CYP2C19基因多態性、血清NT-proBNP水平與急性腦梗死靜脈溶栓預后不良的關系

錢倩，張靜，張欣，邢曉明，邊偉林

1 保定市第一中心醫院神經內科，河北保定 071000；2 保定市人民醫院放射科

急性腦梗死（ACI）是全球第二大死亡原因，由于腦動脈狹窄或閉塞引起腦血供不足導致腦缺血缺氧、損傷壞死和神經功能缺損，致死率、致殘率、復發率高［1］。靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是目前AIS 發病4.5 h內的標準治療方法，但靜脈溶栓也有明顯的局限性，如時間窗有限、對大血管閉塞患者的再通率較低。多數患者在靜脈溶栓24 h內出現癥狀波動，甚至加重［2］。因此有必要探討ACI 預后相關的因素和標志物，以改善患者預后。細胞色素氧化酶P4502C19（CYP2C19）基因編碼一種功能性CYP2C19 酶，可將氯吡格雷前藥轉化為活性代謝物，增加蛋白質酶活性。CYP2C19 基因多態性可導致CYP2C19 酶活性降低，降低ACI 患者對抗血小板治療的敏感性［3］，與血管內治療后低再通率和高美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分有關［4］。但是目前缺乏CYP2C19 基因多態性對rt-PA 靜脈溶栓治療轉歸影響的報道。N 末端B 型腦利鈉肽前體（NT-proBNP）是心力衰竭標志物，研究發現ACI 患者血清NT-proBNP 水平也顯著增高，且與腦梗死面積增大、神經缺損加重有關［5］。血清NT-proBNP 可作為評價腦卒中患者病情嚴重程度及預后的生物學指標［6］。本研究擬探討CYP2C19 基因多態性、血清NT-proBNP 與ACI 患者靜脈溶栓預后不良的關系，旨在為臨床治療和預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021 年1 月—2023 年5 月保定市第一中心醫院收治的210 例ACI 患者，納入標準：①經CT、MRI檢查診斷為ACI，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］診斷標準；②發病4.5 h內就醫，接受靜脈溶栓治療；③年齡18 歲以上。排除標準：①蛛網膜下腔出血、顱內腫瘤、腦血管畸形；②近3 個月內有頭部外傷、卒中、心肌梗死病史；③近1個月內胃腸道或尿路出血史；④近1個月內大手術史；⑤難以控制的高血壓（＞180/110 mmHg）；⑥近1 個月口服抗凝劑。本研究獲得醫院倫理委員會批準（［2021］071 號），患者或家屬均同意接受靜脈溶栓治療以及參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 靜脈溶栓治療 患者入院后根據病情給予輸液、吸氧、降低顱內壓、糾正電解質紊亂、抗血小板聚集等常規治療，阿替普酶（德國勃林格殷格翰制藥公司，批準文號S20020034）0.9 mg/kg，10 s 內靜脈注射10%的劑量，剩余劑量于60 min 內靜脈泵入，用藥后24 h內禁止使用氯吡格雷和阿司匹林。

1.3 臨床資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、體質量指數、吸煙史、飲酒史、基礎病、梗死部位、入院NIHSS評分、甘油三酯、空腹血糖、中性粒細胞計數、白細胞計數等。

1.4 CYP2C19 基因多態性檢測 治療前采集患者靜脈血3 mL 注入肝素鈉抗凝管，加入紅細胞裂解液離心，室溫3 000 r/min 離心5 min（半徑10 cm）棄上清液，用TIANamp blood DNA 試劑盒（北京天根生化科技有限公司）從血樣本中提取基因組DNA，選擇A260/A280≥1.80 的DNA，用LightCycler480 Ⅱ實時熒光定量PCR 儀（瑞士羅氏公司）進行反應。反應體系25 μL，包括模板DNA 2 μL、3 個基因多態性設計的PCR 反應混合物23 μL。反應條件：95 ℃預變性10 min、95 ℃變性15 s、60 ℃退火1 min 共40 個循環，72 ℃延伸45 s。取PCR 擴增產物10 μL，用PCR-熒光探針技術進行基因分型，人CYP2C19 基因檢測試劑盒購自武漢明德生物科技有限公司。CYP2C1 9*1/*1 為快代謝型，CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3 為中代謝型，CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3 為慢代謝型。

1.5 血清NT-proBNP 檢測 治療前采集患者空腹靜脈血3 mL 注入真空試管（不含抗凝劑），室溫靜置待血液凝固后取上層液以3 000 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm）分離血清，用時間分辨熒光免疫層析法檢測血清NT-proBNP，儀器為Cobas E801 羅氏全自動生化免疫分析儀［羅氏診斷產品（上海）有限公司］。

1.6 預后評估 患者治療90 d 后采用改良Rankin量表（mRS）評價神經功能恢復情況，根據mRS 評分將患者分為預后不良組（mRS評分≥3分）52例、預后良好組（mRS評分＜3分）158例。

1.7 統計學方法 采用SPSS25.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；CYP2C19 基因多態性、血清NT-proBNP 水平與mRS 評分的相關性用Pearson 或Spearman 分析；ACI 患者靜脈溶栓預后的影響因素用多因素Logistic回歸分析；CYP2C19基因多態性、血清NT-proBNP 水平對ACI 患者靜脈溶栓預后不良的預測價值用受試者工作特征（ROC）曲線進行分析，曲線下面積比較采用DeLong 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響ACI患者靜脈溶栓預后的單因素分析結果

2.1.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、體質量指數、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、梗死部位、中性粒細胞計數、白細胞計數、甘油三酯比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。預后不良組年齡、高血壓比例、糖尿病比例、入院NIHSS評分、空腹血糖水平高于預后良好組（P均＜0.05）。見表1。

表1 預后不良組和預后良好組臨床資料比較

2.1.2 預后不良組和預后良好組CYP2C19 基因多態性、血清NT-proBNP 水平比較 預后不良組和預后良好組CYP2C19 基因多態性比較差異有統計學意義（P＜0.05），預后不良組血清NT-proBNP 水平高于預后良好組（P＜0.05），見表2。 ACI 患者CYP2C19 基因多態性（賦值：1=快代謝型，2=中代謝型，3=慢代謝型；rs=0.362）、血清NT-proBNP 水平（r=0.426）與mRS評分均呈正相關（P均＜0.05）。

表2 預后不良組和預后良好組CYP2C19基因多態性、血清NT-proBNP水平比較

2.2 影響ACI患者靜脈溶栓預后的多因素分析結果以ACI 患者預后為因變量（賦值：預后良好=0，預后不良=1），年齡、高血壓（賦值：0=否，1=是）、糖尿病（賦值：0=否，1=是）、入院NIHSS 評分、空腹血糖、CYP2C19 基因多態性（賦值：0=快代謝型+中代謝型，1=慢代謝型）、血清NT-proBNP 水平為自變量，建立Logistic 回歸模型，高NIHSS 評分、CYP2C19 基因慢代謝型、高血清NT-proBNP 水平是ACI 患者預后不良的危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 影響ACI患者靜脈溶栓預后的多因素分析

2.3 CYP2C19 基因多態性、血清NT-proBNP 水平對ACI 患者靜脈溶栓預后不良的預測價值CYP2C19 基因多態性（慢代謝型=陽性，快代謝型+中代謝型=陰性）、血清NT-proBNP 水平單獨及聯合預測ACI 患者靜脈溶栓預后不良的曲線下面積分別為0.752、0.786、0.861，二者聯合預測的曲線下面積高于單獨預測（P均＜0.05）。見表4。

表4 CYP2C19基因多態性、血清NT-proBNP水平對ACI患者靜脈溶栓預后不良的預測價值

3 討論

ACI 是中風常見的類型，占所有中風的43%～79%。流行病學調查顯示，近年來隨著社會經濟的發展和人們生活方式的改變，ACI的發病率上升，給社會和患者家庭帶來沉重的醫療負擔［8］。發病后4.5h 內rt-PA 靜脈溶栓治療可有效緩解癥狀，減輕神經功能損傷，且rt-PA對整個循環系統和血液系統無明顯影響，不易引起出血，溶栓能力強、特異性高、安全性好［9］。但由于ACI 病情復雜，個體對靜脈溶栓治療反應性不同，患者轉歸也不盡相同，約1/3 的患者早期可能出現神經功能障礙進展，與不良預后有關［10］。因此在ACI患者中識別神經預后因素和指標可為ACI管理提供重要信息。

CYP2C19 屬于CYP450 酶第二亞家族，是人體重要的藥物代謝酶，位于染色體10q24.2 區，由9 個外顯子構成。CYP2C19 最常見的基因多態性位點是CYP2C19*2和CYP2C19*3，其中CYP2C19*2會導致轉錄蛋白的剪切突變失活，而CYP2C19*3 能破壞轉錄蛋白的活性，CYP2C19 基因多態性影響多種藥物的吸收、分布、代謝和消除［11］。研究顯示，CYP2C19 可激活抗血小板藥物氯吡格雷，CYP2C19基因多態性改變心血管疾病患者服用氯吡格雷的療效，CYP2C19 功能缺失等位基因與經皮冠狀動脈介入后服用氯吡格雷治療的冠心病患者支架血栓形成和主要不良心血管事件的風險增加相關［12］。攜帶CYP2C19*2/*3 等位基因被認為是ACI 患者氯吡格雷與阿司匹林雙抗血小板后療效不佳的獨立危險因素［13］。本研究發現，CYP2C19 基因多態性與ACI 患者接受靜脈溶栓治療后預后不良有關，CYP2C19 基因慢代謝型（CYP2C19*2/*3 等位基因）增加ACI 患者靜脈溶栓治療后預后不良的風險。分析原因為阿替普酶是一種血栓溶解藥，通過酶促反應分解血栓中纖維蛋白并激活纖溶酶原，將其變為纖溶酶，從而溶解血栓。CYP2C19 基因慢代謝型可能影響阿替普酶代謝，間接影響靜脈溶栓治療效果。ROC 取曲線分析顯示，CYP2C19 基因多態性預測ACI 靜脈溶栓治療轉歸的曲線下面積為0.752，提示CYP2C19基因多態性可作為ACI患者靜脈溶栓治療后預后的預測指標。

腦鈉肽是一種含有32 個氨基酸的多肽，主要由左心室肌細胞在心室壓力過載或體積擴張而受到拉伸的反應合成和分泌，在心肌合成后迅速釋放到周圍組織和外周血循環中，介導其生物活性，包括對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統，提高腎小球濾過率，具有利尿、利鈉和血管舒張作用。NT-proBNP 是由腦鈉肽分解的惰性片段，由于其半衰期更長，診斷分辨率更高，因此血清NT-proBNP水平常用來判斷心力衰竭的嚴重程度［14］。研究顯示，急性前循環缺血性腦卒中合并心房顫動患者血清NT-proBNP 水平較未合并心房顫動患者顯著增高，NT-proBNP 水平增高與入院高NIHSS 評分以及較差側支循環有關［15］。NT-proBNP 水平升高提示腦梗死患者CT 灌注成像梗死區核心體積大，90 d后神經功能預后差［16］。本研究發現，ACI 靜脈溶栓預后不良患者血清NT-proBNP 水平也顯著增高，高水平NT-proBNP 是ACI 患者靜脈溶栓預后不良的危險因素，表明NT-proBNP 合成增加可能與ACI 靜脈溶栓預后不良有關，NT-proBNP可作為預測靜脈溶栓AIS患者預后不良的生物標志物。推測可能的機制：首先，腦組織損傷影響心臟功能，兒茶酚胺水平在ACI時升高，高兒茶酚胺水平可通過作用于心臟腎上腺素能受體誘導缺氧和心肌細胞凋亡而導致心功能障礙，提高血清NT-proBNP 水平。伴有心室收縮功能障礙和高血清NT-proBNP 水平的AIS 患者可能會經歷更嚴重的腦缺血和更高的死亡風險。ZHANG等［17］報道也證實NT-proBNP水平與靜脈溶栓患者出血轉化、神經預后和死亡有關。另外，NT-proBNP 可能在腦水腫中起關鍵作用，NT-proBNP 升高會增加微血管內皮細胞的通透性，使白蛋白從血管內轉移到間質空間，增加血管外區域的重吸收，導致腦水腫［18］，最終引起更嚴重的神經損傷和不良轉歸。

本研究采用ROC 曲線分析CYP2C19 基因多態性聯合NT-proBNP 對ACI 患者靜脈溶栓預后不良的預測效能顯著提高，可見攜帶慢代謝型CYP2C19 基因ACI 患者同時伴血清NT-proBNP 水平升高可能預示更差的預后，臨床應重視該類高風險患者的治療和隨訪，并完善治療策略，以改善患者預后。

綜上，ACI 靜脈溶栓預后不良患者CYP2C19 基因慢代謝型增加，血清NT-proBNP 水平增高，CYP2C19 基因多態性和高水平NT-proBNP 是ACI患者靜脈溶栓預后不良的危險因素，對不良預后具有較高的預測價值。CYP2C19基因多態性和NT-proBNP測定有助于臨床醫生提高對ACI高危人群的早期識別，及時調整治療方案，改善臨床預后。