艾司氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖在兒童短小手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

賈曉晴，安曉華，徐艷冰

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉手術(shù)科，濟(jì)南250000

兒童對(duì)疼痛及藥物的敏感度均與成人不同，容易出現(xiàn)手術(shù)不依從、血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)、蘇醒期躁動(dòng)（EA）等，進(jìn)而增加手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，影響麻醉蘇醒期安全。合理選擇麻醉方法和藥物對(duì)于術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、提供良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、提高蘇醒期質(zhì)量、減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥，從而保證兒童安全和手術(shù)順利實(shí)施具有十分重要的意義。艾司氯胺酮是新型麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，是氯胺酮家族中效價(jià)更強(qiáng)的右旋異構(gòu)體。與消旋氯胺酮相比，艾司氯胺酮具有起效迅速、半衰期短、血液清除率高、可控性良好等特點(diǎn)，尤其適用于短小手術(shù)麻醉。咪達(dá)唑侖具有順行性遺忘作用，能夠改善患兒的負(fù)面情緒，保護(hù)其心理健康。為此，本文就艾司氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖麻醉對(duì)兒童扁桃體伴/或腺樣體切除術(shù)血流動(dòng)力學(xué)、蘇醒時(shí)間及EA等的影響進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年3 月—2022 年3 月本院擇期行扁桃體伴/或腺樣體切除術(shù)患兒120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①耳鼻喉科扁桃體伴腺樣體切除、腺樣體切除患兒；②氣管插管全身麻醉；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為I～Ⅱ級(jí)；④年齡3～12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)相關(guān)麻醉藥物過(guò)敏；②患有先天性心臟??；③術(shù)前合并肝腎肺功能異常；④合并全身性重度感染性疾病；⑤術(shù)前有認(rèn)知功能障礙。120例根據(jù)麻醉方式不同分為三組。EM 組40例，男29例，女11例，年齡（6.0 ± 2.0）歲，體質(zhì)量（27.3 ± 11.9）kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)33例，扁桃體伴腺樣體切除術(shù)32 例、腺樣體切除術(shù)8 例；E 組40 例，男32 例，女8 例，年齡（6.5 ± 2.4）歲，體質(zhì)量（30.4 ± 12.1）kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)35例，扁桃體伴腺樣體切除術(shù)25 例、腺樣體切除術(shù)15例；M組40例，男24例，女16例，年齡（6.5 ± 2.4）歲，體質(zhì)量（30.0 ± 13.3）kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)34例，扁桃體伴腺樣體切除術(shù)27 例、腺樣體切除術(shù)13 例。三組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)類(lèi)型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究經(jīng)山東省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（SWYX：2021-543）。監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患兒術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁飲2 h。進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈通道輸液，采用多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度，通過(guò)手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)對(duì)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、輸液泵等醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸采集并記錄。入室后EM組靜脈注射0.5 mg/kg艾司氯胺酮和0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，E組靜脈注射0.5 mg/kg艾司氯胺酮，M組靜脈注射0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖?；純壕来戊o脈注射2～3 mg/kg丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳、0.1～0.2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼，睫毛反射消失后，給予0.15mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。為了減少氣管插管刺激，使用鹽酸丁卡因膠漿潤(rùn)滑合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管并置入；連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)置吸入氧體積分?jǐn)?shù)50%，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸比1∶1.5，RR 12～20 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中均采用靜脈泵注2～10mg/（kg·h）丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳復(fù)合吸入1%～2%七氟烷維持麻醉。術(shù)畢停用所有麻醉藥物，將患兒轉(zhuǎn)至麻醉恢復(fù)室（PACU）蘇醒，待患兒自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，給予面罩吸氧，符合出PACU標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)回病房。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①觀(guān)察并記錄三組患兒麻醉誘導(dǎo)前5 min（T0）、插管即刻（T1）、手術(shù)開(kāi)始（T2）、氣管導(dǎo)管拔除即刻（T3）、氣管導(dǎo)管拔除后5 min（T4）、氣管導(dǎo)管拔除后10 min（T5）、氣管導(dǎo)管拔除后15 min（T6）、轉(zhuǎn)出PACU（T7）各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。②觀(guān)察三組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（麻醉給藥即刻至插管即刻）、麻醉時(shí)間（麻醉給藥即刻至麻醉停藥即刻）、蘇醒時(shí)間（麻醉停藥即刻至氣管導(dǎo)管拔除即刻）、PACU 停留時(shí)間（氣管導(dǎo)管拔除即刻至轉(zhuǎn)出PACU 即刻）。③采用Aono 四分評(píng)級(jí)法評(píng)估患兒麻醉恢復(fù)階段（T3、T6時(shí)點(diǎn)）的躁動(dòng)水平（1 分，平靜；2分，不安靜但易安撫；3 分，中度躁動(dòng)不安，不易安撫；4 分，好斗、興奮或定向障礙），Aono 評(píng)分≥3 分認(rèn)為患兒出現(xiàn)EA。采用兒童疼痛量表（FLACC）評(píng)分評(píng)估患兒T3、T6時(shí)點(diǎn)疼痛情況（具體標(biāo)準(zhǔn)：1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛）。記錄T3、T6時(shí)點(diǎn)患兒的Aono 評(píng)分、FLACC 評(píng)分，記錄患兒EA、心動(dòng)過(guò)緩（HR＜55 次/分）、低氧血癥（SpO2＜95%）等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒各時(shí)點(diǎn)MAP、HR 比較 三組患兒T0時(shí)點(diǎn)MAP、HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。EM 組和E 組T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)MAP 均高于M 組（P均＜0.05）；與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，EM 組其他時(shí)點(diǎn)MAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），E組在T5、T6時(shí)點(diǎn)MAP 水平升高，M 組在T2～T5時(shí)點(diǎn)MAP 水平下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，三組T4～T7時(shí)點(diǎn)HR 升高（P均＜0.05），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 三組患兒各時(shí)點(diǎn)MAP比較（-x ± s）

表2 三組患兒各時(shí)點(diǎn)HR比較（-x ± s）

2.2 三組患兒圍手術(shù)期麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 三組患兒誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉時(shí)間、PACU 停留時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。蘇醒時(shí)間比較，E 組短于EM組和M組（P均＜0.05），EM組和M組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組患兒圍手術(shù)期麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（min，-x ± s）

2.3 三組患兒Aono評(píng)分及FLACC評(píng)分比較 Aono評(píng)分在T3、T6時(shí)點(diǎn)EM 組和E 組患兒均低于M 組（P均＜0.05），其中在T3時(shí)點(diǎn)EM 組低于E 組（P＜0.05）。在T3、T6時(shí)點(diǎn)EM 組患兒FLACC 評(píng)分均低于M 組（P均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組患兒Aono評(píng)分及FLACC評(píng)分比較（分，-x ± s）

2.4 三組患兒不良反應(yīng)比較 EM 組發(fā)生EA 2 例（5.0%）、心動(dòng)過(guò)緩1 例（2.5%）、低氧血癥6 例（15.0%）；E 組發(fā)生EA 4 例（10.0%）、心動(dòng)過(guò)緩1 例（2.5%）、低氧血癥3 例（7.5%）；M 組發(fā)生EA 11 例（27.5%）、心動(dòng)過(guò)緩2 例（5.0%）、低氧血癥5 例（12.5%）。三組患兒心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。EM組和E組患兒EA發(fā)生率均低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

3 討論

扁桃體伴/或腺樣體切除術(shù)是臨床常見(jiàn)的小兒外科手術(shù)類(lèi)型，具有手術(shù)時(shí)間短、鎮(zhèn)靜深度淺、鎮(zhèn)痛要求高等特點(diǎn)。此類(lèi)兒童全身麻醉手術(shù)理想狀態(tài)是平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、良好的?zhèn)痛效果、術(shù)畢蘇醒徹底且圍術(shù)期并發(fā)癥少等。為此臨床多采用七氟烷等短效麻醉藥物，快速達(dá)到麻醉效果的同時(shí)蘇醒時(shí)間短，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。但是，單純吸入七氟烷全身麻醉易發(fā)生EA 的危險(xiǎn)［1］。不同程度的EA 會(huì)導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面水腫、滲血，影響創(chuàng)口愈合，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)呼吸道梗阻甚至喉痙攣，威脅患兒生命［2-3］，目前臨床上多采用苯二氮?類(lèi)藥物咪達(dá)唑侖藥物預(yù)防。有研究發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖雖然可以減輕蘇醒期嚴(yán)重躁動(dòng)程度，但不能降低EA 的發(fā)生率［4］。小劑量氯胺酮可以在一定程度上減少EA發(fā)生，但不良反應(yīng)較多［5］。艾司氯胺酮作為氯胺酮的同分異構(gòu)體，兩者均通過(guò)作用于N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體和阿片受體發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用［6］，相比于氯胺酮，艾司氯胺酮麻醉鎮(zhèn)痛催眠強(qiáng)度是氯胺酮的2倍，達(dá)到相同麻醉效果使用劑量?jī)H是氯胺酮的一半，與NMDA 受體以及阿片μ 受體親和力更強(qiáng)，不良反應(yīng)更少［7］。本研究結(jié)果顯示，EM組和E組患兒EA發(fā)生率均低于M組，同時(shí)在T3、T6時(shí)點(diǎn)EM組和E組患兒Aono評(píng)分低于M組，其中在T3時(shí)點(diǎn)EM組均低于E組和M組。表明全麻誘導(dǎo)前預(yù)防性應(yīng)用艾司氯胺酮可以減少患兒EA發(fā)生率，與咪達(dá)唑侖復(fù)合麻醉能夠更加有效的降低麻醉EA 評(píng)分及嚴(yán)重程度。研究結(jié)果還顯示在T3、T6時(shí)點(diǎn)EM組患兒FLACC評(píng)分均低于M組，提示艾司氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖麻醉可以有效地緩解患兒術(shù)后疼痛。其機(jī)制可能是由于艾司氯胺酮在體內(nèi)主要通過(guò)肝微粒體酶轉(zhuǎn)化為諾氯胺酮，諾氯胺酮具有藥理活性且消除半衰期長(zhǎng)，因此艾司氯胺酮在患者麻醉蘇醒后仍有一定的鎮(zhèn)痛作用［8-9］。鎮(zhèn)痛作用延長(zhǎng)，有利于改善患兒麻醉EA，減少發(fā)生EA的可能危險(xiǎn)因素，提高蘇醒期質(zhì)量。

扁桃體伴/或腺樣體切除術(shù)于患兒咽喉部進(jìn)行，此部位覆有豐富的神經(jīng)感受器，尤其是會(huì)厭內(nèi)側(cè)有豐富的迷走神經(jīng)分支，強(qiáng)烈的咽喉反射可引起循環(huán)劇烈波動(dòng)［10］。對(duì)于兒童手術(shù)麻醉，患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，是評(píng)價(jià)手術(shù)麻醉效果的重要指標(biāo)。本研究中，在T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)，M組MAP明顯低于EM組和E組，提示M組血壓下降明顯，E組和EM組血壓較平穩(wěn)；與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，EM組血壓波動(dòng)明顯小于E組和M組，提示EM組循環(huán)更加穩(wěn)定。其機(jī)制可能是由于艾司氯胺酮能興奮邊緣、延髓系統(tǒng)，抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，會(huì)增強(qiáng)交感神經(jīng)活性［11］，間接興奮心血管系統(tǒng)，而與丙泊酚、阿片類(lèi)等靜脈全麻藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能有效減輕該類(lèi)藥物導(dǎo)致的血壓降低等心血管循環(huán)系統(tǒng)抑制作用［12］，同時(shí)苯二氮?類(lèi)藥物咪達(dá)唑侖能阻斷減少去甲腎上腺素釋放，有效降低交感神經(jīng)異常興奮，從而減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，使患兒循環(huán)更加平穩(wěn)。三組HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明0.5 mg/kg艾司氯胺酮對(duì)患兒HR影響不顯著。本研究還顯示，E組蘇醒時(shí)間明顯短于EM組和M組，同時(shí)EM組和M組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示術(shù)前小劑量應(yīng)用艾司氯胺酮患兒可在短時(shí)間內(nèi)清醒，與咪達(dá)唑侖復(fù)合麻醉也不會(huì)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。

綜上所述，全麻誘導(dǎo)前預(yù)防性應(yīng)用艾司氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖麻醉能夠?yàn)榛純禾峁└€(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境，有效減輕患兒術(shù)后躁動(dòng)和疼痛，降低EA發(fā)生率，且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，有利于保證手術(shù)麻醉安全性同時(shí)提升麻醉蘇醒期質(zhì)量。