瘀滯型肩關節周圍炎中醫優化方案篩選研究

韓繼成，張云松，劉 茜，鄧 偉，高宏偉，孫 寧，郭珈宜

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.長春中醫藥大學中西醫結合學院，長春 130117；3.長春中醫藥大學中醫學院，長春 130117；4.河南省洛陽正骨醫院，河南 洛陽 471002）

肩關節周圍炎又稱凍結肩、五十肩，其主要臨床表現為肩部疼痛及肩關節主動和被動活動明顯受限，發病率約為2%～5%，好發于40 ～70 歲人群，且女性高于男性[1-3]。糖尿病、甲狀腺疾病、痛風等病史會增加肩關節周圍炎發病率[4-5]。肩關節周圍炎屬中醫學“骨痹”范疇，中醫學認為其病因為肩部勞損，筋骨失養，復感受風寒濕邪，病機多為氣滯血瘀、寒濕痹阻等[6]。

瘀滯型肩關節周圍炎是臨床最常見證型，以氣血不足為本，氣滯血瘀夾風寒濕邪為標為主要病機，常治以活血化瘀，祛風除濕[7]。肩關節周圍炎中醫治療方案眾多，主要有功能鍛煉配合手法[8]、中藥[9]、針刺[10]等。然而，眾多治療方案中何為最優化方案，尚缺乏定論。因此，本研究擬基于隨機對照試驗的肩關節周圍炎中醫臨床方案優化研究，以期篩選出最優化的治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究經過經長春中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審查通過（審查號CCZYFYLL2020 準字-031）。研究病例來自2020 年6 月—2021 年12 月在長春中醫藥大學附屬醫院門診就診的肩關節周圍炎患者99 例。依據隨機數表法，將患者隨機分成A、B、C 三組，每組33 例。3 組患者的基線特征比較差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。研究過程中，因失聯脫落共7 例（A 組2 例，B 組3 例，C 組2 例），最終納入分析92 例。本研究涉及患者均知情、自愿參與研究。

表1 患者基線特征比較（n = 33）

1.2 診斷標準 參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[11]：（ZY/T001.9-94）中肩周炎的診斷標準且，辨證屬于瘀滯型。

1.3 納入標準 1）符合上述肩周炎及瘀滯型的診斷標準；2）排除肩關節其他疾病；3）簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并肩部骨折未愈合者；2）診斷有肩袖損傷或肩袖撕裂者；3）合并有嚴重原發性疾病患者；4）精神病患者；5）妊娠或哺乳期婦女；6）有過敏史者；7）近1月內使用過治療肩關節周圍炎藥物者。

2 方法

2.1 治療方法 治療方案包括手法治療、功能療法、藥物療法、針灸療法等。手法治療包括?肩法、點揉法、拔伸法及抖筋法，共計25 min，每日1 次。功能療法包括屈肘旋、抱頸撐合、前屈高舉法、后伸摸背、內收探肩、外展指路，自行鍛煉，每日3 次。藥物療法，包括1）內服藥物：身痛逐瘀湯加減，組方：秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當歸、靈脂（炒）、香附、牛膝、地龍（去土），白芍，甘草。用法：水煎服，日1 劑，早晚2 次溫服。2）外用藥物：六味祛風活絡膏（國藥準字Z20130016），用法：外用每日1次。3）針灸療法：穴位選擇，肩髃、肩髎、臂臑、阿是穴、條口。留針20 min，每日1 次。針具選擇：毫針；補瀉要求：平補平瀉。A 組（治療方案一）：接受手法配合功能療法聯合藥物療法；B 組（治療方案二）：接受手法配合功能療法聯合針灸療法；C 組（治療方案三）：接受手法配合功能療法聯合藥物療法及針灸療法。3 組療程均為2 周。

2.2 療效指標評價 1）肩關節疼痛：采用視覺模擬標尺評分（visual analogue scale， VAS 評分）法[12]進行評價，評分越高提示疼痛越劇烈。2）肩關節活動范圍：采用《康復功能評定學》[13]中的肩關節功能活動表格。3）采用中文版Constant-Murley 肩關節評分量表[14]進行評價，包括疼痛程度、日常生活、肩關節活動度和肌力4 個方面，滿分100 分，評分越高提示肩關節功能越好。4）3 組患者于治療前后檢測紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate， ESR）水平。

2.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件對所得數據進行統計處理，計量資料符合正態分布用（±s）表示，采用方差分析，不符合正態分布用MD（P25，P75）表示，采用非參數檢驗進行比較。計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 VAS 評分 3 組治療前肩關節疼痛VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。3 組治療后1 周、2 周及3 個月后VAS 評分均較本組治療前明顯降低（P＜0.05）。治療1 周后3 組VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療2 周及3 個月后，C 組VAS 評分明顯低于A、B 組（P＜0.05）。在治療2 周后，A 組VAS 評分明顯低于B 組（P＜0.05），3 個月后2 組VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同治療方案治療前后VAS 評分及Constant-Murley肩關節評分比較 分

3.2 Constant-Murley 肩關節評分 3 組患者治療前Constant-Murley 肩關節評分差異無統計學意義（P＞0.05）。3 組 治 療1 周、2 周 及3 個 月 后Constant-Murley 肩關節評分較本組治療前均明顯升高（P＜0.05）。

治療1 周后3 組Constant-Murley 肩關節評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療2 周及3 個月后，C組Constant-Murley 肩關節評分明顯高于A、B 組（P＜0.05）。A、B 組 間 治 療1 周、2 周 及3 個 月 后 的Constant-Murley 肩關節評分差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3.3 肩關節活動范圍 3 組患者治療前肩關節活動范圍差異無統計學意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，3 組治療1 周、2 周、3 個月后的肩關節活動范圍均明顯改善（P＜0.05）。治療1 周后3 組肩關節活動范圍差異無統計學意義（P＞0.05）。治療2 周及3 個月后，C 組肩關節活動范圍明顯高于A 組、B 組（P＜0.05）。A 組、B 組間治療1 周、2 周及3 個月后的肩關節活動范圍差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同治療方案治療前后肩關節活動范圍比較 度

3.4 ESR 3 組患者治療前ESR 差異無統計學意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，3 組治療后的ESR均明顯降低（P＜0.05）。3 組治療后的ESR 差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 不同治療方案治療前后紅細胞沉降率比較 （mm/h）

3.5 安全性評價 3 組患者治療中均未發生嚴重不良事件。其中A 組2 例出現暈針，拔針后經休息癥狀消失；B 組3 例、C 組2 例出現貼敷藥物周圍皮膚瘙癢癥狀，停止貼敷后癥狀消失，3 組患者治療前肝、腎功能差異無統計學意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，3 組治療后的谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、尿素氮、肌酐水平略有增加上升，B 組和C 組的上升幅度略高于A 組，但差異無統計學意義（P＞0.05），3組組間比較差異也無統計學意義（P＞0.05），見表5、表6。

表5 不同治療方案治療前后谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶水平

表6 不同治療方案治療前后尿素氮、肌酐水平比較（mm/h）

4 討論

當前，功能鍛煉結合針灸、推拿及中藥治療是中醫治療肩關節周圍炎的主要手段。有研究發現針刺及推拿可通過增加血流速度、改善毛細血管微循環而影響血瘀狀態[15-18]。上述治療方法均顯示可有效改善肩關節周圍炎患者的臨床癥狀，但哪種方案更具優勢，尚缺乏定論。據此，本研究擬基于隨機對照研究策略，開展中醫臨床治療優化方案的篩選研究，旨在明確中醫治療瘀滯型肩關節周圍炎的最佳臨床方案。

身痛逐瘀湯用秦艽、羌活以祛風除濕，桃仁、紅花、當歸、川芎以活血祛瘀，沒藥、靈脂、香附以行氣活血止痛，牛膝、地龍疏通經絡利關節，甘草調和諸藥，共奏活血化瘀，祛風除濕，通絡止痛之功[19-20]。

六味祛風活絡膏以姜黃為君，破血行氣，通絡止痛；見血飛祛風除濕，活血化瘀，威靈仙祛風除濕，通絡止痛，共為臣藥。乳香、沒藥共奏活血止痛，消腫生肌之功而為佐；冰片開竅消腫止痛，同時可制方中他藥之溫，為佐使藥。多項臨床研究證實對肩關節周圍炎引起的肩關節疼痛、屈伸不利等療效顯著[6，21]。

VAS 評分是臨床疼痛評估的公認方法，其分值越低，表明疼痛越輕[22]。研究結果顯示，3 種治療方法均可有效改善肩周圍關節炎患者疼痛癥狀。治療治療2 周及3 個月后，C 組VAS 評分明顯低于A、B 組，提示手法配合功能療法聯合藥物療法及針灸療法對肩周圍關節炎患者疼痛緩解的遠期療效明顯優于A、B方案。

Constant-Murley 肩關節評分是評估肩關節患者病情的常用方法[14]。研究發現，3 組治療1 周、2 周及3月后Constant-Murley肩關節評分均較治療前明顯升高，且治療2 周及3 個月后，C 組評分明顯高于A、B 2 組，提示手法配合功能療法聯合藥物療法及針灸療法對肩周圍關節炎患者Constant-Murley 肩關節評分改善的遠期療效明顯優于A、B 方案。

肩關節活動范圍包括屈曲、外展、內旋、外旋等指標，是評價肩關節病變的重要指標[13]。研究結果顯示，3 組治療1 周、2 周、3 個月后的肩關節活動范圍均較治療前明顯改善，且治療2 周及3 個月后，C 組關節活動范圍較A、B 組改善更為顯著，提示手法配合功能療法聯合藥物療法及針灸療法對肩周圍關節炎患者Constant-Murley 肩關節評分改善的遠期療效更優。

ESR 是臨床常用炎癥反應的非特異性測量指標。結果表明，3 組患者治療后ESR 含量均較治療前，明顯降低，但組間無顯著差異。提示A、B、C 3 種治療方案均可抑制肩關節周圍炎患者的炎癥癥狀。

3 組患者治療中均未發生嚴重不良事件。各組治療方案均不會造成實質性的肝腎損害，但治療后患者的谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、尿素氮及肌酐水平有不同程度的上升，采用藥物的B、C組上升幅度高于A組，表示服用中藥可能會加大患者肝臟及腎臟的代謝壓力，在日常臨床實踐中，采用中藥治療前應綜合評估患者的肝腎水平，制定合理的中醫治療方案。

綜上，手法配合功能療法聯合藥物療法及針灸療法的中遠期療效明顯優于單一手段。囿于本研究的樣本量較小，結果仍需要進行大樣本的隨機、多中心、對照臨床試驗進一步確證。同時，對于中藥所產生的不良反應應予以高度重視。