腦膜瘤患者術后靜脈血栓栓塞癥的風險因素分析及列線圖模型構建

陳金榮, 王志偉, 汪惠才, 呂 蒙, 鄭 婷

(1新疆醫科大學護理學院, 烏魯木齊 830017; 2新疆醫科大學第一附屬醫院神經外四科, 烏魯木齊 830054;3青海省第五人民醫院, 西寧 810000; 4新疆醫科大學第一附屬醫院教育管理科, 烏魯木齊 830054)

腦膜瘤是常見的顱內良性腫瘤,占中樞神經系統腫瘤的20%～30%,且發病率在65 歲以后顯著上升[1]。目前,手術切除是腦膜瘤的主要治療手段。腦膜瘤患者術后由于肢體功能減退,需要長時間臥床,面臨著各種潛在并發癥,特別是靜脈血栓栓塞癥(Venous thrombus embolism,VTE)的風險尤為顯著,極大地增加了患者死亡和傷殘的風險[2]。已有研究報道,當缺乏有效的VTE預防措施時,腦膜瘤患者術后發生VTE的風險因素高達50%,但由于其無明顯臨床表現,VTE往往容易被忽視[3]。為全面了解腦膜瘤患者術后VTE形成的風險因素,本研究對417例腦膜瘤患者術后的臨床資料進行了回顧性分析,構建靜脈血栓形成列線圖模型,為腦膜瘤患者術后VTE的護理措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2020年1月-2022年12月新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科接受腦膜瘤手術治療的417例患者。納入標準:明確診斷為腦膜瘤,即經組織病理確診為腦膜瘤的患者;手術后接受下肢深靜脈彩色多普勒或造影檢查;病歷資料完整無缺。排除標準:術前存在VTE或存在已知的血液凝固障礙,正在使用抗凝藥物的患者;除腦膜瘤外,還患有其他類型癌癥的患者;存在嚴重伴隨疾病,如心臟病、腎臟病或肺部疾病,可能影響研究結果的患者;處于惡病質狀態或身體機能嚴重衰竭的患者。

1.2 方法

1.2.1 樣本量計算 根據醫學統計學多因素分析對樣本量的要求,樣本量至少為自變量個數的10～15倍[4]。本研究中腦膜瘤患者術后納入25項影響因素,需納入樣本量為413例,共調取數據503例,去除資料不完整的病例,實際納入417例。

1.2.2 VTE判別標準 深靜脈血栓通過彩色多普勒超聲判斷,肺血栓栓塞癥通過肺CT進行判斷。

1.2.3 資料收集 綜合運用文獻研究、課題組討論及專家小組會議法等方式最終確定以下影響因素:(1)一般資料:性別、年齡、體重指數(Body mass index,BMI);(2)一般臨床資料:糖尿病史、高血壓史、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、總膽固醇、纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體、血小板、術后血鈣、術后血鎂、術后血鉀、術后血鈉、血紅蛋白、C-反應蛋白、白介素-6、降鈣素原、術中出血量、手術時長、是否輸血。調查前,對2名調查員進行培訓,統一調查內容的取舍標準及復核標準。

1.3 統計學處理應用SPSS 26.0進行數據分析。計量資料采用t檢驗;定性資料采用χ2檢驗。將單因素分析結果P<0.05的變量納入Logistic回歸分析,確定獨立影響因素。通過R4.2.2軟件構建列線圖模型,采用Bootstrap法重復抽樣1 000次,對列線圖模型進行內部驗證。評估模型的校準度和區分度,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 腦膜瘤患者一般情況417例腦膜瘤患者術后發生VTE的150例(36%),未發生VTE 的267例(64%)。發生VTE患者中男性90例,女性60,平均年齡(59.81±8.91)歲;未發生VTE 患者中男性154例,女性113例,平均年齡(54.94±14.83)歲。

2.2 發生VTE和未發生VTE的腦膜瘤患者臨床資料比較發生VTE和未發生VTE的腦膜瘤患者在年齡、住院天數、BMI、低密度脂蛋白、總膽固醇、纖維蛋白原、術后血鈉、降鈣素原、手術時長、是否輸血差異均有統計學意義(P<0.05),見表 1。

表1 兩組相關臨床資料比較

2.3 多因素Logistic回歸分析以腦膜瘤患者術后發生VTE(1=發生,0=未發生)為因變量,單因素結果中P<0.05的變量:年齡大于60歲(是=1,否=0)、住院天數、D-二聚體、術后血鈉、低密度脂蛋白為自變量納入Logistic回歸分析。結果顯示,年齡大于60歲(OR=4.062)、住院天數(OR=1.046)、D-二聚體(OR=1.004),術后血鈉(OR=1.162)、低密度脂蛋白(OR=1.469)是腦膜瘤患者術后發生VTE的獨立風險因素(P<0.05)。見表2。

表2 腦膜瘤患者術后發生VTE的Logistic回歸分析

2.5 列線圖模型的構建與驗證

2.5.1 列線圖模型的構建 應用R軟件基于2.3中獨立風險因素及所對應的回歸系數,建立腦膜瘤患者術后VTE的預測模型構建列線圖(圖1)。圖中每項變量對應上方標尺刻度得到該變量分值,將各項分值相加匯總,匯總得分對應在發生風險因素軸上的數值即為腦膜瘤患者術后發生VTE的發生風險因素。

圖1 腦膜瘤患者術后發生VTE的列線圖模型

2.5.2 列線圖模型的效能分析Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示,區分度[曲線下面積(Area under curve,AUC)=0.841,95%CI: 0.800～0.882],靈敏度80%,特異度77.9%,約登指數最大為0.579,表明模型準確度較好(圖2);校準曲線顯示,模型的預測概率與實際發生率高度一致,偏離度較小,表明預測精度較高(圖3);決策性曲線表明,當閾值概率處于0～1時,預測發生VTE的凈收益更高(圖4)。

圖2 腦膜瘤患者術后發生VTE的ROC曲線圖

圖3 腦膜瘤患者術后發生VTE的校準曲線圖

圖4 腦膜瘤患者術后發生VTE的決策曲線圖

3 討論

本研究發現,腦膜瘤患者術后VTE的發生率高達36%。據報道腦膜瘤患者一旦進展為肺栓塞,術后早期死亡風險因素將增加18倍[5]。本研究發現,年齡、住院天數、D-二聚體、高血鈉、低密度脂蛋白為VTE的獨立風險因素。提示,腦膜瘤患者術后可以針對這些高風險因素進行干預,以預防VTE的發生。研究報道,年齡是腦膜瘤患者術后發生的VTE風險因素[6]。本研究結果表明,年齡大于60歲發生VTE的風險因素是未超過60歲的4倍。分析原因可能與以下兩點原因有關:隨著年齡增長,活動能力下降,使得靜脈血流變緩,黏稠度增加更容易形成血栓;此外,老年人常伴隨基礎疾病,如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等,動靜脈可能會伴隨一定程度的硬化和內皮損傷,這些生理和病理改變可能增加術后發生VTE的風險因素[7]。因此,對于年齡大于60歲的患者,術后應提高警惕,進行必要的宣教,實施預見性護理,預防VTE的發生。

D-二聚體是纖維蛋白分解的重要產物,其血漿水平升高常常被視為VTE的風險因素[8]。本研究觀察到D-二聚體水平上升的腦膜瘤患者術后發生VTE的風險因素明顯增加。D-二聚體的升高反映了體內存在纖維蛋白溶解活動增強,提示機體可能處于高凝狀態,此時血栓形成的風險因素也相應增加[9-10]。因此,D-二聚體不僅是VTE的風險因素,也是一個重要的監測指標。

高鈉血癥即血液中鈉含量超過正常范圍,這與不良預后相關[11]。本研究觀察到術后高鈉血癥與VTE的發生密切關聯。腦膜瘤手術常涉及與體液平衡和電解質調節有關的大腦敏感區域,如腦垂體和下視丘;手術對這些結構的直接或間接干預,無論是因為切除、刺激還是牽拉,都可能引發體液和電解質紊亂;當手術中損傷到下丘腦的血清滲透壓感受器和渴覺中樞時,患者可能因不能感知缺水狀況而減少飲水,從而導致低血容量性高鈉血癥[12-13]。鑒于此,手術過程中應更為精細和審慎,避免傷害到與電解質,尤其是鈉調節相關的結構。術后,醫務人員應加強對患者的補液管理,定期檢測并關注血鈉值,確保可以及時調整治療方案和護理措施。

低密度脂蛋白膽固醇是血液中的核心膽固醇承載體,并與心血管疾病的潛在風險因素有著明顯的關聯[14-16]。本研究顯示,低密度脂蛋白膽固醇水平的上升與VTE的風險因素增加有關。分析原因可能是低密度脂蛋白膽固醇在血管內壁的過度堆積可能導致斑塊形成和動脈硬化,增加了血液的黏稠度和凝血趨勢[17-18];此外,低密度脂蛋白膽固醇可以引發血管內壁的炎癥反應,進一步加強血管的收縮和減少其擴張能力[19]。

本研究顯示,住院天數越長,發生VTE的風險因素就越高。既往的研究報道,術后住院天數對于VTE的風險因素有重要影響,尤其是臥床時間超過一周的患者,其下肢VTE的發生率顯著升高[20-22]。由于腦膜瘤患者術后在手術后常常需要長時間的臥床休養,導致了患者的活動量大大降低,增加了血液的黏稠度,降低了血液的流動速度[23]。這種情況容易導致血液在血管內部淤積,同時可能破壞凝血與纖溶功能之間的平衡[24],進而增加VTE的形成風險因素。

本研究根據腦膜瘤術后VTE發生密切相關的關鍵風險因素構建了列線圖模型。本研究列線圖模型顯示,校準度和區分度良好。校準曲線與決策曲線顯示,模型一致性及獲益良好。利用這一模型,醫療護理團隊可以早期識別出高風險因素的患者,并制定個性化的管理策略,例如更嚴密的監測、護理干預措施的落實、藥物干預或其他預防措施,從而為患者提供更全面、更有效的保護。

綜上,本研究的列線圖模型以其簡單而高效的特性,為預測腦膜瘤術后VTE的風險因素提供了有力工具,具有顯著的臨床護理價值。但仍需要進行多中心、大樣本的驗證,以進一步確保此模型的普適性和準確性。