臍動(dòng)脈血pH、乳酸水平聯(lián)合Apgar評(píng)分對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值

吳萍，張彩寧，閆學(xué)爽，賈松

1 保定市第二中心醫(yī)院新生兒科，河北涿州0 727502；2 保定市第二中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)水平的不斷提高，早產(chǎn)兒存活率不斷升高；部分早產(chǎn)兒由于存在器官發(fā)育不成熟情況，易合并其他疾病，其中早產(chǎn)兒腦損傷（BIPI）是早產(chǎn)兒的常見合并癥，且近年發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［1-2］，及時(shí)預(yù)測(cè)及診斷早產(chǎn)兒腦損傷對(duì)提高患兒治療效果及改善預(yù)后有重要意義。有報(bào)道臍動(dòng)脈血?dú)鈖H、乳酸水平及Apgar 評(píng)分可反映足月兒缺氧缺血性腦病發(fā)生情況［3-4］，但是以上指標(biāo)對(duì)BIPI 相關(guān)的研究較少。本研究探討早產(chǎn)兒臍動(dòng)脈血pH、乳酸及Apgar 評(píng)分與BIPI 發(fā)生及嚴(yán)重程度的相關(guān)性，并分析其對(duì)BIPI發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年6 月—2023 年6 月于保定市第二中心醫(yī)院出生后即入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的242 例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，男123 例，女119 例，胎齡（29.14 ± 1.53）周，出生體質(zhì)量（1 556 ±426）g。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜37 周；②出生后即入住保定市第二中心醫(yī)院NICU；③臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①化膿性腦膜炎；②低血糖腦病；③膽紅素腦病；④先天性代謝疾病；⑤出生后未采集臍動(dòng)脈血者；⑥臨床及影像學(xué)資料不完整者。

1.2 檢查方法 ①臍動(dòng)脈血采集及檢測(cè)：采集臍動(dòng)脈血在胎兒娩出后尚未呼吸之前進(jìn)行。使用兩把消毒后的止血鉗于近胎兒側(cè)夾住約10 cm 的臍帶，使用帶肝素針頭的注射器抽取臍動(dòng)脈血0.5 mL；排盡空氣后立即用軟橡膠塞封閉針頭，于15 min 內(nèi)完成血?dú)夥治鰴z測(cè)，記錄臍動(dòng)脈血pH、乳酸水平。②Apgar 評(píng)分：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的新生兒科醫(yī)師對(duì)新生兒進(jìn)行Apgar 評(píng)分，生后1、5、10 min 各評(píng)1 次。③頭顱影像學(xué)檢查：早產(chǎn)兒生后24 h 內(nèi)由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行頭顱超聲檢查，出生3 d后復(fù)查，之后每周復(fù)查1 次，直至出院。頭顱B 超均以前囟為聲窗獲得顱腦結(jié)構(gòu)變化信息。對(duì)顱腦超聲正常，臨床疑似顱內(nèi)病變者行頭顱MRI 檢查。出院后超聲或磁共振隨訪，每月隨訪1 次，隨訪至3月齡。

1.3 腦損傷的診斷及分組 BIPI根據(jù)《早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)》與《早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷診斷、防治與綜合管理的專家組意見》進(jìn)行診斷［5］，患兒有影像學(xué)（頭顱超聲或/和頭顱磁共振）異常、伴或不伴腦損傷高危因素及臨床表現(xiàn)（神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、認(rèn)知障礙）為存在BIPI；242 例患兒分為BIPI 組102 例和非BIPI 組140 例。腦室內(nèi)出血（IVH）根據(jù)Papile 法分為Ⅰ級(jí)（出血局限于生發(fā)基質(zhì)）、Ⅱ級(jí)（血液在側(cè)腦室內(nèi)占容積≤50%）、Ⅲ級(jí)（血液在腦室內(nèi)占容積＞50%）、Ⅳ級(jí)（在出血同側(cè)的側(cè)腦室旁發(fā)生出血性梗死）。腦白質(zhì)損傷（WMD）根據(jù)Miller 法分為局灶性（病灶＜2 mm，范圍＜3 部位）、廣泛性（病灶≥2 mm，范圍≥3 部位）、彌漫性（皮層下廣泛的白質(zhì)受累）。參考相關(guān)文獻(xiàn)［6-7］，將Ⅰ～Ⅱ級(jí)IVH 和局灶性WMD 定義為輕度BIPI 組，共53 例；Ⅲ～Ⅳ級(jí)IVH、廣泛性和彌散性WMD定義為重度BIPI組，共49例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson 分析臍動(dòng)脈血pH、乳酸及Apgar評(píng)分的相關(guān)性，采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估臍動(dòng)脈pH、乳酸及Apgar 評(píng)分對(duì)BIPI 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BIPI組與非BIPI組臍動(dòng)脈血pH、乳酸及Apgar評(píng)分比較 兩組性別、胎齡、出生體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。BIPI 組臍動(dòng)脈pH 低于非BIPI 組，臍動(dòng)脈乳酸水平高于非BIPI 組，1、5 min Apgar 評(píng)分低于非BIPI 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 BIPI組與非BIPI組臍動(dòng)脈血pH、乳酸及Apgar評(píng)分比較（± s）

表1 BIPI組與非BIPI組臍動(dòng)脈血pH、乳酸及Apgar評(píng)分比較（± s）

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2.2 重度BIPI組與輕度BIPI組臍動(dòng)脈血pH、乳酸及Apgar評(píng)分比較 重度BIPI組臍動(dòng)脈pH低于輕度BIPI組，乳酸水平高于輕度BIPI組，1、5、10 min Apgar評(píng)分均低于輕度BIPI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 重度BIPI組與輕度BIPI組臍動(dòng)脈pH、乳酸及Apgar評(píng)分比較（± s）

表2 重度BIPI組與輕度BIPI組臍動(dòng)脈pH、乳酸及Apgar評(píng)分比較（± s）

?

2.3 臍動(dòng)脈血pH、乳酸水平及Apgar 評(píng)分的相關(guān)性 Pearson 分析顯示，臍動(dòng)脈血pH 與1、5 min Apgar 評(píng)分呈正相關(guān)（r分別為0.567、0.576，P均＜0.05），臍動(dòng)脈血乳酸水平與1、5 min Apgar 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.655、-0.691，P均＜0.05），臍動(dòng)脈血pH與乳酸水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.694，P＜0.05）。

2.4 臍動(dòng)脈血pH、乳酸水平及Apgar 評(píng)分對(duì)BIPI發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值 臍動(dòng)脈血pH、乳酸水平及Apgar評(píng)分預(yù)測(cè)BIPI 發(fā)生的ROC 曲線下面積（AUC）、最佳截?cái)嘀怠㈧`敏度、特異度、約登指數(shù)見表3，四項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)BIPI 發(fā)生的AUC與任一單項(xiàng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表3 臍動(dòng)脈血pH、乳酸水平及Apgar評(píng)分對(duì)BIPI發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

相對(duì)于足月兒，早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育多不成熟，適應(yīng)能力及自我調(diào)節(jié)能力均較差，加之炎癥反應(yīng)、缺氧缺血等原因，易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致智力障礙、腦癱等并發(fā)癥［8-9］。對(duì)于BIPI 的診斷，目前國內(nèi)外大多采用頭顱B 超、磁共振檢查。但早產(chǎn)兒因出生胎齡小、精神反應(yīng)差等生理特點(diǎn)，出現(xiàn)明顯腦損傷癥狀及腦結(jié)構(gòu)改變時(shí)常已錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)期［10-11］。

目前，我國臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)的應(yīng)用主要包括觀察胎兒在宮內(nèi)缺血缺氧情況、評(píng)價(jià)胎兒代謝狀況、確定胎兒酸中毒嚴(yán)重程度以及協(xié)助生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)與治療等［12］。JAMES 等［13］首次提出臍帶血?dú)庵笜?biāo)可反映胎兒缺氧情況，臍動(dòng)脈pH可提供胎兒在宮內(nèi)的酸堿代謝狀況，臍動(dòng)脈低pH與腦室出血和腦白質(zhì)軟化相關(guān)。乳酸是無氧代謝產(chǎn)物，可提供細(xì)胞水平代謝信息，是組織缺氧的敏感指標(biāo)，能反映神經(jīng)系統(tǒng)是否出現(xiàn)損害［14］。本研究結(jié)果示，BIPI組臍動(dòng)脈pH低于非BIPI 組，乳酸水平高于非BIPI 組；重度BIPI 組pH低于輕度BIPI 組，乳酸水平高于輕度BIPI 組。說明臍動(dòng)脈pH 和乳酸水平與早產(chǎn)兒BIPI 及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，臍動(dòng)脈血pH 偏高、乳酸水平偏低可能提示早產(chǎn)兒神經(jīng)組織對(duì)酸中毒更敏感。

Apgar 評(píng)分的高低與胎齡密切相關(guān)。早產(chǎn)兒胎齡越小，哭聲越弱，肌張力及反應(yīng)能力也越差，相應(yīng)Apgar 評(píng)分越低。低Apgar 評(píng)分在一定程度上反映早產(chǎn)兒生物學(xué)上的成熟度較差［15］。LEINONEN 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，低Apgar 評(píng)分提示新生兒可能存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷。本研究中，BIPI 組Apgar 評(píng)分低于BIPI組，重癥BIPI組Apgar評(píng)分低于輕度BIPI組，提示在早產(chǎn)兒中隨著神經(jīng)損傷程度升高其Apgar 評(píng)分呈下降趨勢(shì)。通過對(duì)Apgar 評(píng)分與臍動(dòng)脈pH、乳酸水平進(jìn)行相關(guān)性分析顯示，Apgar 評(píng)分與臍動(dòng)脈血pH 呈正相關(guān)，與乳酸呈負(fù)相關(guān)。因此，對(duì)未進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅臉O危重癥早產(chǎn)兒，Apgar 評(píng)分可以大致判斷其酸堿平衡狀況。在臨床工作中，通過Apgar 評(píng)分可以早期識(shí)別早產(chǎn)兒是否存在神經(jīng)系統(tǒng)損害。

本研究結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)BIPI 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值良好，多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)BIPI 發(fā)生的AUC、靈敏度、特異度與任一單項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總之，新生兒臍動(dòng)脈血pH、乳酸水平及Apgar 評(píng)分與BIPI 相關(guān)，隨新生兒腦損傷程度加重，臍動(dòng)脈pH 值及Apgar 評(píng)分下降、乳酸水平升高；臍動(dòng)脈血pH、乳酸聯(lián)合Apgar 評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)BIPI 發(fā)生的臨床價(jià)值較高。