者發(fā)生AB血流感染前住院的中位日數(shù)為19.0 d,入住ICU的中位日數(shù)為9.0 d;31.3%(47例)的患者3個(gè)月內(nèi)有住院經(jīng)歷;43.8%的患者發(fā)生CRAB血流感染前有碳青霉烯類藥物暴露史。菌血癥可能來源:肺部占7.3%,泌尿道和傷口均占4.7%,靜脈導(dǎo)管相關(guān)占1.3%。28天病死率為15.3%(23/150,95%CI: 9.6%～21.1%),其中CRAB血流感染死亡9例,CSAB血流感染死亡14例,CRAB血流感染病死率高于CSAB (56.3% VS 10.5%;95%CI: 3.552～34.193,P<0.001)。

2.2 AB血流感染危險(xiǎn)因素分析 共收集41個(gè)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,與CRAB血流感染相關(guān)的因素共有13個(gè),包括男性、感染性休克、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、氣管插管、機(jī)械通氣、合并其他部位感染、血流感染前經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物、聯(lián)合治療、入住ICU、肺部感染為菌血癥可疑來源、血液分離AB后48 h內(nèi)更換敏感抗菌藥物、輸血。見表1。將單因素分析P<0.05的變量進(jìn)行多因素分析,變量賦值表見表2。

表1 CRAB與CSAB血流感染相關(guān)因素單因素分析[例(%)]

表2 AB血流感染相關(guān)因素變量賦值表

多因素分析結(jié)果顯示,深靜脈置管(OR:15.598,95%CI:1.831～132.910)和合并其他部位感染(OR:15.449,95%CI: 1.497～159.489)是老年患者CRAB血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 CRAB與CSAB血流感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析

2.3 28天短期死亡危險(xiǎn)因素分析 共收集30個(gè)變量進(jìn)行單因素分析,與老年患者AB血流感染短期(28天)死亡的相關(guān)因素有18個(gè),包括碳青霉烯類耐藥、器官功能障礙、感染性休克、過去三個(gè)月內(nèi)住院史、深靜脈置管、穿刺引流、留置導(dǎo)尿管、血液透析、機(jī)械通氣、合并其他部位感染、使用喹諾酮類、使用碳青霉烯類、使用β-內(nèi)酰胺類復(fù)合藥物、抗菌藥物治療、入住ICU、肺部感染為菌血癥可疑來源、輸血和輸白蛋白,見表4。將單因素分析P<0.05的變量進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示血液透析(OR: 11.856,95%CI: 2.924～48.076)、入住ICU(OR: 9.387,95%CI: 1.941～45.385)和肺部感染為菌血癥可疑來源(OR: 7.019,95%CI: 1.345～36.635)是老年患者AB血流感染短期死亡(28天)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

表4 老年患者AB血流感染28天死亡相關(guān)因素的單因素分析[例(%)]

表5 老年患者AB血流感染28天死亡危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

2.4 AB血流感染的生存分析 老年患者AB血流感染Kaplan-Meier曲線生存分析結(jié)果顯示,入住ICU病死率高達(dá)56.5%(95%CI:36.3%～76.8%),中位生存日數(shù)為6 d(95%CI:2.2～9.8);肺部感染為菌血癥可疑來源總病死率為26.1%(95%CI:8.1%～44.0%),中位生存日數(shù)為6 d(95%CI:2.9～9.1);血液透析總病死率為17.4%(95%CI:1.9%～32.9%),中位生存日數(shù)為2 d(95%CI:1.1～2.9)。見圖1。

注:A為入住科室;B為肺部感染為菌血癥可疑來源;C為血液透析。

3 討論

本研究結(jié)果顯示,老年患者AB血流感染病死率為15.3%,CRAB血流感染病死率高達(dá)56.3%,合并其他部位感染和深靜脈置管與CRAB血流感染相關(guān)。血液透析、入住ICU和肺部感染為菌血癥可疑來源是影響老年患者AB血流感染預(yù)后的危險(xiǎn)因素。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對抗菌藥物的耐藥率較高,可供臨床治療CRAB血流感染的藥物不多,往往預(yù)后不良。本研究通過對老年患者AB血流感染的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析,為進(jìn)一步預(yù)防老年患者多重耐藥菌感染提供理論依據(jù)。

本研究共納入150例患者的資料進(jìn)行分析。患者主要來源于神經(jīng)內(nèi)科和ICU,與國內(nèi)相關(guān)研究[10]報(bào)道相似,可能與這兩個(gè)科室老年患者多數(shù)住院時(shí)間長及合并感染有關(guān)。老年患者AB血流感染年齡中位數(shù)為72.0歲,性別構(gòu)成比中男性患者約為女性的兩倍(68.0% VS 32.0%),與國內(nèi)學(xué)者[8,11]的研究結(jié)果相似。幾乎所有患者均合并一種以上的基礎(chǔ)疾病,包括高血壓、器官功能障礙、實(shí)體器官腫瘤和冠心病,與以往的報(bào)道[6,12]一致。

本研究結(jié)果顯示,深靜脈置管和合并其他部位感染是老年患者CRAB血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與相關(guān)文獻(xiàn)[8,13]結(jié)論不符。深靜脈置管治療有利于體液快速循環(huán)以預(yù)防多器官功能衰竭,對降低休克的發(fā)生率有一定的意義。但深靜脈導(dǎo)管置管時(shí)間過長會導(dǎo)致微生物附著,導(dǎo)管接頭更容易發(fā)生微生物定植[14],進(jìn)而發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。因此,臨床工作中需高度重視環(huán)境清潔及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生,并嚴(yán)格執(zhí)行感染管理控制的規(guī)章制度,以降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率。

AB攜帶的耐藥基因呈多樣化且存在地域差異,給臨床診療帶來極大挑戰(zhàn)[15]。近年來,血流感染發(fā)病率呈上升趨勢,尤其是老年患者,研究[16]表明超過一半的血流感染發(fā)生在≥65歲的患者中,且其中70%的死亡者發(fā)生在該年齡組。老年患者血流感染的常見病原體中,AB排名居前五[10]。本研究中,老年患者AB血流感染28天病死率為15.3%(23/150),低于國內(nèi)學(xué)者[17]的研究結(jié)果(39.1%,45/115)。值得注意的是,ICU 23例發(fā)生AB血流感染的老年患者中,CRAB引起者占47.8%(11例);23例患者中13例死亡,病死率達(dá)56.5%。既往研究[13,18-19]表明,入住ICU是發(fā)生CRAB血流感染的危險(xiǎn)因素。本研究中,入住ICU發(fā)生AB血流感染28天短期病死率遠(yuǎn)高于全因病死率(56.5% VS 15.3%)。值得關(guān)注的是,16例CRAB血流感染中,ICU占11例,明顯高于其他病房(68.8% VS 31.2%)。本研究中,ICU患者多數(shù)病情危重、長期臥床及合并多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,且合并多個(gè)部位的感染,常見的感染部位有肺部、泌尿系統(tǒng)、創(chuàng)面、傷口等。肺部感染為菌血癥可疑來源是患者短期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6,20-21]。國內(nèi)學(xué)者[22]研究顯示,從ICU的環(huán)境和設(shè)備均不同程度檢出與患者感染相關(guān)的多重耐藥AB。因此,醫(yī)院內(nèi)需定期消毒,醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生應(yīng)持續(xù)監(jiān)測。

本研究存在一定的局限性。作為單中心的回顧性研究,符合入組條件的老年患者僅150例,可能存在患者選擇偏倚。同時(shí),受本地耐藥菌流行特征的影響,分析結(jié)果可能會出現(xiàn)一定的地域性差異。因此,如條件允許,應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模、多中心的聯(lián)合研究。

綜上所述,深靜脈置管和合并其他部位感染會增加老年患者發(fā)生CRAB血流感染的風(fēng)險(xiǎn),CRAB血流感染患者病死率較高。因此,規(guī)范抗菌藥物合理使用,加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境清潔消毒,以及提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率至關(guān)重要。同時(shí),臨床診療過程中可參考本地區(qū)的病原菌監(jiān)測結(jié)果,針對老年患者制定個(gè)體化的診療方案,以期降低老年患者AB血流感染病死率。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。