非ST 段抬高型急性冠脈綜合征魚鉤樣心電圖表現(xiàn)1 例

孟曉雪 張麗霞 藥素毓 韓冰 張璐

患者男,56 歲,主因“突發(fā)胸痛10 h”以“非ST 段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)”收住入院。 既往無高血壓、糖尿病及其他疾病史。 吸煙史10 年,10 支/d。入院查體：血壓110/67 mmHg,脈搏63 次/min,雙肺呼吸音清,且未聞及干濕性啰音,心率63 次/min,律齊,未聞及病理性雜音,腹軟,肝脾未觸及,雙下肢無水腫。 入院心電圖示：Ⅱ、aVF、V2—V6導(dǎo)聯(lián)呈魚鉤樣心電圖表現(xiàn)。 PR 間期正常,QRS 波時(shí)限＜0.12 s,QT 間期正常。 ST 段下移0.1 ～0.2 mV,ST 段下垂與負(fù)正雙向的T 波融合,呈傾斜型下移,形成倒置而不對(duì)稱的波形(呈水槽狀或魚鉤狀,見圖1)。

圖1 術(shù)前心電圖

心肌酶譜：肌鈣蛋白14.87 ng/mL,肌紅蛋白162.21 ng/mL,肌酸激酶同工酶6.37 ng/mL。 急診行冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)造影檢查提示：左優(yōu)勢(shì)型,旋支11 段99%狹窄,TIMI 3 級(jí)(圖2),其他冠脈血管未見狹窄。 行血運(yùn)重建,旋支11 段植入支架1 枚(圖3)。 術(shù)后心電圖提示：ST 段與T 波融合的類似魚鉤狀改變變淺,ST 段回到等電位線(圖4)。 術(shù)后常規(guī)給予雙抗、調(diào)脂等對(duì)癥治療。 隨訪1 年,無心血管不良事件發(fā)生。

圖2 旋支11 段99%狹窄

圖3 旋支植入1 枚支架

圖4 術(shù)后心電圖

討論NSTE-ACS 的心電圖表現(xiàn)多不典型,容易誤診或漏診,尤其是當(dāng)梗死病變發(fā)生在旋支時(shí),心電圖可能正常,也可能表現(xiàn)為病理性Q 波或輕度ST-T 改變,給判斷梗死相關(guān)血管定位帶來了難度,診斷耗時(shí)較長(zhǎng),血運(yùn)重建常被延誤,最終造成心血管不良事件發(fā)生率升高[1]。 KRISHNASWAMY 等[2]提出,旋支供血面積雖然小于前降支及右冠脈,但其發(fā)生心血管不良事件的概率與其他兩支血管無明顯差異。 旋支解剖變異較大,其主要分支有鈍緣支及左房支,在左優(yōu)勢(shì)型的冠脈中還可進(jìn)入后室間溝而形成后降支。 左房支為左心房和竇房結(jié)供血,鈍緣支向左心室側(cè)壁走行,給左心室后側(cè)壁及高側(cè)壁供血,而鈍緣支及左房支支配的區(qū)域正是體表心電圖檢查的盲區(qū)。 旋支在急性心肌梗死中較少被累及,心電圖表現(xiàn)不典型[3],心電圖僅能診斷出約10%的旋支病變[4],所以,由于旋支病變的特殊性,通過心電圖診斷有難度。 此外,冠脈供血是左優(yōu)勢(shì)型還是右優(yōu)勢(shì)型,對(duì)于旋支病變治療的整體預(yù)后也有很大影響。

魚鉤樣心電圖表現(xiàn)主要見于洋地黃效應(yīng),但本病例中則出現(xiàn)在NSTE-ACS 中,且發(fā)現(xiàn)旋支為犯罪靶血管,并未累及其他冠脈血管。 這種特殊類型的NSTE-ACS 心電圖表現(xiàn),國(guó)內(nèi)外尚未見文獻(xiàn)報(bào)道,加之其發(fā)生率低,所以臨床上容易漏診而延誤寶貴的救治時(shí)間。 當(dāng)發(fā)生心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí),心內(nèi)膜復(fù)極延遲,導(dǎo)致心內(nèi)膜跨膜動(dòng)作電位(transmembrane action potential,TAP)延長(zhǎng),心電圖呈現(xiàn)T 波高尖;心外膜下心肌缺血時(shí),心外膜復(fù)極延遲,導(dǎo)致心外膜TAP 延長(zhǎng),心電圖表現(xiàn)為T 波低平或倒置。 根據(jù)缺血向量理論,心內(nèi)膜下缺血區(qū)由于TAP 延遲而不能完全復(fù)極,將產(chǎn)生負(fù)向電荷。 當(dāng)缺血發(fā)生在心外膜時(shí),缺血向量指向心內(nèi)膜,ST 段綜合向量由正常區(qū)域指向損傷區(qū),鄰近心肌損傷區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST 段抬高,背離損傷區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為ST-T 魚鉤樣改變,反映出心肌缺血發(fā)生在心內(nèi)膜下,尚未進(jìn)展至心外膜[5]。 發(fā)病時(shí)心電圖多數(shù)表現(xiàn)為Ⅱ、aVF、V2—V6導(dǎo)聯(lián)ST-T 呈類似魚鉤樣改變。 經(jīng)血運(yùn)重建后,ST 段與T 波融合的類似魚鉤樣改變變淺,Ⅱ、aVF、V2—V6導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST-T 特異性改變。 早期識(shí)別典型的類似魚鉤樣心電圖改變,有助于盡早診斷、定位及治療旋支病變,盡早完成心肌再灌注治療,從而有效降低患者的病死率,并改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。