普外科術中低體溫發生情況Logistics回歸分析及預測模型構建

方 丹, 施靜婧

(上海健康醫學院附屬崇明醫院手術室, 上海 202150)

體溫是人體重要的生命指征,恒定的體溫是維持機體各項生理功能的基本保證。圍術期低體溫表現為手術患者身體中心溫度低于36℃,主要發生在手術過程中,是外科手術中較為常見的一種并發癥[1]。術中發生低體溫不僅增加手術部位感染風險和出血風險,降低機體基礎代謝能力,影響患者凝血功能,延遲患者麻醉蘇醒[2];同時也可增加心血管不良事件、麻醉藥物代謝減慢誘發的呼吸抑制、嘔吐誤吸等意外事件發生的可能性,影響患者手術安全和術后康復[3]。因此,分析普外科手術患者術中發生低體溫的危險因素,對臨床實施相應干預措施,提高圍術期安全性具有重要意義。低體溫的發生是多種因素共同作用造成的結果,主要有室溫因素、麻醉因素、皮膚與體腔暴露因素、靜脈輸液因素、術中沖洗因素以及患者自身因素等[4]。通過對術中低體溫發生的風險因素進行控制,可預防術中低體溫的發生。基于此,本研究納入普外科手術患者,分析術中發生低體溫危險因素,并構建低體溫的風險預測模型,旨在為臨床預防低體溫發生提供科學參考,對促進患者術后康復有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2020年12月至2022年12月接受普外科腹部手術的117例患者作為觀察對象。根據患者術中是否發生低體溫將其分為發生低體溫組(A組)和未發生低體溫組(B組)。納入標準:年齡>18歲;無手術禁忌證者;術前基礎體溫為36℃～37℃;術前1個月未服用影響體溫調節藥物者。排除標準:存在惡性高熱等影響體溫調節能力者;存在感染性發熱者;凝血功能異常者;存在重要臟器功能損傷者;患有惡性腫瘤者;術中主動采取降溫措施患者;臨床資料不完整患者。本研究已通過本院醫學倫理委員會審核批準(20210607)。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 通過上海健康醫學院附屬崇明醫院患者病歷系統收集接受普外科手術患者的相關病史信息,包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、體重指數、手術類型、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、手術方式、術中出血量、術中輸液量、止血帶應用、手術時間等。

1.2.2 低體溫判斷標準[5]術中對患者鼻咽部溫度實施測量,手術全過程每半小時測量1次鼻咽部溫度,當溫度<36℃即為患者出現低體溫。術中對患者進行常規保溫措施:在手術臺鋪電熱毯,入室后覆蓋棉被,消毒后常規鋪無菌單,輸入液體及沖洗液均加溫至37℃。

1.3 統計學分析運用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析,計數資料結果以例(%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗,等級資料行秩和檢驗;采用單因素分析和二分類Logistic回歸分析影響普外科腹部患者術中發生低體溫的危險因素,并構建風險預測模型,受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)評價該風險模型的預測效能。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 普外科手術患者術中低溫發生情況117例患者均順利完成手術,其中術中發生低體溫31例(26.49%),未發生低體溫86例(73.50%)。

2.2 兩組患者一般資料比較兩組患者在年齡、體重指數、手術方式、麻醉時間、ASA分級、術中輸液量、手術室溫、手術時間等方面比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(%)

2.3 變量設置對表1中具有統計學意義的因素為自變量進行賦值,賦值情況具體見表2。

表2 差異變量的賦值

2.4 影響普外科手術患者術中低體溫發生的單因素分析單因素Logistic回歸結果分析顯示,年齡、體重指數、ASA分級、術中輸液量、麻醉時間、手術室溫、手術方式、手術時間均是影響患者術中低體溫發生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 A組和B組患者術中發生低體溫的單因素分析

2.5 影響普外科手術患者術中低體溫發生的多因素分析多因素Logistic回歸分析結果顯示,年齡≥65歲、術中輸液量≥1 000 mL、麻醉時間≥4 h、手術室溫<23℃是普外科手術患者術中發生低體溫的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 多因素Logistic分析影響普外科手術患者術中發生低體溫的危險因素

2.6 普外科術中低體溫發生的預測模型構建將表4中影響普外科術中低體溫發生的獨立危險因素納入二分類回歸模型中,構建普外科術中低體溫發生的風險預測模型,模型預測概率P=1/[1+e(-1.020+0.874)×(年齡)+1.114×(術中輸液量)+1.556×(手術室溫) +1.453×(麻醉時間)]。

2.7 風險模型效能預測和驗證ROC曲線結果顯示,Logistic回歸模型預測普外科手術患者術中低體溫發生的AUC為0.754,95%CI:0.654～0.854,靈敏度:80.65%,特異度:61.63%(P<0.05),提示該風險模型具有較好地評估普外科手術患者術中低體溫發生風險的預測價值(圖1)。采用Hosmer-Lemeshow檢驗,Hosmer-Lemeshowχ2=1.001,P=0.998,表明該風險模型與觀測的擬合度一致性較高,Logistic回歸模型的預測效能較好。

3 討論

恒定的體溫是機體生理功能正常運轉的必要條件,而手術屬于創傷性治療,由于術中出血、疼痛、軀體暴露,加上術中輸液量多,導致患者術中低體溫發生風險較高[6]。術中低體溫會增加患者心臟不良事件和切口感染的發生風險,影響手術治療效果,且低體溫發生對機體帶來的損傷程度與低體溫嚴重程度有關[7]。低體溫對機體的損害作用越來越引起國內外學者的重視,了解外科手術中低體溫發生的獨立危險因素,對改善患者預后具有重要意義。

本研究結果顯示,117例患者術中發生低體溫31例,發生率為26.49%。常用的核心體溫檢測部位主要有鼻咽部、鼓膜、直腸溫度等,其中因鼻咽部和鼓膜溫度測量方便,在臨床中應用較廣泛[8-9]。鼻咽部深部測量溫度接近腦溫,能精確反映核心體溫,因此,本研究采用檢測鼻咽部溫度。齊菲等[10]研究顯示,外科手術中約有超過一半的患者會發生術中低體溫,高于本研究結果。分析其原因可能是臨床樣本量不同以及采取的手術方式不同造成的差異。本研究結果顯示,年齡、體重指數、ASA分級、術中輸液量、手術室溫、手術時間等與普外科手術患者發生術中低體溫有關。臨床中,老年患者常見合并有多種基礎疾病,且身體機能和營養狀況相對較差,對機體體溫調節功能較弱,極易發生術中低體溫[11-12]。ASA 分級高的患者通常全身狀況較差,且存在一定麻醉風險,手術時間、麻醉時間相對較長,這也在一定程度上增加低體溫發生率[13]。長時間手術,使患者軀體長時間暴露在手術環境中,軀體散熱明顯。,因手術需求,患者在術中不能穿著過多的衣服,這也是導致體溫下降的重要原因。

本研究Logistic多因素分析結果顯示,年齡≥65歲、術中輸液量≥1 000 mL、麻醉時間≥4 h、手術室溫<23℃是普外科術中患者發生低體溫的風險因素。史卓穎等[14]研究顯示,年齡是全麻患者術中低體溫發生的危險因素,這與本研究結果相符。由于患者全麻后意識消失和肌肉松弛藥的應用,機體的自主體溫調節能力減弱,使機體代謝率下降,產熱減少,中樞抑制、下丘腦體溫調節點下移,機體對于體溫變化的敏感性下降,故麻醉時間越長,患者術中暴露時間越長,熱量喪失越多[15]。當手術室內溫度過低時,機體和周圍環境的溫度差增大,導致患者體熱過度散失,出現一定程度的低體溫[16]。黃志成等[17]研究顯示,麻醉時間長、手術室溫度較低是術中低體溫發生的高危風險因素。因此,臨床應當盡量縮短麻醉時間,保持適宜的手術室溫度可有效預防患者術中低體溫發生。本研究采用Logistic回歸構建風險預測模型,預測模型概率P=1/[1+

e(-1.020+0.874)×(年齡)+1.114×(術中輸液量)+1.556×(手術室溫) +1.453×(麻醉時間)]。進一步采用ROC和Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示,Logistic風險預測模型具有較好的預測效能和擬合度。

本研究納入樣本量及相關因素較少,且為單中心研究,今后將擴大樣本量,納入更多的危險因素,聯合多中心研究進行深入分析,為臨床決策提供更有利的數據支持。